Rapport nr 6/2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Uppföljande granskning av landstingets
ledningssystem 2018
December 2018
Eva Röste Moe och Malin Hedlund, revisionskontoret
Diarienummer: REV 33:2-2018
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 2 av 25
Innehåll
SAMMANFATTANDE ANALYS ............................................................................ 3
........................................................................................ 3
.............................................................................................. 5
.......................................................................................... 6
TILLBAKABLICK OCH UPPFÖLJNING AV TIDIGARE GRANSKNING .... 6
ILLBAKABLICK AV ARBETET MED ATT INFÖRA LEDNINGSSYSTEM
JÄNSTEMANNAUTREDNING OM KVALITETSLEDNING I REGIONEN
TGÄRDER SEDAN TIDIGARE GRANSKNING
......................................................... 9
Uppföljning av landstingsstyrelsens svar i yttrandet ..................................... 9
Förvaltningen av ledningssystemet .............................................................. 11
Vår sammanfattande kommentar om vidtagna åtgärder ............................. 12
LITA ............................................................ 13
Är dokumenten i LITA reviderade enligt uppföljningsdatum? ..................... 14
Har dokumenten beslutats av behöriga personer? ...................................... 15
SVAR PÅ REVISIONSFRÅGORNA .................................................................... 16
...................................................................................... 17
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 3 av 25
1. Sammanfattande analys
På landstingets intranät finns ledningssystemet ”LITA”. Under de senaste
åren har ett arbete pågått med att fylla på LITA med styrande dokument som
exempelvis regler, riktlinjer och rutiner.
Granskningen visar att det ännu saknas en stor andel styrdokument i LITA.
Granskningen visar även att det finns osäkerhet om dokumentens giltighet
till följd av otydligheter i reglering om vem som får besluta om landstingsö-
vergripande regler, rutiner m.m. En slutsats vi gör är att LITA inte utgör ett
tillräckligt stöd i styrningen och uppföljningen av verksamheterna.
Vår bedömning är att landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden
inte haft en tillräcklig styrning och uppföljning över arbetet med att bygga
upp ett ledningssystem i landstinget. Varken styrelsen eller nämnden har
vidtagit
tillräckliga åtgärder för att säkerställa att ledningssystemet utveck-
las och används. Under granskningen har vi bland annat gjort följande iakt-
tagelser:
ª
Våra kontroller av styrdokument, regler m.m. i LITA visade på brister.
Styrdokument m.m. var endast i begränsad utsträckning publicerade i
LITA.
ª
Otydlig reglering om vilka som får besluta om styrdokument medför att
det är osäkert i vilken grad landstingsövergripande regler, riktlinjer ruti-
ner m.m. är bindande för medarbetare i landstinget.
ª
Våra kontroller visade att det fanns styrdokument m.m. som inte hade
blivit reviderade i tid. Det var för vissa styrdokument också otydligt från
vilket datum dokumenten börjat gälla.
ª
Det saknas i landstinget en tillräcklig organisation som kan ge stöd till
chefer m.fl. i arbetet med att utveckla ledningssystemet samt följa upp
kvaliteten i ledningssystemet. Under år 2018 har arbetet med att bygga
upp ledningssystemet till viss del stannat. Enligt intervjuade i gransk-
ningen har sammanslagningen mellan landstinget och regionförbundet
Västerbotten bidragit till att arbetet med att utveckla ledningssystemet
har stannat upp.
ª
Landstingsstyrelsen har under år 2018 inte följt upp arbetet med led-
ningssystemet eller vidtagit åtgärder för att lösa problemen med det out-
vecklade ledningssystemet. Hälso- och sjukvårdsnämnden har vid ett
tillfälle fått information om arbetet med LITA. Hälso- och sjukvårds-
nämnden vidtog inga åtgärder med anledning av informationen.
