3_2020 Rapport granskning av omställning för en hållbar ekonomi

Omställning för en hållbar ekonomi

Beredning, genomförande och uppföljning

Fördjupad granskning nr 3/2020

November 2020

Peter Bäckström

Revisionskontoret

Diarienummer: REV 11-2020

Sammanfattande analys

Bakgrund

Region Västerbotten, och tidigare Västerbottens läns landsting, har under flera år

haft stora budgetunderskott i verksamheterna. Tidigare granskningar har riktat kri-

tik mot att åtgärdspaket och krav på besparingar i hög grad har liknat generella be-

sparingskrav. Trots åtgärder har verksamheterna fortsatt att redovisa underskott.

Revisorerna har påtalat att det krävs genomgripande förändringar och andra for-

mer av styrning för att verksamheterna ska klara sina budgetar.
År 2018 gav fullmäktige i uppdrag till regionstyrelsen att under år 2019 utreda och

förbereda åtgärder för en hållbar ekonomi. Efter förslag från regionstyrelsen god-

kände fullmäktige i juni 2019 en omställningsplan med förslag på åtgärder som

skulle leda till besparingar under perioden 2020 - 2022 på 565 miljoner kronor.

Den största delen av besparingarna, 528 miljoner kronor, återfanns inom hälso-

och sjukvårdsnämndens ansvarsområde. Fullmäktige gav i uppdrag till regionstyrel-

sen och hälso- och sjukvårdsnämnden att inarbeta åtgärdsförslagen i deras verk-

samhetsplaner för år 2020.
Revisionskontoret har granskat regionstyrelsens och hälso- och sjukvårdsnämndens

beredning av åtgärderna i omställningsplanen. Revisionskontoret har också grans-

kat hälso- och sjukvårdsnämndens styrning och kontroll av att verksamheterna ge-

nomfört åtgärderna och att omställningsplanen hittills resulterat i planerade be-

sparingar.

Slutsatser

Granskningen visar på brister i regionstyrelsens och hälso- och sjukvårdsnämndens

beredning av åtgärderna. Granskningens slutsats är att regionstyrelsen och hälso-

och sjukvårdsnämnden i beredningen inte undersökte förutsättningarna för hälso-

och sjukvårdsnämnden att inom tre år spara 528 miljoner kronor.
Granskningen visar också på stora brister i hälso- och sjukvårdsnämndens styrning,

uppföljning och kontroll av verksamheternas arbete med att genomföra åtgärdsför-

slagen i omställningsplanen. Hälso- och sjukvårdsnämndens styrning bestod i hu-

vudsak av besparingskrav på verksamheterna.
Vi bygger slutsatserna på följande iakttagelser:

•

Åtgärdsförslagen i omställningsplanen var på en övergripande nivå. Det

saknades dokumenterade underlag som visade vilka antaganden som låg

till grund för åtgärdsförslagens bedömda besparingar. Det fanns heller

ingen dokumentation som visade vilka konkreta förändringar som verk-

samheterna behövde genomföra för att åtgärdsförslagen skulle leda till

planerade besparingar eller vilka osäkerheter som var förknippade med ge-

nomförandet.

•

Nämnden beslutade inte om direktiv till verksamheterna om hur åtgär-

derna i omställningsplanen skulle omsättas i verksamheternas planerings-

arbete. Inte heller hälso- och sjukvårdsdirektören lämnade tillräckliga an-

visningar till verksamheterna om hur åtgärderna i omställningsplanen

skulle inarbetas i planeringsarbetet. Direktiv och anvisningar handlade

främst om budgetramar. I praktiken fick cheferna inom verksamheterna

själva bestämma vilka åtgärder de skulle genomföra för att hålla sina bud-

getar. Av granskningen framgår att verksamheternas arbete med att hålla

sina budgetar har låg koppling till åtgärderna i omställningsplanen.

•

Nämndens uppföljning är summarisk. Nämnden har inte följt upp i vilken

grad verksamheterna har genomfört åtgärderna i omställningsplanen.

Nämnden har heller inte brutit ner eller konkretiserat åtgärdsförslagens

övergripande målsättningar till uppföljningsbara mål. Det gör det svårt för

nämnden att veta om omställningsplanen haft effekt eller om eventuella

besparingar beror på andra orsaker.

Utifrån beredningen av åtgärdsförslagen går det inte att veta om nämndens verk-

samheter hade förutsättningar att inom tre år genomföra omställningsplanens be-

sparingar. Flera åtgärdsförslag ställde dessutom krav på strukturella förändringar

som spände över flera verksamhetsområden. Det är svårt att se hur enskilda bas-

enheter skulle kunna genomföra omställningsplanens åtgärdsförslag utan strate-

gisk styrning och samordning från regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämn-

den.
Hälso- och sjukvårdsnämndens uppföljning av åtgärderna i omställningsplanen är

ytterst begränsad. Uppföljningen bidrar inte med information om vilka strategiska

beslut nämnden behöver ta för att omställningsplanen ska ge de planerade bespa-

ringarna. Nämnden har fram till och med oktober 2020 inte tagit några beslut om

konkreta åtgärder i syfte att åtgärderna i omställningsplanen ska ge planerade be-

sparingar.

Rekommendationer

Vi rekommenderar regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden att arbeta

med följande områden:

Säkerställ att de åtgärder som styrelsen och nämnden beslutar om är

väl underbyggda och förankrade i verksamheten. Antaganden om be-

sparingar ska vara analyserade och dokumenterade.

Säkerställ att det finns en fungerande styrning av hur de åtgärder som

nämnden beslutar om ska genomföras i verksamheterna. Det betyder

att det ska finnas planeringsanvisningar med en tydlig idé om vad som

ska förändras, på vilket sätt, med vilka resurser och inom vilka tidsra-

mar. Målsättningar för genomförandet ska vara formulerade på ett så-

dant sätt att de går att följa upp.

Säkerställ att det finns en ändamålsenlig uppföljning av hur de åtgär-

der som nämnden beslutar om genomförs i verksamheterna och hur

åtgärdernas måluppfyllelse ser ut. Det betyder att det ska finnas en be-

skrivning av vilka förändringar som genomförts för att nå målen och en

redovisning av om målen blivit uppfyllda. Först då blir det meningsfullt

att göra en ekonomisk bedömning av åtgärdernas effekter.

Nämnden bör besluta om korrigerande åtgärder när planerade bespa-

ringar uteblir.

Motiv till granskningen

Återkommande underskott i verksamheten

Region Västerbotten har under flera år haft stora budgetunderskott i verksam-

heten. Regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden redovisade tillsammans

för år 2019 ett underskott mot budget på 481 miljoner kronor. Det kan jämföras

med 2017 och 2018 års underskott som var på 498 respektive 355 miljoner kronor.

Samtidigt finns stora behov av investeringar i framtiden. Styrelsen och nämnden

står därför inför ekonomiska utmaningar.

Granskningar har visat på brister i budgetprocessen

Regionens revisorer har vid flera tillfällen granskat dåvarande landstingets budget-

och planeringsprocess. Den senaste granskningen genomfördes år 2018 (nr

8/2018). Med utgångspunkt i granskningen bedömde revisorerna att landstingets

budget inte i tillräcklig grad fungerade som ett styrinstrument.
Granskningen visade bland annat att landstingets verksamheter haft hög kostnads-

utveckling under flera år och redovisat återkommande underskott redan i början av

året. På politisk nivå och bland verksamheterna hade det i flera år funnits god kän-

nedom om orsakerna till de ekonomiska avvikelserna. I budgetarbetet hade varken

politiken eller tjänstemannaledningen i tillräcklig grad tagit hänsyn till tidigare års

ekonomiska resultat och den faktiska kostnadsutvecklingen.

Tidigare åtgärdsplaner har inte gett önskade resultat

För att komma tillrätta med underskotten har regionstyrelsen och hälso- och sjuk-

vårdsnämnden genom åren beslutat om olika åtgärdsplaner. Tidigare granskningar

har dock visat på stora avvikelser mellan åtgärdernas tänkta effekter och de fak-

tiska utfallen. Revisorerna har påtalat att det krävs genomgripande förändringar

och andra former av styrning för att verksamheterna ska klara sina budgetar.