1.1. Rekommendationer
Vi vill uppmärksamma landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämn-
den om att arbetet med att bygga upp ett ledningssystem i landstinget har
pågått i cirka 10 år. Granskningar vi genomfört under denna period har visat
på en rad brister i styrelsens och nämndens kontroll över detta arbete. Vid
flera tillfällen under perioden har arbetet med att utveckla ledningssystemet
stannat upp. Avsaknad av ledarskap, kunskap om vad ett ledningssystem är
och otillräckliga prioriteringar har bidragit till att arbetet med led-
ningssystemet försvårats. Av denna uppföljande granskning framgår att pro-
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 4 av 25
blemen med ledningssystemet i huvudsak kvarstår. Med anledning av våra
iakttagelser i denna granskning och de iakttagelser vi gjort de senaste 10
åren lämnar vi följande rekommendationer till landstingsstyrelsen och
hälso- och sjukvårdsnämnden:
ª
Utred vad som behövs för att få ett ledningssystem som utgör ett till-
räckligt stöd för styrning, uppföljning och kontroll.
ª
Besluta om nödvändiga åtgärder för att utveckla ledningssystemet.
ª
Säkerställ att det finns en tillräcklig organisation för utveckling, upp-
följning och kontroll av ledningssystemet.
ª
Säkerställ att det finns tydliga regler om vilka som har befogenheter
att besluta om landstingsövergripande styrdokument.
ª
Säkerställ att ni håller er informerade om arbetet med att ta fram
ledningssystemet. Ställ krav på återrapportering. Besluta om nöd-
vändiga åtgärder i händelse av att uppföljningen visar på avvikelser
eller andra brister.
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 5 av 25
2. Bakgrund
Landstingets styrelser och nämnder har enligt kommunallagen ansvar att se
till att deras verksamheter bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som
fullmäktige har bestämt och de lagar och regler som gäller för verksamhet-
erna. Ansvaret omfattar även att säkerställa att den interna kontrollen är till-
räcklig och att verksamheterna bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt.
För att styra, leda och följa upp verksamheterna finns i landstinget regler
och rutiner. Reglerna och rutinerna behöver vara kända bland berörda med-
arbetare som måste kunna hitta vilka regler och rutiner som är beslutade och
aktuella.
I Socialstyrelsens föreskrift (2011:9) om ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete framgår att landstinget i egenskap av vårdgivare har ansvar
för att det finns ett ledningssystem för verksamheten.
Landstinget har idag ett webbaserat ledningssystem (LITA) som finns på
landstingets intranät. Ledningssystemet har varit under utveckling i flera år
och kan beskrivas som en dokumentbank med styrande dokument.
Under flera år har revisorernas granskningar visat på brister i styrelsers och
nämnders styrning, uppföljning och kontroll. Landstingsstyrelsen och hälso-
och sjukvårdsnämnden har ansvaret för stora och komplexa organisationer.
Att inte ha kontroll på styrning och uppföljning av verksamheterna innebär
risker. Det är därför viktigt att landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårds-
nämnden har kontroll över att det finns ett fungerande ledningssystem och
att viktiga styrdokument finns tillgängliga i LITA. Revisorerna beslutade
efter genomförd riskanalys att under år 2018 genomföra en uppföljande
granskning av landstingsstyrelsens och hälso- och sjukvårdsnämndens led-
ningssystem LITA.
2.1. Revisionsfrågor
Den övergripande revisionsfrågan som granskningen ska besvara är om
landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden har en tillräcklig styr-
ning, uppföljning och kontroll över arbetet med ledningssystemet?
För att besvara den övergripande revisionsfrågan har vi formulerat följande
underliggande revisionsfrågor:
ª
Har landstingsstyrelsen följt upp att åtgärder blivit genomförda med
anledning av revisorernas granskning år 2016 av ledningssystemet?
ª
Har landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt att
styrande dokument finns tillgängliga i LITA?
ª
Har landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt att
styrande dokument är reviderade enligt dokumentens uppföljningsda-
tum?
ª
Har landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställt att
styrande dokument är beslutade på behörig nivå?
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 6 av 25
2.2. Avgränsning
Granskningen är avgränsad till landstingsstyrelsens och hälso- och sjuk-
vårdsnämndens styrning och uppföljning av arbetet med att införa ett led-
ningssystem i landstinget. Kontroller av dokument i ledningssystemet har
omfattat övergripande styrdokument inom områden som exempelvis eko-
nomi, personal och administration. Kontrollen har även omfattat övergri-
pande styrdokument inom verksamhetsområde sjukhusvård. Vi har inte
granskat i vilken utsträckning det funnits specifika regler och rutiner m.m.
för enskilda basenheter. I denna granskning har inte ingått att kontrollera om
landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden har ett ledningssystem
som uppfyller SOSFS 2009:11.
2.3. Revisionskriterier
Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för
revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Vi har utgått från nedan-
stående revisionskriterier:
ª
Kommunallagen 6 kap 6 §
ª
Fullmäktiges reglemente för landstingsstyrelsen och hälso- och sjuk-
vårdsnämnden
2.4. Metod
Granskningen har genomförts med hjälp av dokumentstudier och kontroller
av styrande dokument i ledningssystemet LITA. Kontrollerna är genom-
förda utifrån följande kriterier:
ª
Om dokumenten fanns tillgängliga i LITA.
ª
Om dokumenten i LITA var beslutade på behörig nivå.
ª
Om dokumenten i LITA var reviderade enligt uppföljningsdatum.
Vi har kontrollerat ett urval om 250 dokument (se bilaga 1). I urvalet har vi
utgått från politiska beslut, riktlinjer eller rutiner från intranätet samt doku-
ment som finns namngivna i biträdande hälso- och sjukvårdsdirektörens
beskrivning av ledningssystemets uppbyggnad för verksamhetsområde
sjukhusvård.
Vi har också genomfört intervjuer med biträdande hälso- och sjukvårdsdi-
rektör, kvalitetsansvarig för ledningssystemet samt en medarbetare vid me-
meologen. I samband med kvalitetssäkringen har vi förutom de vi intervjuat
under granskningen även stämt av granskningen med chefen för lednings-
staben, före detta och nuvarande landstingsdirektör samt nuvarande hälso-
och sjukvårdsdirektör.
3. Tillbakablick och uppföljning av tidigare granskning
3.1. Tillbakablick av arbetet med att införa ledningssystem
Fram till och med år 2009 beslutade landstingsstyrelsen årligen om ett re-
gelverk för landstinget. Regelverket publicerades i form av en regelbok.
Efter år 2009 har landstingsstyrelsen inte beslutat om något samlat regelverk
för landstinget. Istället för att revidera regelverket beslutade landstingssty-
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 7 av 25
relsen om att regler, rutiner m.m. skulle ingå i det ledningssystem som
skulle utvecklas i landstinget. Arbetet med att införa ett ledningssystem har
pågått sedan år 2009 i Västerbottens läns landsting. Nedan redogörs för de-
lar av arbetet och de omstarter som har genomförts.
Starten för framtagandet av ett digitalt ledningssystem
Våren 2009 genomförde Socialstyrelsen en tillsyn av landstingets patientsä-
kerhetsarbete (44-9744/2008). Socialstyrelsen konstaterade att landstinget
inte hade ett ledningssystem som uppfyllde kraven enligt föreskrifterna
SOSFS 2005:12. I april samma år fastställde landstingsstyrelsen riktlinjer
för ledningssystemet (VLL 607:1-2009). I mars 2010 beslutade landstings-
direktören om en projektplan för införandet av ett ledningssystem innan
utgången av år 2010 (VLL 607:2-2009).
I en riskanalys för projektet bedömde dåvarande landstingsdirektören att
otillräckligt IT-stöd var den största risken för att ledningssystemet inte
skulle bli infört i tid. En granskning av revisorerna visade att ledningssy-
stemet inte blev infört enligt tidplanen.
Första omstarten år 2011
I juni 2011 beslutade landstingsdirektören om nya direktiv och ny projektle-
dare för arbetet med att införa ett ledningssystem. Målet var att i mars 2012
ha ett system som uppfyllde Socialstyrelsens krav. Vid en överläggning i
juni 2011 fick revisorerna information från projektledningen om identifie-
rade risker med projektet. Risker som nämndes var bristande engagemang
för projektet från landstingsdirektör och avsaknad av beslut om resurser för
projektdeltagande. Vidare lyfte projektledaren risker kring hur ledningssy-
stemet skulle förvaltas samt att IT-stödet inte skulle vara tillräckligt använ-
darvänligt.
I september år 2012 beslutade landstingsstyrelsens ordförande att lands-
tinget senast den 30 september 2012 skulle ha infört ett ledningssystem i
enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter.