Fullmäktige gav uppdrag om åtgärder för hållbar ekonomi

I regionplanen för år 2019 uttryckte regionfullmäktige sin oro över det ekonomiska

läget. Fullmäktige menade att effektiviseringar inom alla verksamheter var nödvän-

diga för att uppnå en hållbar ekonomi. Fullmäktige krävde en långsiktigt stabil eko-

nomisk planering och kontroll över kostnadsutvecklingen. I november 2018 gav

fullmäktige i uppdrag till regionstyrelsen att under år 2019 utreda och förbereda

åtgärder för en hållbar ekonomi under kommande planeringsperiod.

Risk för att åtgärdsplaner inte får avsedda effekter

I sin riskanalys för år 2020 uppmärksammade revisorerna att det fanns risk för att

de åtgärder som regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade om

inte fick avsedda effekter. I revisionsplanen för år 2020 beslutade revisorerna att

genomföra en fördjupad granskning av styrning och kontroll av att ekonomiska åt-

gärdsplaner gav avsedda effekter.

Granskningens genomförande

Syfte och revisionsfrågor

Granskningens syfte är att ge revisorerna underlag för att bedöma om regionstyrel-

sen och hälso- och sjukvårdsnämnden skapat förutsättningar för att åtgärder för en

hållbar ekonomi ska ge planerade effekter. För detta har revisionskontoret besva-

rat följande revisionsfrågor:
1)

Har regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt en tillräcklig

beredning av åtgärdsförslagen?

Har hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt att åtgärderna genomförs i nämn-

dens verksamheter?

Har hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt en tillräcklig uppföljning av åtgär-

dernas genomförande och deras effekter?

Avgränsning

Granskningen av beredningen av åtgärdsförslag avser både regionstyrelsen och

hälso- och sjukvårdsnämnden. När det kommer till genomförande och uppföljning

av åtgärder är granskningen avgränsad till verksamheterna inom hälso- och sjuk-

vårdsnämndens ansvarsområde under år 2020, fram till och med granskningens av-

slutande i oktober 2020.
Granskningen är avgränsad till de åtgärdsförslag som regiondirektören tog fram

inom ramen för det uppdrag som regionfullmäktige gav till regionstyrelsen för år

2019 om ekonomisk hållbarhet. I denna rapport kallas dessa åtgärder gemensamt

för omställningsplanen. Granskningen avser endast åtgärdsförslag inom hälso- och

sjukvårdsnämndens ansvarsområde.
Granskningen syftar inte till att bedöma om antaganden kring effekter av enskilda

åtgärder var rimliga eller om åtgärderna varit tillräckliga för att nå en ekonomi i ba-

lans.

Revisionskriterier

Revisionskriterierna utgör de bedömningsgrunder som bildar underlag för gransk-

ningens analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterier för denna gransk-

ning är:

•

Regionfullmäktiges reglementen för regionstyrelsen och hälso- och

sjukvårdsnämnden.

•

Regionplanerna för åren 2019 och 2020 med regionfullmäktiges mål,

uppdrag och riktlinjer om ekonomisk hållbarhet.

•

Kommunallagen 6 kap 6 § om styrelsens och nämndernas ansvar att se

till att verksamheten bedrivs i överensstämmelse med de mål och rikt-

linjer som fullmäktige har ställt upp och att styrningen och kontrollen

är tillräcklig.

•

Kommunallagen 11 kap 1 § om krav på god ekonomisk hushållning och

12 § om reglering av balanskravsresultat.

Metod

Dokumentstudier

Vi har granskat och analyserat de underlag som ingick i beredningen av omställ-

ningsplanen.
Vi har också granskat protokoll, mötesanteckningar, verksamhetsplaner, plane-

ringsanvisningar och andra dokument för att följa hur regionstyrelsen och hälso-

och sjukvårdsnämnden styrde arbetet med fullmäktiges uppdrag om en hållbar

ekonomi. Dokumentstudier har även använts när vi analyserat hur nämnden styrde

genomförandet av omställningsplanen i sina verksamheter och hur nämnden följde

upp åtgärdernas effekter.
Syftet med dokumentanalyserna har varit att identifiera och samla in revisionsbe-

vis, det vill säga sådan information som ger stöd för slutsatserna i denna gransk-

ningsrapport.

Intervjuer

Vi har intervjuat regiondirektör, hälso- och sjukvårdsdirektör, ekonomidirektör,

budgetchef, controllerstrateg och andra nyckelpersoner. Ett syfte med intervjuerna

har varit att samla information som kan bidra till en förståelse för hur arbetet med

att ta fram, genomföra och följa upp omställningsplanen har gått till. Ett annat

syfte har varit att bekräfta sådant som framkommit i dokumentanalyserna.
För att få en djupare förståelse för verksamheternas roll i beredningsarbetet, och

hur de arbetar med att genomföra och följa upp åtgärderna, har vi intervjuat ett

urval av områdeschefer och chefer för basenheter inom hälso- och sjukvårdsnämn-

dens ansvarsområde. Sammanlagt har vi intervjuat två verksamhetsområdeschefer

och tre verksamhetschefer.
Vid har också intervjuat regionstyrelsens respektive hälso- och sjukvårdsnämndens

presidium.
Totalt har 16 intervjuer genomförts under perioden augusti till oktober 2020.

Rapporten är kvalitetssäkrad

Rapporten har kvalitetssäkrats internt genom att den granskats av annan sakkunnig

inom revisionskontoret. Dessutom har den kvalitetssäkrats externt genom att inter-

vjuade fått möjlighet att lämna synpunkter på rapportens innehåll.

Rapportens upplägg

Rapporten inleds med en kort beskrivning av budget- och planeringsprocessen i

Region Västerbotten. Därefter redovisas granskningens resultat. Resultatavsnittet

är uppdelat i tre delar. Den första delen beskriver vad som framkommit i gransk-

ningen av beredningen av åtgärdsplanen. Den andra och tredje delen redovisar

granskningsresultatet för genomförande respektive uppföljning av omställningspla-

nen. Rapporten avslutas med en sammanfattande analys av vad som framkommit i

granskningen och svaren på revisionsfrågorna. I det sista avsnittet finns också re-

kommendationer till styrelsen och nämnden.

Budget- och planeringsprocessen

Regionfullmäktige beslutar om regionplan och budget

Enligt kommunallagen ska alla kommuner och regioner varje år ta fram en budget

för verksamheten. I budgeten ska kommunen eller regionen redovisa en plan för

hur mycket pengar som kommer in och vad pengarna ska användas till. Den ska

dels innehålla ekonomiska ramar för det kommande kalenderåret, dels innehålla

en treårig plan för ekonomin.
Inför varje år beslutar regionfullmäktige om en regionplan och budget. Regionpla-

nen är Region Västerbottens strategiska plan och viktigaste politiska styrdokument.

Där anger fullmäktige den övergripande inriktningen och målen för regionens sty-

relser och nämnder. Styrelserna och nämnderna ansvarar för att verksamheten

håller sig inom de ekonomiska ramarna och bedrivs efter de mål som fullmäktige

beslutat om.

Styrelsen tar fram förslag på regionplan

Regionstyrelsen leder och samordnar budgetarbetet. Det är styrelsens ansvar att

varje år ta fram förslag till den regionplan och budget som fullmäktige sedan beslu-

tar om.
Budgetprocessen i Region Västerbotten inleds med att styrelsen i början av året ge-

nomför ett uppstartsmöte. På mötet deltar politiker från de olika nämnderna och

chefer och nyckelpersoner från förvaltningarna. Deltagarna får ta del av analyser av

resultatet från föregående år och hur de ekonomiska förutsättningarna för de kom-

mande åren ser ut.
Under våren arbetar styrelsen med att ta fram ett förslag på regionplan och bud-

get. Styrelsen hämtar in budgetunderlag från de olika nämnderna. Därefter genom-

för styrelsens arbetsutskott en beredning av underlagen. Vanligtvis beslutar full-

mäktige om regionplanen och budgeten i juni. Vid valår beslutar fullmäktige om

regionplanen och budgeten i november.

Nämnderna planerar och följer upp utifrån regionplanen

Regionfullmäktiges styrning utgår från regionplanen. Utifrån fullmäktiges mål och

uppdrag ska varje styrelse och nämnd besluta om en verksamhetsplan och detalj-

budget för sitt ansvarsområde. Med utgångspunkt i verksamhetsplanen ska förvalt-

ningscheferna i sin tur ta fram planeringsanvisningar till verksamhetscheferna, som

utifrån dessa ska arbeta fram mål och aktiviteter för sin verksamhet. På så vis ska

den övergripande inriktningen i regionplanen steg för steg omsättas och brytas ner

till konkret verksamhet.
Som en del i uppföljningen av regionplanen ska regionstyrelsen lämna en årsredo-

visning och två delårsrapporter till fullmäktige. Delårsrapporterna ska visa om sty-

relser och nämnder håller sig till den inriktning som fullmäktige har beslutat. De-

lårsrapporterna ska bland annat innehålla prognoser om hur måluppfyllelsen och

ekonomin kommer att se ut vid årets slut. Årsredovisningen är en samlad redovis-

ning för hur verksamheten i regionen har bedrivits under året och om fullmäktiges

mål har blivit uppfyllda. Tillsammans med delårsrapporterna ska årsredovisningen

också utgöra ett underlag för fullmäktige att vidta eventuella åtgärder.

Vid sidan av uppföljningen i årsredovisning och delårsrapporter får styrelser och

nämnder månadsrapporter med mera om läget i verksamheterna.

Ekonomiska underskott ska återställas

Enligt kommunallagen ska ekonomin i kommuner och regioner vara balanserad.

Det betyder att kommunen eller regionen måste ha en budget där intäkterna över-

stiger kostnaderna.
Överstiger kostnaderna intäkterna uppstår ett underskott. Underskottet ska kom-

munen eller regionen återställa inom de närmast följande tre åren. Om ett under-

skott uppstår ska regionfullmäktige anta en åtgärdsplan för hur underskottet ska

återställas.

Ny planerings- och budgetprocess inför regionplan 2022-2024

I februari 2020 gav regiondirektören i uppdrag till ekonomidirektören att ta fram

ett förslag på ny planerings- och budgetprocess (RS 191-2020). Den nya processen

skulle användas inför arbetet med att ta fram regionplan för åren 2022 till 2024. Av

regiondirektörens uppdrag framgick att insynen i den nuvarande budgetprocessen

var låg och att det inte fanns tillräckligt med tid för styrelser och nämnder att ar-

beta med prioriteringar för sina förvaltningar.

Granskningens resultat

Styrelsens och nämndens beredning av omställningsplanen

Fullmäktige gav uppdrag om hållbar ekonomi

I november 2018 gav fullmäktige i uppdrag till regionstyrelsen att under år 2019 ar-

beta fram åtgärder för en hållbar ekonomi för den kommande planeringsperioden.

Uppdraget ingick i regionplanen för år 2019.
Uppdraget från fullmäktige fanns med som en aktivitet i styrelsens verksamhets-

plan för 2019 (RS 11-2019). Arbetet med fullmäktiges uppdrag skulle följas upp av

styrelsen i delårsrapporten per april 2019.
I verksamhetsplanen riktade styrelsen i sin tur ett uppdrag till regiondirektören om

att ta fram en strategi och en handlingsplan för att inom en treårsperiod minska

verksamhetens underskott. Regiondirektören skulle redovisa uppdraget för styrel-

sen senast i juni 2019.

Regiondirektörens ledningsgrupp organiserade arbetet

Arbetet med regionstyrelsens uppdrag organiserades av regiondirektörens led-

ningsgrupp. I ledningsgruppen ingår bland annat hälso- och sjukvårdsdirektören,

regionala utvecklingsdirektören och ekonomidirektören samt andra företrädare för

regionens olika förvaltningar. Arbetet går översiktligt att följa genom minnesan-

teckningar från ledningsgruppen.
Mötesanteckningar visar att ledningsgruppen i december 2018 diskuterade hur ar-

betet med att ta fram omställningsplanen skulle läggas upp. Under januari 2019

skulle respektive förvaltningschef ta fram ett underlag på hur de ekonomiska un-

derskotten skulle kunna hanteras under kommande planeringsperiod. Underlagen

skulle lämnas till regiondirektören till mitten av mars 2019. Därefter skulle underla-

gen beredas vidare och stämmas av med politiska företrädare. Den färdiga omställ-

ningsplanen skulle fastställas av regiondirektören i början av april 2019.
Hälso- och sjukvårdsdirektören tog med sig uppdraget från regiondirektören till sin

egen ledningsgrupp för beredning. I början av 2019 var nämndens nya förvaltnings-

struktur ännu inte på plats. Det innebar att verksamhetsområdescheferna för

hälso- och sjukvården ännu inte ingick i ledningsgruppen. Istället bestod gruppen,

utöver hälso- och sjukvårdsdirektören som var ordförande, av den biträdande

hälso- och sjukvårdsdirektören; direktörerna för primärvård, tandvård och forsk-

ning- och utveckling; samt funktioner inom ekonomi, personal och kommunikation.
Mötesanteckningar från hälso- och sjukvårdsdirektörens ledningsgrupp visar att

gruppen under januari och februari 2019 behandlade omställningsplanen vid flera

tillfällen. Den 8 januari 2019 gav hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag till con-

trollrarna för verksamhetsområdena sjukhusvård, primärvård och tandvård att ta

fram åtgärdsförslag inom respektive område. Två veckor senare fanns ett första ut-

kast på åtgärdslista som sedan diskuterades i ledningsgruppen vid flera tillfällen un-

der februari 2019. I början av mars 2019 sammanställde hälso- och sjukvårdsdirek-

tören den slutgiltiga åtgärdslistan och överlämnade den till regiondirektören.
Under mars 2019 sammanställde budgetchefen underlagen från förvaltningarna.

Av mötesanteckningar från regiondirektörens ledningsgrupp framgår att

budgetchefen i början av april 2019 presenterade sammanställningen för lednings-

gruppen. Senare samma månad rapporterade regiondirektören, enligt mötesan-

teckningar från ledningsgruppen, att ”presentation av omställning av hållbar eko-

nomi med politiker föll väl ut”. Vilka dessa politiker var framgår inte av mötesan-

teckningarna. Av våra intervjuer framgår att regiondirektören genomförde avstäm-

ningen med politiker från den politiska majoriteten i regionen.
I granskningen har vi eftersökt det underlag som hälso- och sjukvårdsdirektören

skickade till regiondirektörens ledningsgrupp. Underlaget finns inte diariefört i

ärendet. Genom en tjänsteman vid ekonomifunktionen har vi kunnat ta del av un-

derlaget. Underlaget består av tre Excel-filer, en för varje verksamhetsområde, det

vill säga sjukhusvård, primärvård samt tandvård. För varje område finns ett antal

åtgärder namngivna på rubriknivå samt en mycket kortfattad beskrivning av vad åt-

gärden innebär. Till varje rubrik finns en ekonomisk effekt angiven för respektive år

under perioden 2020 till 2022.

Omställningsplanen är en lista med åtgärdsförslag

Den färdiga omställningsplanen är ett dokument med titeln Regiondirektörens för-

slag till plan för: Omställning för en hållbar ekonomi. Dokumentet innehåller en

lista med förslag på åtgärder. Enligt dokumentet ska förslagen ge kostnadsminsk-

ningar på 565 miljoner kronor under åren 2020 till 2022. Den största delen av kost-

nadsminskningarna, 528 miljoner kronor, återfinns inom hälso- och sjukvårds-

nämndens ansvarsområde. Kostnadsminskningarna är i sin tur uppdelade i budget-

reducering och underskottshantering. För nämndens område uppgår budgetredu-

ceringen till 93 miljoner kronor för år 2020.
Tabell 1 sammanfattar åtgärdsförslagen inom nämndens ansvarsområde. En mer

detaljerad beskrivning av planens innehåll finns i Bilaga 1.

Tabell 1. Sammanfattning av åtgärder inom hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsområde.

Miljoner kronor.

Rubrik

Exempel på innehåll

2020 2021 2022

Ett sjukhus på tre
orter

Akutsjukvården ska bedrivas på tre orter och
samordnas så att de samlade produktionsre-
surserna kan nyttjas effektivare.

Omstrukturering
av vården

Konsumtionen av resurskrävande slutenvård

ska minska genom att vården ska bedrivas så
nära patientens hem som möjligt.

Produktions- och
kapacitetsstyr-
ning i slutenvår-

den

Förbättrad förmåga att planera och följa upp
ger mer exakt planering av bemanning uti-
från behov.