Senare under hösten 2012 avstannade projektet till följd av att både projekt-
ledare och projektägare lämnade sina uppdrag. Projektledaren och projektä-
garen uppgav att en orsak till avhoppen var att det saknats styrning och in-
tresse från landstingsdirektören att driva på arbetet med att utveckla ett led-
ningssystem.
Andra omstarten år 2012
I december 2012 tillsatte nytillträdde landstingsdirektören ny projektledare
och ny projektägare för arbetet med att utveckla ett ledningssystem. Våren
2013 meddelade projektägaren att projektet i sin helhet beräknades vara
genomfört 2014/2015. En granskning hösten 2013 visade att det saknades en
uppdaterad projektplan för projektet. I december 2014 beslutade landstings-
styrelsen om en ny projektplan med målsättning att ett ledningssystem
skulle vara infört den sista december 2015.
Den sista december 2015 avslutade projektägaren projektet och IT-stödet
LITA publicerades på intranätet. Projektledaren lämnade i juni 2016 en slut-
rapportering till landstingsstyrelsen. I slutrapporten uppgav projektledaren
att tjänstemannaledningens deltagande varit lågt under projekttiden. Reviso-
rernas granskning av ledningssystemet under år 2016 visade att landstings-
styrelsen inte hade säkerställt att landstinget hade ett fungerande ledningssy-
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 8 av 25
stem. Av granskningen framgick bland annat att styrelsen inte hade säker-
ställt att projektet som beställdes år 2014 blivit genomfört i sin helhet. Sty-
relsen hade inte heller säkerställt att det fanns resurser för den strategiska
förvaltningen av ledningssystemet.
3.2. Tjänstemannautredning om kvalitetsledning i regionen
Vi har tagit del av en utredning från januari år 2018, framtagen på uppdrag
av landstingsdirektören och direktören för Region Västerbotten. Utredning-
en hade till syfte att skapa en målbild för kvalitetsledning och det strategiska
och systematiska kvalitetsarbetet i den nya regionkommunen år 2019.
Av utredningen framgick att det i landstinget inte fanns något tydligt uttalat
ansvar för vare sig kvalitetsledning eller ledningssystem hos någon enskild
inom den högsta tjänstemannaledningen. I utredningen fanns en GAP-analys
som visade på risker och utvecklingsområden. Exempel på områden som
omnämndes i rapporten:
ª
Det saknades kunskap om förändringsledning, vilket innebar att för-
bättringsarbete varken efterfrågades eller visualiserades på ett struk-
turerat och systematiskt sätt.
ª
Medarbetare i organisationen hade olika syn på kvalitet, vem man fanns
till för och varför. Man visste inte vem som definierade kvaliteten eller
vilka aspekter av kvaliteten som skulle bedömas och definieras.
ª
Organisationen behövde bli bättre på att bestämma, mäta och aktivt följa
upp nyckeltal för att påvisa organisationens prestation och resultat.
ª
Det fanns ingen utsedd kvalitetsansvarig på ledningsnivå med ansvar för
att driva, utveckla och följa upp det övergripande strategiska kvalitetsar-
betet.
ª
Det fanns inte en tydlig röd tråd i styrningen från politiken till verksam-
heterna.
ª
Landstinget saknade ett gemensamt integrerat ledningssystem för kvali-
tet, ekonomi, miljö, arbetsmiljö och informationssäkerhet. Landstinget
behövde bli bättre på att tillämpa helhetsperspektiv och utöva en mer
samordnad strategisk planering och uppföljning där man tog hänsyn till
ovan nämnda perspektiv. Avsaknad av en övergripande helhetsbild fick i
sin tur till följd att landstinget inte heller beaktade helhetsperspektivet
vid planering och uppföljning.
ª
Det pågick arbete med att etablera ett ledningssystem för kvalitet och
patientsäkerhet i landstinget. För landstingets gemensamma ledningssy-
stem, LITA, fanns en central förvaltning som bestod av en strateg och en
handläggare. Enligt utredningen saknades helt koppling mellan den cen-
trala förvaltningen och landstingets patientsäkerhetsarbete.
ª
Kunskapen om processer varierade i landstingets verksamheter. Det
saknades en övergripande strategisk planering och styrning mot en pro-
cessorienterad verksamhet.