Utveckla och an-

passa beman-
ningen

De största besparingarna uppnås genom att
ifrågasätta dagens arbetssätt och hitta nya
arbetsformer (digitalisering, stärkt uppfölj-

ning och stöd) samt minskat beroende av
hyrläkare genom att utbilda ST-läkare.

Effektiviseringar

Fler inköp ska göras inom upphandlade avtal.
Minska antalet provtagningar genom bättre

samordning. Identifiera hälsocentraler som
har höga kostnader per patient.

Samordna lokaler
och medarbetare

på hälsocentraler
och tandkliniker

Se över struktur- och samordningsmöjlig-
heter för enheter som ligger nära varandra.

Utveckling av tandvårdsbuss och mönsterkli-
nik.

Totalt

213

163

152

Källa: Regiondirektörens förslag till plan för: Omställning för en hållbar ekonomi. Egna bearbetningar.

Omställningsplanen redovisar i löpande text en kortfattad beskrivning av åtgärder-

nas innehåll. Exempelvis innehåller omställningsplanen följande beskrivning av en

av de två åtgärderna under rubriken Omstrukturering av vården (se Bilaga 1), som

enligt planen skulle leda till kostnadsreduceringar på 86 miljoner kronor under år

2020; 40 miljoner kronor under år 2021; och 39 miljoner kronor under år 2022:

[…]
Att flytta vården så nära patientens hem som möjligt innebär en förflyttning
från sjukhus till öppenvård och primärvård men också att patienten får mer
stöd för att klara sin egenvård. För att klara denna förflyttning bör resurserna

omfördelas så att de följer patienten. Men det krävs också ett nära samar-
bete mellan primärvård, sjukhusvård och den kommunala vården och omsor-
gen för att omhändertagandet ska bli så effektivt som möjligt för både pati-
enter och vårdgivare.
Genom att optimera vårdnivåerna kommer konsumtionen av resurskrävande
slutenvård att minska och verksamheten kan anpassas till den nivå som mots-
varar det faktiska behovet. Omställningen kräver ytterligare analyser där

även samverkan med kommunerna kring hur vi tar hand om patienter som är
utskrivningsklara undersöks.
Strukturförändringen är nödvändig men innebär samtidigt en stor utmaning.

Personalresurserna måste anpassas till uppdraget. Det innebär även att vår-
davdelningarnas bemanning anpassas till patienternas vårdtyngd vilket kan
medföra omfördelning och varierad bemanning. Vårdtunga avdelningar

kräver förhållandevis tät bemanning medan mindre vårdtunga avdelningar
behöver färre medarbetare.

Region Västerbotten. Regiondirektörens förslag till plan för: Omställning för en hållbar ekonomi, s. 2.

Utöver denna beskrivning innehåller omställningsplanen ingen ytterligare informat-

ion om åtgärden. Vår granskning av planen visar att även övriga åtgärder inom

nämndens ansvarsområde är beskrivna på liknande sätt.

Antaganden och beräkningar är inte dokumenterade

Omställningsplanen redovisar inte vilka antaganden som ligger bakom de ekono-

miska bedömningarna av åtgärderna inom hälso- och sjukvårdsnämndens ansvars-

område. I granskningen har vi därför eftersökt dokumentation som visar vilka anta-

ganden som beräkningarna grundar sig på. Vi har dock inte kunnat hitta någon så-

dan dokumentation. Vid tiden för granskningen fanns inga dokumenterade anta-

ganden och beräkningar i diariet. Att sådana underlag saknas bekräftas av de inter-

vjuer vi gjort med tjänstemän vid hälso- och sjukvårdsförvaltningens stab.

Nämndens åtgärdsförslag togs fram av hälso- och sjukvårdsdirektören med stöd av

tjänstemän vid förvaltningens stab. Hälso- och sjukvårdsdirektören och de tjänste-

män från hälso- och sjukvårdsförvaltningens stab vi talat med beskriver att det var

kort om tid för arbetet med åtgärdsförslagen. Arbetet utgick enligt hälso- och sjuk-

vårdsdirektören till viss del från tidigare åtgärdsplaner som nämnden hade beslutat

om. Tjänstemännen uppger att det i vissa fall fanns beräkningsmässiga grunder för

de ekonomiska effekterna utifrån erfarenheter. Enligt tjänstemännen var de upp-

givna ekonomiska effekterna i omställningsplanen i andra fall rimlighetsbedöm-

ningar. Någon samlad dokumentation som redovisar grunden för de ekonomiska

bedömningarna för omställningsplanen finns inte enligt tjänstemännen.
Omställningsplanen innehåller heller ingen redovisning av vilka konkreta aktiviteter

eller förändringar verksamheterna måste genomföra för att nå de besparingar som

anges i planen. I granskningen har vi eftersökt dokumentation som visar hur ge-

nomförandet av åtgärdsförslagen var tänkt att gå till. Vi har inte funnit någon sådan

dokumentation.
Flera intervjupersoner förklarar att omställningsplanen som sådan ska ses som ett

inriktande dokument, snarare än en konkret plan för genomförandet av åtgärdsför-

slagen. Omställningsplanen anger inom vilka områden som verksamheterna skulle

genomföra besparingar, men pekar inte ut vilka konkreta aktiviteter som behöver

genomföras. En person i tjänstemannaledningen påtalar att det är nämnden och

dess förvaltning som har ansvaret för att omsätta omställningsplanen i konkret

verksamhet.
I granskningen har vi också eftersökt dokumenterade riskanalyser eller känslighets-

beräkningar som beskriver vilka osäkerheter som finns kring åtgärdernas genomfö-

rande och bedömda effekter. Vi har inte kunnat ta del av några sådana underlag,

varken från diariet eller på annat sätt. Intervjupersoner vid hälso- och sjukvårdsför-

valtningens stab beskriver att förslagen och dess konsekvenser diskuterades i

hälso- och sjukvårdsdirektörens ledningsgrupp, men att innehållet i diskussionerna

inte dokumenterades. Den då tjänstgörande budgetchefen bekräftar att det inte

togs fram skriftliga underlag som djupare analyserade de ekonomiska osäkerhet-

erna.

Verksamheterna var inte delaktiga i beredningsarbetet

I granskningen har vi eftersökt dokumentation som visar hur åtgärdsförslagen inom

hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsområde kvalitetssäkrades med de verksam-

heter som berördes av förslagen. Vi har inte kunnat ta del av några sådana un-

derlag, varken från diariet eller på annat sätt.
I våra intervjuer har vi frågat verksamhetsområdeschefer och chefer för några av

de större basenheterna inom nämndens ansvarsområde på vilket sätt de bidrog till

åtgärdsförslagen. Cheferna ger en samstämmig bild över att de inte lämnade un-

derlag till förslagen. De uppger att de heller inte lämnade några synpunkter på den

färdiga omställningsplanen eller om verksamheternas förutsättningar för att ge-

nomföra åtgärdsförslagen.
Intervjuade personer i tjänstemannaledningen och hälso- och sjukvårdsförvaltning-

ens stab bekräftar att chefer i hälso- och sjukvårdsförvaltningen inte systematiskt

deltog i arbetet med att ta fram och kvalitetssäkra åtgärdsförslagen. En orsak, en-

ligt de intervjuade, var att verksamhetsområdeschefer nyligen hade rekryterats och

ännu inte tillträtt sina tjänster. En annan orsak som nämns i intervjuerna är att ar-

betet med omställningsplanen gick snabbt och att det inte fanns tillräckligt med tid

för att förankra åtgärdsförslagen med chefer i hälso- och sjukvårdsförvaltningen.

Styrelse och nämnd ställde sig bakom omställningsplanen

I februari 2019 fick regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden information

om arbetet med att ta fram en omställningsplan.
Regionstyrelsen återrapporterade i sin delårsrapport per april 2019 uppdraget om

åtgärder för en hållbar ekonomi. Styrelsen redogjorde översiktligt för innehållet i

omställningsplanen och att den skulle vara en av utgångspunkterna för den region-

plan och budget som fullmäktige skulle besluta om i juni 2019.
Vid styrelsens sammanträde i början av juni 2019 presenterade regiondirektören

de olika förslag till åtgärder som arbetats fram. Vid sammanträdet beslutade reg-

ionstyrelsen (RS 843-209) att ställa sig bakom omställningsplanen. Planen hade in-

nan dess behandlats av styrelsens arbetsutskott.
Vid hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträde i slutet av maj 2019 informerade

hälso- och sjukvårdsdirektör nämnden om omställningsplanen. Vid sammanträdet

beslutade hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN 611-2019) om att ställa sig bakom

planen. Beslutet föregicks inte av någon politisk beredning i nämndens arbetsut-

skott.

Vår kommentar

Arbetet med att bereda omställningsplanen kan översiktligt följas med hjälp av

minnesanteckningar från regiondirektörens och hälso- och sjukvårdsdirektörens

ledningsgrupper. Styrelsen och nämnden fick information om arbetet med omställ-

ningsplanen och beslutade om att ställa sig bakom innehållet i planen. Hälso- och

sjukvårdsnämndens beslut föregicks dock inte av någon beredning i nämndens ar-

betsutskott.
Vi konstaterar att det saknades en dokumenterad beredning med underlag som vi-

sade vilka antaganden som låg bakom de bedömda besparingarna i omställnings-

planen. Det fanns heller inget dokumenterat underlag som visade hur de olika åt-

gärderna förhöll sig till varandra och vad som verksamheterna behövde göra för att

kunna genomföra besparingarna.

Åtgärdsförslagen för hälso- och sjukvårdsnämndens verksamheter var inte förank-

rade hos chefer i hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Chefer i hälso- och sjukvårds-

förvaltningen deltog inte systematiskt i arbetet med att utarbeta förslagen i om-

ställningsplanen. Det fanns heller inte någon dokumenterad riskanalys eller känslig-

hetsberäkning som beskrev vilka osäkerheter som fanns i bedömningar av åtgär-

dernas effekter.
Vår samlade bedömning är att regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden

inte säkerställde en tillräcklig beredning av fullmäktiges uppdrag om åtgärder för

en hållbar ekonomi.

Nämndens genomförande av omställningsplanen

Nämnden konkretiserade inte åtgärderna i sin verksamhetsplan

Av den regionplan som regionfullmäktige beslutade om i juni 2019 (VLL 288-2019)

framgick att de tre förvaltningarna i Region Västerbotten hade lämnat ett underlag

till åtgärder som tillsammans skulle resultera i kostnadsminskningar på 565 miljo-

ner kronor för åren 2020 till 2022. För år 2020 innebar detta att hälso- och sjuk-

vårdsnämndens budget minskade med 93 miljoner kronor.
Med utgångspunkt i regionplanen beslutade hälso- och sjukvårdsnämnden om sin

verksamhetsplan i oktober 2019 (HSN 743-2019). Av verksamhetsplanen framgick

att ”nämndens inriktning för omställningsarbetet 2020 följer handlingsplanen som

regiondirektören tagit fram”.
I verksamhetsplanen återgav nämnden förslagen i regiondirektörens omställnings-

plan. Totalt skulle nämnden spara 213 miljoner kronor. Av de 213 miljoner kro-

norna uppgick budgetreduceringen till 93 miljoner kronor och underskottshante-

ringen till 120 miljoner kronor.
I verksamhetsplanen konkretiserade nämnden inte vilka åtgärder som verksamhet-

erna behövde genomföra för att uppfylla sparkraven i omställningsplanen.
Nämnden beskrev i verksamhetsplanen exempelvis åtgärder inom området Om-

strukturering av vården, som skulle leda till besparingar på 90 miljoner kronor år

2020 på följande sätt:

Nämnden står […] inför en nödvändig förändring av vårdens struktur som innebär
att vården ska flytta från sjukhusen och närmare patienterna men även att vården
i större utsträckning ska utgå ifrån individens behov, förutsättningar och preferen-

ser och att patienternas egna förmågor och resurser ska tas tillvara. […] Omstruk-
tureringen innebär att första linjens vård, med nya kontaktvägar, rådgivning och
bedömning samt stöd för egenvård, måste utvecklas så att patienterna får tillgång
till vård på rätt vårdnivå i rätt tid […] Verksamheter kommer att påverkas av en rad

olika förändringar av olika omfattning och vid olika tidpunkter. En vård som er-
bjuds närmare patienterna kommer att medföra förändringar av hur den slutna
specialiserade vården är organiserad och på sikt kommer såväl behov av vårdplat-
ser som bemanning av vårdplatser och arbetssätt att påverkas.

Region Västerbotten. Verksamhetsplan 2020. Hälso- och sjukvårdsnämnden, s. 8-9.

Utöver denna beskrivning innehåller verksamhetsplanen ingen ytterligare informat-

ion om åtgärden. Vår granskning av planen visar att även övriga åtgärder är be-

skrivna på liknande sätt.

Planeringsanvisningar saknade tydlig koppling till åtgärdsförslagen

Under hösten 2019 beslutade hälso- och sjukvårdsdirektören om basenheternas

budgetar för år 2020. Via ett programvaruverktyg kunde verksamhetscheferna för

basenheterna hämta styrande dokument, planeringsanvisningar och metodstöd för

sin verksamhets- och budgetplanering.
Varje verksamhetschef fick genom planeringsanvisningarna information om hur

mycket deras personalbudget respektive driftbudget hade minskat, samt hur stor

indexuppräkningen av deras budget blivit. I en Excel-mall fick verksamhetscheferna

beskriva vilka aktiviteter de tänkte genomföra för att nå en budget i balans. Det

handlade dels om vilka aktiviteter som verksamhetscheferna planerade för att han-

tera budgetunderskottet från tidigare år, dels om vilka aktiviteter som de plane-

rade för att hantera en reducerad budget.
De ekonomiska planeringsanvisningar vi tagit del av innehöll ingen vägledning eller

inriktning för hur basenheten skulle uppnå en budget i balans eller vilka målsätt-

ningar som skulle vara vägledande för deras arbete med att ta fram aktiviteter för

en ekonomi i balans. Av anvisningarna som skickades ut av hälso- och sjukvårdsdi-

rektören framgick att:

Region Västerbotten ställer om för en långsiktig hållbar ekonomi. Inom varje
mål ska vi arbeta för att effektivisera och minska resursanvändning. Hur vi

lyckas med det är avgörande för att vi ska kunna leverera framtidens hälso-
och sjukvård och finansiera nödvändiga investeringar och bedriva regionalt
utvecklingsarbete. Omställningsarbetet som påbörjats under 2019 kommer
att ha en central del i kommande verksamhetsplaneringar.
[…]
Det övergripande målet är att bedriva verksamheten inom de ekonomiska ra-
mar som budgeten anger. Effekter av omställning av verksamhet för en håll-
bar ekonomi ska följas upp månadsvis vid dialog med närmaste chef.

Region Västerbotten. Planeringsanvisningar 2020, s. 1.

För sin ekonomiska planering hade verksamhetscheferna på basenheterna tillgång

till ett gemensamt metodstöd som ingick i planeringsanvisningarna. Av metodstö-

det framgick att basenheten skulle göra en egen plan för omställning för hållbar

ekonomi, utifrån prognos för innevarande år och budgetförutsättningar för det

kommande året. Samtliga åtgärder skulle enligt metodstödet anges i kronor till-

sammans med en kortfattad konsekvensbeskrivning. Metodstödet innehöll ingen

ytterligare vägledning kring hur verksamhetscheferna skulle planera sina aktiviteter

för en hållbar ekonomi.
De tjänstemän vid hälso- och sjukvårdsförvaltningens stab som vi talat med bekräf-

tar att de anvisningar som verksamhetscheferna fick för att göra sin ekonomiska

planering saknade en tydlig koppling till omställningsplanens åtgärdsförslag. Det

var framförallt de ekonomiska ramarna och budgetreduceringarna som var sty-

rande för verksamhetschefernas planering. Den huvudsakliga styrningen bestod av

att hälso- och sjukvårdsdirektören fördelade ut budgetreduceringar till basenhet-

erna utifrån inriktningen att resurser skulle flyttas från slutenvård till öppenvård

och vård i anslutning till hemmet. Det innebar att slutenvården vid hälso- och sjuk-

vårdsdirektörens fördelning fick bära den största delen av budgetreduceringarna.
Hälso- och sjukvårdsdirektören och andra intervjupersoner vid hälso- och sjuk-

vårdsförvaltningens stab menar att verksamheterna själva behövde identifiera vilka

konkreta aktiviteter som de skulle genomföra. Omställningsplanens åtgärdsförslag,

menar flera intervjupersoner, var en övergripande beskrivning av förutsättningar

för att uppnå planerade besparingar, och inte en specifik plan för att styra verk-

samheterna. Flera intervjupersoner i tjänstemannaledningen påtalar att planen

identifierade ett antal huvudområden som verksamheterna behövde bryta ner och

konkretisera.