Vår kommentar
En jämförelse mellan den historiska tillbakablicken och den utredning som
genomförts på uppdrag av landstings- och regiondirektör inför regionbild-
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 9 av 25
ningen visade att problembilden till stor del varit densamma. I början av år
2018 saknades det fortfarande viktiga beslut och direktiv för att komma vi-
dare i arbetet med att implementera ett fungerande ledningssystem.
3.3. Åtgärder sedan tidigare granskning
Efter revisorernas senaste granskning år 2016 av landstingets ledningssy-
stem lämnade revisorerna en skrivelse till landstingsstyrelsen. I skrivelsen
fanns två rekommendationer:
1.
Att landstingsstyrelsen skulle vidta åtgärder för att säkerställa att
ledningssystemet färdigställdes och användes.
2.
Att landstingsstyrelsen skulle säkerställa en tillräcklig förvaltnings-
organisation för att underhålla och utveckla ledningssystemet.
Landstingsstyrelsen lämnade ett svar till revisorerna angående skrivelsen i
april år 2017. Nedan följer en sammanfattning av landstingsstyrelsens svar
samt en uppföljning av vilka åtgärder som vidtagits.
3.3.1. Uppföljning av landstingsstyrelsens svar i yttrandet
Landstingsstyrelsen uppgav att ett råd för kvalitetsledning hade inrättats i
syfte att bidra till den strategiska planeringen.
Vår granskning visar att landstingsdirektören inrättade ett råd för kvalitets-
ledning i december 2016. Rådet har sedan det startades haft 11 möten. I rå-
det sitter landstingsdirektör, biträdande hälso- och sjukvårdsdirektör, chefen
för ledningsstaben, ekonomidirektör samt strateg för kvalitetsleding. Rådet
ska enligt uppdragsbeskrivningen i ledningssystemet bidra till den strate-
giska planeringen med att etablera ett levande ledningssystem. Rådet ska
även bevaka arbetet med implementering och förvaltning av led-
ningssystemet. Enligt sitt uppdrag skulle rådet dokumentera sina möten i
minnesanteckningar och rapportera till landstingsdirektörens ledningsgrupp.
I rådets senaste sammanträdesanteckningar från den 8 oktober 2018 fanns
en presentation av förslag till prioritering av det fortsatta utvecklingsarbetet
med ledningssystemet. Av anteckningarna framgick också att rådet skulle ha
ett avlämningsmöte till den nya regiondirektören i december 2018. Fram till
granskningens färdigställande hade rådet under år 2018 träffats vid fyra till-
fällen.
Vår kommentar
Av rådets minnesanteckningar framgick inte på vilket sätt rådet hade beva-
kat arbetet med att publicera styrande dokument i ledningssystemet eller hur
långt verksamheterna kommit i arbetet med att utveckla lokala led-
ningssystem i LITA. Av anteckningarna framgick inte heller hur eller vem
som skulle driva arbetet med att utveckla ledningssystemet i den nya reg-
ionen.
Av landstingsstyrelsens yttrande framgick att arbetet skulle fortsätta med
att kartlägga ledningsprocesserna och att tydliggöra styrning och ledning i
landstinget.
Enligt de intervjuer vi genomfört med kvalitetsledningsstrategen har kvali-
tetsledningsrådet under år 2018 diskuterat vad som behöver göras och i vil-
ken ordning. Enligt strategen har endast ett fåtal processer blivit kartlagda.
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 10 av 25
En orsak till att man inte kommit igång med kartläggningen av fler led-
ningsprocesser har enligt kvalitetsledningsstrategen varit att man valt att
avvakta i väntan på regionbildningen år 2019.
Vår kommentar
Vi konstaterar att arbetet med att kartlägga ledningsprocesserna endast
kommit igång i begränsad utsträckning. Arbetet har med anledning av reg-
ionbildningen stannat av.
Landstingsstyrelsen uppgav att arbetet skulle fortsätta med att kartlägga
landstingets huvud- och stödprocesser.
Efter intervju med kvalitetsledningsstrategen samt efter att ha tagit del av
dokumentet ”Förberedelse för bildande av regionkommun 2019” (VLL
2135-2017) konstaterar vi att det i landstinget ännu inte finns några tydliga
direktiv för arbetet med kartläggningen av huvud- och stödprocesserna.