Verksamhetschefer uppger att åtgärdsförslagen inte påverkade planeringen

Underlag som vi tagit del av visar att verksamhetscheferna under nämndens an-

svarsområde beslutade om omkring 300 aktiviteter för att uppnå en balanserad

budget för år 2020. Summan av de planerade kostnadsminskningarna från dessa

aktiviteter motsvarar omställningsplanens totalsumma för nämndens ansvarsom-

råde. Nedan följer några exempel på de aktiviteter som berörda chefer och medar-

betare arbetade fram (planerad besparing anges inom parentes):

•

Bättre styrning av jouruttag (3,4 miljoner kr)

•

Översyn av hjälpmedelsanvändning (2,5 miljoner kr)

•

Minska antalet jourtimmar för hyrläkare med 2/3 (1,4 miljoner kr)

•

Se över öppethållandet under semesterperioden (0,6 miljoner kr)

De aktiviteter som chefer och medarbetare inom verksamheterna arbetade

fram var ofta kopplade till kostnader för personal. Enligt en verksamhetschef

vi talat med är det främst inom detta område som verksamheterna kan på-

verka sina kostnader. Det kan exempelvis handla om att inte återanställa vid

pensionsavgångar eller att ändra schemaläggning så att jouruttag blir lägre.
De verksamhetschefer vi intervjuat ger en samstämmig bild över att de inte

fick några anvisningar om hur de skulle planera sina besparingsaktiviteter,

utöver de ekonomiska ramar de blev tilldelade. Verksamhetscheferna menar

att det inte var någon skillnad mellan hur de arbetade med att ta fram aktivi-

teter till omställningsplanen och hur de arbetat med att ta fram aktiviteter

till tidigare åtgärdsplaner.

Vår kommentar

Genomförandet av omställningsplanen i hälso- och sjukvårdsnämndens verksam-

heter har varit en del av nämndens planerings- och budgetprocess.
Vi bedömer att det saknades en tydlig styrning från nämnden till verksamheterna

om hur de skulle uppnå de ekonomiska besparingarna i omställningsplanen och hur

åtgärdsförslagen skulle omsättas i verksamheternas planeringsarbete. Styrningen

bestod i huvudsak av de ekonomiska ramar som hälso- och sjukvårdsdirektören för-

delade till basenheterna, och som hade minskat i en omfattning som motsvarade

den önskade besparingen i omställningsplanen.
Vi konstaterar att det först var på basenhetsnivå som omställningsplanen fylldes

med konkret innehåll. De direktiv och anvisningar som verksamhetschefer tog del

av handlade främst om budgetramar. I praktiken fick ansvariga chefer inom verk-

samheterna själva bestämma vilka åtgärder de skulle genomföra för att hålla sina

budgetar. De verksamhetschefer vi intervjuat uppger att omställningsplanens åt-

gärdsförslag inte påverkade deras planeringsarbete.

Vår samlade bedömning är att hälso- och sjukvårdsnämnden inte säkerställt att åt-

gärdsförslagen genomförts i nämndens verksamheter.

Nämndens uppföljning av omställningsplanen

Verksamhetscheferna rapporterade aktiviteternas effekter

Verksamhetsområdescheferna har under år 2020 kontinuerligt haft dialoger med

verksamhetscheferna för basenheterna i syfte att följa upp basenheternas arbete

med deras aktiviteter. Hälso- och sjukvårdsdirektören har i sin tur haft kontinuer-

liga resultatdialoger med verksamhetsområdescheferna. I uppföljningen av basen-

heternas aktiviteter har verksamhetscheferna med stöd av controller fyllt i ett sär-

skilt formulär. För varje aktivitet har verksamhetscheferna fått uppge bedömda be-

sparingar.
Verksamhetscheferna har själva bestämt hur de ska mäta eller uppskatta de ekono-

miska effekterna av aktiviteterna. De intervjuade verksamhetscheferna säger att

det inte har funnits någon styrning från tjänstemännen på central nivå till verksam-

hetscheferna om hur de ska mäta effekterna av sina aktiviteter. Intervjupersoner

vid hälso- och sjukvårdsförvaltningens stab bekräftar att verksamhetscheferna,

med stöd av controller, själva fått bestämma hur effekterna skulle mätas. Någon

dokumenterad metod för hur utvärderingarna skulle ske fanns inte.
Intervjupersoner vid hälso- och sjukvårdsförvaltningens stab och vid ekonomista-

ben beskriver att det funnits skillnader i hur verksamhetscheferna valt att arbeta

med sina utvärderingar. Intervjupersoner vi talat med beskriver att det ibland har

varit en utmaning att avgöra vad som är orsaker till de ekonomiska resultaten ef-

tersom även andra faktorer än aktiviteterna kan ha haft påverkan.

Nämnden följde upp en summering av aktiviteterna

Vår protokollgranskning visar att hälso- och sjukvårdsnämnden löpande under år

2020 tagit del av månadsrapporter med information om de ekonomiska utfallen

från omställningsplanens åtgärder. Tabell 2 visar en sammanställning av den in-

formationen. Exempelvis visar tabellen att aktiviteterna inom åtgärdsområdet Om-

strukturering av vården hade resulterat i kostnadsminskningar på 5,7 miljoner kro-

nor fram till och med maj 2020.
Den uppföljning som nämnden tagit del av bygger på en summering av basenheter-

nas aktiviteter. För att skapa en koppling till omställningsplanens åtgärder har akti-

viteterna kategoriserats av en tjänsteman vid hälso- och sjukvårdsförvaltningens

stab. Det framgår av våra intervjuer och bekräftas av underlag som vi tagit del av.

Kategoriseringen innebär i praktiken att tjänstemannen i efterhand har fördelat var

och en av basenheternas omkring 300 aktiviteter till någon av omställningsplanens

fem rubriker. Av intervjuer framgår att tjänstemannen gjort fördelningen utifrån

sina bedömningar om var varje aktivitet borde hamna.

Tabell 2. Sammanställning av nämndens uppföljning av omställningsplanen. Miljoner kro-

nor.

Åtgärd

Planerad effekt för
helåret 2020 enl.
uppföljningen

Effekt till och med

Jan. Feb. Mars Maj Juli

Aug.

Omstrukturering av

vården

41 0,6

0,9

4,3

5,7

8,5 11,9

Implementera pro-
duktions och- kapaci-
tetsstyrning

34 2,2

2,6

9,3

7,5

8,7

7,4

Anpassning till bud-

geterade beman-
ningsmål

58 3,6

3,9 11,7 15,7 21,2 24,2

Minska beroendet av
hyrpersonal

-2

-9,2 -9,8 -6,4 -5,5

Effektivisering av pro-
duktionskostnader

45 2,8

5,2

8,6 19,2 26,5 29,5

Summa

213 9,2 10,6 24,7 38,3 58,5 67,5

Källa: Månadsrapporter till hälso- och sjukvårdsnämnden under år 2020 samt nämndens delårsrapport per augusti
år 2020.

Nämndens uppföljning fokuserade på ekonomiska utfall

Av protokollgranskning och intervjuer framgår att hälso- och sjukvårdsnämndens

uppföljning av omställningsplanen uteslutande har utgått från de ekonomiska be-

dömningar som verksamhetscheferna gjort av sina aktiviteter. Någon nedbrytning

av åtgärdsförslagens övergripande målformuleringar till konkreta mätbara mål har

inte ingått i nämndens styrning och uppföljning av omställningsplanen. En intervju-

person har uppgett att tjänstemannaledningen internt följer ett antal indikatorer

som de kopplat till omställningsplanen. Nämnden har dock inte tagit del av denna

parallella uppföljning.
Tjänstemän vi intervjuat bekräftar att nämndens uppföljning av omställningsplanen

är inriktat på de ekonomiska effekterna av basenheternas aktiviteter och deras

budgetavvikelser. Av protokollgranskning och intervjuer framgår att varken nämn-

den eller hälso- och sjukvårdsdirektören har genomfört någon systematisk uppfölj-

ning av i vilken grad åtgärdsförslagen i omställningsplanen faktiskt är genomförda.

Däremot följer hälso- och sjukvårdsdirektören och verksamhetsområdescheferna

upp basenheternas ekonomiska utfall med hjälp av resultatdialogerna. Vid stora av-

vikelser har verksamhetscheferna fått förklara orsaker till avvikelserna och vilka åt-

gärder de vidtagit eller planerar för att förbättra utfallet.

Nämnden efterfrågade mer information

Vi har granskat nämndens protokoll fram till och med oktober 2020 för att se vilka

beslut som nämnden fattade i samband med uppföljningen av omställningsplanen.

Vi konstaterar att nämnden inte fattade några beslut om konkreta åtgärder med

anledning av uppföljningen. Nämndens beslut handlade främst om att hälso- och

sjukvårdsdirektören skulle återkomma till nämnden med fördjupad information

och analyser. En sammanställning av nämndens beslut återfinns i Bilaga 2.

Vår kommentar

Vår granskning visar att hälso- och sjukvårdsnämnden i sin uppföljning inte har sä-

kerställt att omställningsplanens övergripande målsättningar och åtgärdsförslag

har brutits ned eller konkretiserats till uppföljningsbara mål eller aktiviteter. Nämn-

dens uppföljning är helt inriktad på verksamhetschefernas bedömningar av bespa-

ringarna från aktiviteter som verksamhetscheferna själva beslutat om.
Nämndens uppföljning saknar en tydlig koppling till de åtgärder och mål som for-

mulerades i den ursprungliga omställningsplanen. Det gör det svårt för nämnden

att veta om åtgärderna i omställningsplanen är genomförda och om omställnings-

planen bidragit till eventuella besparingar hos verksamheterna.
Nämnden saknar därmed ett beslutsunderlag för att kunna avgöra vilka ytterliga åt-

gärder som eventuellt måste vidtas för att verksamheterna ska kunna uppnå be-

sparingskraven. Nämnden har fram till och med oktober 2020 heller inte tagit

några beslut om konkreta åtgärder i syfte att åtgärderna i omställningsplanen ska

ge planerade besparingar.
Samtidigt är det viktigt att understryka att vi inte har funnit anledning att ifråga-

sätta att basenheterna har genomfört ett antal aktiviteter för att minska kostna-

derna. Vår samlade bedömning är dock att hälso- och sjukvårdsnämnden inte sä-

kerställt en tillräcklig uppföljning av åtgärdsförslagens genomförande och effekter.

Svar på revisionsfrågor

Syftet med denna granskning har varit att ge revisorerna underlag för att bedöma

om regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden skapat förutsättningar för att

åtgärder för en hållbar ekonomi ska kunna ge planerade effekter. I tabellen nedan

redovisas svaren på de revisionsfrågor som granskningen har utgått ifrån:

Revisionsfråga

Bedömning

Vår kommentar

Har regionstyrelsen och hälso-

och sjukvårdsnämnden säker-
ställt en tillräcklig beredning av
åtgärdsförslagen?

Det saknades dokumenterade un-

derlag som visar vilka antaganden
som låg till grund för åtgärdsförsla-
gens bedömda besparingar. Det

fanns heller ingen dokumentation
som visade vilka konkreta föränd-
ringar som verksamheterna be-
hövde genomföra för att åtgärds-

förslagen skulle leda till planerade
besparingar eller vilka osäkerheter
som var förknippade med genomfö-
randet.

Har hälso- och sjukvårdsnämn-
den säkerställt att åtgärderna
genomförs i nämndens verk-
samheter?

Nämnden har inte säkerställt att åt-
gärdsförslagen brutits ner eller kon-
kretiserats. Direktiv och planerings-
anvisningar handlade främst om

budgetramar.

Har hälso- och sjukvårdsnämn-
den säkerställt en tillräcklig upp-
följning av åtgärdernas genom-
förande och deras effekter?

Nämnden har inte följt upp i vilken
grad verksamheterna har genom-
fört åtgärderna i omställningspla-

nen. Nämnden har heller inte brutit
ner eller konkretiserat åtgärdsför-
slagen övergripande målsättningar
till uppföljningsbara mål.

Vår kommentar

Vår samlade bedömning är att regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden

inte skapat förutsättningar för att åtgärder för en hållbar ekonomi skulle kunna ge

planerade effekter.
Nämndens styrning av de åtgärder som identifierades i omställningsplanen har inte

varit tillräcklig. Nämndens styrning bestod i huvudsak av besparingskrav på verk-

samheterna. Verksamhetscheferna har själva fyllt omställningsplanen med innehåll

utifrån de ekonomiska ramar de blivit tilldelade. De har inte fått några anvisningar

kring hur de ska genomföra åtgärdsförslagen. De verksamhetschefer vi talat med

uppger dessutom att omställningsplanens åtgärdsförslag inte påverkat deras plane-

ringsarbete.
Det är visserligen rimligt att verksamheterna själva har en viktig roll i att bryta ner

omställningsplanen i konkret verksamhet. Detta eftersom de sannolikt själva har

den största kunskapen kring vilka effektiviseringar som är möjliga. Avsaknaden av

dokumenterade antaganden och beräkningar innebär dock att det är oklart vilka

förutsättningar nämndens verksamheter har för att kunna genomföra besparing-

arna inom planeringsperioden.

De kostnadsminskningar som omställningsplanen innehåller är omfattande och ska

genomföras av verksamheterna under tre år. Flera åtgärdsförslag ställde dessutom

krav på strukturella förändringar som spände över flera verksamhetsområden. Det

är svårt att se hur enskilda basenheter skulle kunna genomföra omställningspla-

nens åtgärdsförslag inom planeringsperioden utan strategisk styrning och samord-

ning från regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden.

De åtgärdsplaner som nämnden beslutat om genom åren har återkommande miss-

lyckats med att uppnå sina syften. Det kan finnas flera anledningar till att en åt-

gärdsplan inte får den effekt som man trodde från första början. Det kan handla

om att åtgärdsförslagen baserades på en bristande verksamhetslogik. Det betyder

att det redan på planeringsstadiet fanns brister i de antaganden som låg till grund

för att tro att det ena skulle leda till det andra i verksamheten.

Se: Ekonomistyrningsverket. Verksamhetslogik. Vägledning. ESV 2016:31, 2016.

Det kan också

handla om att genomförandet av åtgärderna inte har fungerat. För år 2020 har gi-

vetvis pandemin medfört att verksamhet inte har blivit genomförd som planerat.
En huvudpoäng med uppföljning och utvärdering är att beslutsfattare ska kunna få

information och bedömningar av hur verksamheten fungerar som underlag för

kloka beslut om vad som behöver förändras i framtiden.

Se: Vedung, Evert. Utvärdering i politik och förvaltning. Lund: Studentlitteratur, 2009.

Nämndens uppföljning av

åtgärderna i omställningsplanen är dock ytterst begränsad. Uppföljningen saknar

en koppling till åtgärdsförslagens målformuleringar. Nämnden har heller inte tagit

del av någon information som visar hur åtgärdsförslagen genomförts i verksamhet-

erna.
Utifrån nämndens uppföljning är det därför omöjligt att uttala sig om omställnings-

planens effekter. En bedömning av effekterna av en vidtagen åtgärd bygger på kun-

skap om vad som skulle förändras och hur det har förändrats. Slutsatser om åtgär-

dernas ekonomiska effekter är på så vis beroende av att måluppfyllelsen först har

beskrivits.

Se: Ekonomistyrningsverket. Måluppfyllelseanalys. Hur måluppfyllelse, effekter och effektivitet kan

undersökas och rapporteras. ESV 2006:7, 2006.

Eftersom åtgärdsförslagens målformuleringar aldrig har brutits ner till

något konkret mätbart finns det heller inget underlag för att dra slutsatser om or-

saksförhållanden mellan åtgärderna och eventuella förändringar som inträffat.
Det är svårt att se hur uppföljningen av omställningsplanen faktiskt bidragit med

information till de politiska beslutsfattarna i nämnden om vilka beslut de måste

fatta för att omställningsplanen ska kunna få önskad effekt, i den händelse att de

ekonomiska resultaten uteblir. Nämnden saknar därmed ett viktigt beslutsunderlag

för att kunna styra verksamheten mot kommunallagens krav om god ekonomisk

hushållning.
Sammantaget visar vår granskning att det funnits brister i hela styrkedjan, från pla-

nering till genomförande och uppföljning. Effektiva åtgärdsplaner är en förutsätt-

ning för att styrelsen och nämnden ska kunna nå kommunallagens krav på en god

ekonomisk hushållning. Välplanerade och förankrade förändringar skapar också

trygghet i organisationen och leder till mindre kännbara konsekvenser för medbor-

gare och medarbetare, än när man på kort tid tvingas hantera stora verksamhets-

förändringar.