För verksamhetsområde sjukhusvård har biträdande hälso- och sjukvårdsdi-
rektör dokumenterat fyra huvudprocesser (hälsoprocessen, sjukvårdsproces-
sen, utbildningsprocessen och forskningsprocessen) i dokumentet ”Process-
karta VO sjukhusvård”.
Vår kommentar
Det är svårt att följa upp hur långt tjänstemannaledning och staber har
kommit i arbetet med att kartlägga landstingets huvud- och stödprocesser.
Det finns inga mål för arbetet och därmed inget att stämma av mot. Det har
dock pågått ett arbete med att strukturera styrdokument inom verksamhets-
område sjukhusvård. Granskningen visar att arbetet med kartläggningen av
processer har stannat upp i avvaktan på sammanslagningen med Regionför-
bundet i Västerbotten.
Enligt yttrandet hade en operativ arbetsgrupp inrättats för att bereda och
utreda specifika frågeställningar och utvecklingsfrågor kring led-
ningssystemet.
I januari 2017 hade arbetsgruppen ett första uppstartsmöte. Enligt minnesan-
teckningar från kvalitetsledningsrådet kallades gruppen för LITA arbets-
grupp. Enligt kvalitetsledningsstrategen hade gruppen delats upp i ett antal
mindre arbetsgrupper. Arbetsgrupperna har enligt rådets minnesanteckning-
ar från år 2017 och 2018 bland annat arbetat med:
ª
Att utreda vilka IT-verktyg det finns för att rita upp processer.
ª
Att göra en förstudie av behovet av ett IT-system för ledningssystemet
som helhet.
ª
Att utreda metod och system för uppföljning.
Varken av kvalitetsledningsrådets eller landstingsdirektörens lednings-
grupps minnesanteckningar framgår vilka åtgärder eller beslut som LITA
arbetsgruppens utredningar har resulterat i.
Enligt kvalitetsledningsstrategen har den operativa arbetsgruppen slutfört
sina uppdrag under år 2018.
Vår kommentar
I vår uppföljning av landstingsstyrelsens och hälso- och sjukvårdsnämndens
protokoll kan vi konstatera att varken styrelsen eller hälso- och sjukvårds-
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 11 av 25
nämnden fått information om resultatet av den operativa arbetsgruppens
arbete.
Verksamheterna skulle få stöd i sitt arbete med att etablera ledningssyste-
met genom en resursförstärkning från landstingets utvecklingsenhet me-
meologen under hösten 2017.
En medarbetare på landstingets utvecklingsenhet memeologen (nedan kallad
memeolog) har fått i uppdrag att stödja verksamheterna i arbetet med att
utveckla deras ledningssystem. Medarbetaren på memeologen har inget tyd-
ligt definierat uppdrag i förhållande till ledningssystemet. Kvalitetslednings-
strategen har gett i uppdrag till memeologen att identifiera memeologens
roll i arbetet med ledningssystemet.
Av intervju med memeologen framkom att hen bland annat arbetar med att
ta fram ett formulär som ska kunna användas av verksamhetschefer för att
göra en självskattning av hur deras ledningssystem kan utvecklas. Med hjälp
av formuläret ska chefer kunna ta fram en handlingsplan för sitt arbete med
att utveckla lokala ledningssystem. Memeologen hjälper chefer att identifi-
era vad cheferna behöver utveckla och vilket stöd cheferna behöver. Alla
chefer har enligt memeologen någon form av system för ledningen av sin
verksamhet men många inte är tydligt dokumenterade eller har tillräckligt
systemstöd. Enligt memeologen är det viktigt att vidga arbetet med led-
ningssystem till något mer än enbart dokumenthantering.
Memeologen uppger att det inte varit någon stor efterfrågan från verksam-
heterna på memeologens stöd för utveckling av ledningssystem. Hittills har
en handfull verksamheter efterfrågat metodstöd för utvecklingen av deras
ledningssystem.