Se: Sveriges Kommuner och Landsting. Hushållning i lagens namn - att sköta ekonomin med mål,

uppföljning och åtgärder. Stockholm, 2005.

Det är därför viktigt att styrelsen och nämnden i framtiden

säkerställer realistiska och genomförbara åtgärdsplaner där verksamhet och eko-

nomi hänger ihop.

Rekommendationer

Vi rekommenderar regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden att arbeta

med följande områden:

Säkerställ att de åtgärder som styrelsen och nämnden beslutar om är

väl underbyggda och förankrade i verksamheten. Antaganden om be-

sparingar ska vara analyserade och dokumenterade.

Säkerställ att det finns en fungerande styrning av hur de åtgärder som

nämnden beslutar om ska genomföras i verksamheterna. Det betyder

att det ska finnas planeringsanvisningar med en tydlig idé om vad som

ska förändras, på vilket sätt, med vilka resurser och inom vilka tidsra-

mar. Målsättningar för genomförandet ska vara formulerade på ett så-

dant sätt att de går att följa upp.

Säkerställ att det finns en ändamålsenlig uppföljning av hur de åtgär-

der som nämnden beslutar om genomförs i verksamheterna och hur

åtgärdernas måluppfyllelse ser ut. Det betyder att det ska finnas en be-

skrivning av vilka förändringar som genomförts för att nå målen och en

redovisning av om målen blivit uppfyllda. Först då blir det meningsfullt

att göra en ekonomisk bedömning av åtgärdernas effekter.

Nämnden bör besluta om korrigerande åtgärder när planerade bespa-

ringar uteblir.

Peter Bäckström

Sakkunnig

Revisionskontoret

Region Västerbotten

Bilaga 1: Omställningsplanen i sammandrag

Tabell B1. Åtgärder inom hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsområde. Miljoner kronor.

Åtgärd

Sammanfattning av innehåll

2020 2021 2022

Ett sjukhus på
tre orter

Akutsjukvården ska bedrivas på tre orter och
samordnas så att de samlade produktionsre-

surserna kan nyttjas effektivare.

Omstrukture-
ring av vården

-Optimera vård-
nivåer

Vården ska bedrivas så nära patientens hem
som möjligt och konsumtionen av resurskrä-

vande slutenvård ska minska.

-Styra patien-
tens väg genom
vården mer ef-

fektivt

Patienten ska erbjudas vård på rätt vårdnivå
och i rätt tid. Kontaktvägar, rådgivning och be-
dömning utvecklas utifrån patientens behov.

Digitala möten och digitala lösningar gör att
remitteringar till specialistvård undviks. Fast
vårdkontakt gör att onödig sjukhusvård und-

viks.

Produktions-
och kapacitets-
styrning i slu-
tenvården

Förbättrad förmåga att planera och följa upp.
Mer exakt planering av bemanning i förhål-
lande till behov, exempelvis vid jouruttag och
semesterplanering.

Utveckla och
anpassa beman-
ningen

-Ifrågasätta da-
gens arbetssätt
och hitta nya ar-
betsformer

Minska dokumentation och administration i
vården. Kompetens- och uppgiftsförskjutning
mellan olika vårdyrken och nya yrkesgrupper
för vårdnära service. Ökad digitalisering, stärkt

uppföljningen och ökat stöd ska bidra till att
bemanning anpassas till bemanningsmål.

-Förändrad
jourorganisat-

ion

Nya arbetssätt för jourtjänstgöring behöver ut-
vecklas med hjälp av digital teknik.

-Minskat bero-
ende av hyrper-
sonal

Minskat beroende av hyrläkare genom att ut-
bilda ST-läkare inom bristspecialiteter.

-Öka antalet

planerade oper-
ationer

Antalet planerade operationer ökar genom att

tidigarelägga sista dag för avbokning.

-Samordna me-
dicinska sekre-

terare mm.

Samordning av behov av medicinska sekrete-
rare minskar behovet av vikarier.

-Effektivisera
vårdflöden

Se över patientens väg genom vården och hur
resurser används. Möjliga angreppssätt utgörs
av standardiserade vårdplaner, nya service-
tjänster och digitala lösningar.

-Utveckla ser-
vicetjänster

Utveckla vårdnära service som kan utföras av
andra yrkesgrupper än traditionell vårdperso-
nal.

Effektiviseringar

-Följa inköpsru-
tiner

Fler inköp ska göras inom upphandlade avtal.

-Jämföra kost-
nader i primär-
vården

Identifiera hälsocentraler som har höga kost-
nader per patient.

-Se över lab-

och röntgen-
tjänster

Minska antalet provtagningar genom bättre

samordning och kommunikation.

Samordna loka-
ler och medar-
betare på hälso-

centraler och
tandkliniker

Se över struktur- och samordningsmöjligheter
för enheter som ligger nära varandra. Utveckl-
ing av tandvårdsbuss och mönsterklinik.

Totalt

213

163

152

Källa: Regiondirektörens förslag till plan för: Omställning för en hållbar ekonomi. Egna bearbetningar.

Bilaga 2: Sammanställning av nämndens be-

slut

Tabell B2. Hälso- och sjukvårdsnämndens beslut i anslutning till uppföljning av omställ-

ningsplanen. År 2020, fram till och med oktober.

Sammanträde Information till nämnden

Nämndens beslut

2020-02-19

2020-03-25
(§26)

”Fram till sista februari har ca
20 mkr sparats, mot planerade
36 mkr.”

”Ekonomisk rapport per februari 2020
godkänns. Utifrån redovisad omställ-
ningsplan ges hälso- och sjukvårdsdi-

rektören i uppdrag att genomföra en
fördjupad analys- och handlingsplan
för att minska beroendet av hyrperso-
nal. Uppdraget återrapporteras vid

HSN:s sammanträde i april.”

2020-04-23
(§40)

”Den omställningsplan som
gäller för året redovisar en
måluppfyllelse på 44 procent

efter tre månader. Den största
negativa avvikelsen återfinns
inom området för hyrpersonal

som visar en ökad kostnad
jämfört med fjolåret.”

”Ekonomisk rapport per mars 2020
godkänns.”

2020-05-20
(§55)

”Följsamheten till den beslu-
tade omställningsplanen blir
också svår beroende på att or-

ganisationen behöver förbe-
reda sig på en situation med
ökat inflöde av svårt sjuka pa-

tienter som både påverkar
kostnader för skyddsmaterial
och personella resurser.”

”Ekonomisk rapport per april 2020
godkänns.”

2020-06-12
(§67)

”Följsamheten till den beslu-
tade omställningsplanen är

svår beroende på att organi-
sationen behöver förbereda
sig på en situation med ökat

inflöde av svårt sjuka patienter
som både påverkar kostnader
för skyddsmaterial och perso-
nella resurser.”

”Ekonomisk rapport per maj 2020. In-
formationen noteras och läggs till

handlingarna efter komplettering. Till
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
uppdras att vid kommande samman-

träde i Hälso- och sjukvårdsnämnden
redovisa åtgärder för att uppnå pla-
nerat resultat i omställningsplanen. I
enlighet med Regionfullmäktiges be-

slut.”

2020-09-08
(§81)

”Följsamheten till den beslu-
tade omställningsplanen är
svår beroende på att organi-

sationen behöver förbereda
sig på en situation med ökat
inflöde av svårt sjuka patienter
som både påverkar kostnader

för skyddsmaterial och perso-
nella resurser.”

”Ekonomisk rapport per juli 2020 god-
känns. Hälso- och sjukvårdsdirektören
ges i uppdrag att genomföra en för-

djupad analys- och handlingsplan för
att minska beroendet av hyrpersonal.
Uppdraget ska återrapporteras vid
hälso- och sjukvårdsnämndensam-

manträde i december.”

2020-10-01

Källa: Protokoll från hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträden under år 2020, fram till och med oktober 2020.