Vår kommentar
Vår bedömning är att memeologens roll är otydlig när det gäller arbetet med
att utveckla ledningssystem i landstinget. Varken landstingsstyrelsen, någon
nämnd eller någon från tjänstemannaledningen har styrt eller följt upp hur
memeologen bidrar i arbetet med att utveckla ledningssystemet.
Staberna skulle fortsätta sitt arbete med att upprätta och publicera sty-
rande dokument i ledningssystemet.
Landstingsdirektören hade gett staberna i uppdrag att senast den 31 mars år
2017 ha uppdaterat ledningssystemet med de styrande dokument som fortfa-
rande saknades. Vår granskning visar att det inte finns någon dokumenterad
uppföljning av om staberna genomfört uppdraget enligt tidplanen.
Vår kommentar
Som framgått har varken landstingsstyrelsen eller landstingsdirektören följt
upp i vilken grad staberna uppfyllt sitt uppdrag. Längre fram i rapporten
redovisar vi våra kontroller av styrdokument som vi genomfört i syfte att
bedöma i vilken grad det finns styrdokument i LITA.
3.3.2. Förvaltningen av ledningssystemet
Enligt kvalitetsledningsstrategen finns idag en förvaltningsorganisation för
landstingets dokumenthanteringssystem platina (inte enbart för LITA). För-
valtningsorganisationen består av:
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 12 av 25
ª
Objektsägare (landstingets kanslichef)
ª
Objektsägare IT (en IT-strateg)
ª
Förvaltningsledare (kvalitetsledningsstrategen)
ª
Förvaltningsledare IT (en systemförvaltare vid IT Västerbotten)
På central nivå arbetar idag två personer med ledningssystemet. Det är en
kvalitetsledningsstrateg och en handledare (utredare). Förutom dessa två
tjänster finns som tidigare nämnts också en person på memeologen som ger
stöd till chefer i deras arbete med att utveckla lokala ledningssystem.
3.3.3. Vår sammanfattande kommentar om vidtagna åtgärder
Sammanfattningsvis visar vår uppföljning att varken landstingsstyrelsen
eller landstingsdirektören följt upp uppdraget att uppdatera styrande doku-
ment i ledningssystemet. Granskningen visar även att det saknas direktiv för
arbetet med att ta fram och analysera processer. Vi ser även att förvalt-
ningsorganisationen för ledningssystemet på central nivå är ytterst begrän-
sad.
Vår bedömning efter genomförd granskning är att varken landstingsstyrel-
sen eller hälso- och sjukvårdsnämnden vidtagit tillräckliga åtgärder för att
informera sig om hur ledningssystemet utvecklas och underhålls.
Landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden har inte heller gjort
någon analys av om förvaltningsorganisationen kring landstingets lednings-
system varit tillräcklig eller hur kvalitetsledningsrådet bidragit till den stra-
tegiska planeringen.
4. Ledningssystemet LITA
På landstingets intranät finns information om att LITA innehåller styrande
och vägledande dokument. I LITA definieras ledningssystemet som ett
verktyg som tydliggör hur verksamheten styrs, leds, utvecklas och följs upp.
Där framgår att de rutiner och riktlinjer som finns i LITA både bygger på
krav som finns internt i landstinget och externa krav i form av lagar och
föreskrifter. Vidare framgår att de dokument som finns i ledningssystemet
alltid ska vara aktuella vilket ska öka patientsäkerheten och spara tid och
pengar. På startsidan i LITA finns en översikt över senast fastställda doku-
ment och processer.
Sedan i juli 2018 finns ett dokument i LITA som beskriver ledningssyste-
mets uppbyggnad inom verksamhetsområdet sjukhusvård. Biträdande hälso-
och sjukvårdsdirektör har i dokumentet angivit att ledningssystemet för
sjukhusvården är uppbyggt för att svara mot kraven i Socialstyrelsens för-
fattningssamling SOSFS 2011:9. Dokumentet hänvisar även till ISO 15224,
som är en standard för certifiering av ledningssystem för kvalitet i hälso-
och sjukvården. Enligt dokumentet är ledningssystemet för verksamhetsom-
rådet sjukhusvård uppbyggt utifrån huvudrubrikerna i ISO 15224.
Vår kommentar
Vår bedömning är att LITA inte är ett ledningssystem utan en dokument-
bank. LITA saknar funktioner för att styra, leda, utveckla och följa upp
landstingets verksamheter. En brist vi identifierat i hanteringen av styrdo-
kument är att det saknas rutiner för hur chefer m.fl. ska kommunicera ut
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 13 av 25
styrdokument, regler och rutiner till berörda medarbetare. En annan brist är
att det i LITA saknas systemstöd för chefer att följa upp och utvärdera om
verksamheterna följer regler, genomför uppdrag, når mål m.m.
För verksamhetsområde sjukhusvård har biträdande sjukvårdsdirektör arbe-
tat med att hitta en struktur för sina styrande dokument i ledningssystemet.
Strukturen följer en standard för certifiering av hälso- och sjukvård. Vi är
positiva till att biträdande hälso- och sjukvårdsdirektör för verksamhetsom-
råde sjukhusvård har genomfört ett arbete med att bygga en struktur för att
få översikt över de olika styrdokumenten. Enligt vår bedömning kan en
strukturerad dokumentation utgöra en del av ett ledningssystem. I bilden
nedan illustreras vår bedömning att LITA inte är ett integrerat IT-verktyg
som kuggar in och stödjer ledningsprocesserna planera, genomföra, utvär-
dera och förbättra utan ligger som en dokumentbank frikopplad från verk-
samheterna.
Bild av att LITA inte är ett integrerat IT-verktyg som stödjer ledningsprocesserna.
4.1. Kontroll av styrdokument i LITA
Nedan redovisas resultatet av kontrollerna som vi genomfört av styrdoku-
ment i LITA.
4.1.1. Finns dokumenten i LITA?
I vårt urval om 250 dokument fanns 154 dokument (62 procent) tillgängliga
i LITA (antingen som ett publicerat dokument eller som en länk till ett do-
kument). I urvalet har vi utgått från antaganden om vilka dokument som
borde finnas i ett ledningssystem. När vi gjort detta har vi bland annat utgått
från revisionskontorets granskningsprogram, tidigare granskningar och re-
gister på styrdokument framtaget av biträdande hälso- och sjukvårdsdirek-
tör.
Några exempel på styrdokument som inte fanns i LITA var:
•
Landstingsfullmäktiges miljöpolitiska program
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 14 av 25
•
Landstingsfullmäktiges reglemente för intern kontroll
•
Landstingsstyrelsens attestreglemente för Västerbottens läns lands-
ting
•
Landstingsstyrelsens tillämpningsanvisningar till attestreglemente
•
Landstingsstyrelsens verksamhetsplan 2018
•
Hälso- och sjukvårdsnämndens verksamhetsplan 2018
•
Landstingsstyrelsens och hälso- och sjukvårdsnämndens kompetens-
försörjningsplan 2018-2019
•
Inköpspolicy VLL
•
Definitioner och beslutsnivå för styrande dokument i Västerbottens
läns landsting. Revidering
•
Introduktion av nyanställda
Vår kommentar
Granskningen visar att det återstår en hel del arbete med att registrera sty-
rande dokument i LITA. I vårt urval fanns 62 procent av de styrdokument
som vi bedömt borde funnits med i landstingets ledningssystem publicerade
i LITA. En risk när det saknas styrdokument i LITA är att medarbetare inte
känner till gällande regler och rutiner.
4.1.2. Är dokumenten i LITA reviderade enligt uppföljningsdatum?
Samtliga dokument i LITA innehåller uppgifter om hur länge dokumenten
är giltiga. De allra flesta dokument gäller ”tills vidare”. Alla dokument har
ett uppföljningsdatum. Med uppföljningsdatum avses det datum när doku-
mentet senast ska ses över av den handläggare som är ansvarig för framta-
gandet av dokumentet.
Innan ett uppföljningsdatum passerats får den ansvarige handläggaren en
påminnelse via e-post från systemet. Påminnelser skickas löpande med
automatik tills handläggaren sett över dokumentet. Skulle handläggaren ha
slutat arbeta i landstinget går påminnelse istället till den som beslutat om
dokumentet.
Som ovan nämnt fanns 154 av 250 kontrollerade dokument i LITA. Av
dessa 154 hade uppföljningsdatumet passerat för 20 dokument (13 procent).
Övriga iakttagelser
I samband med kontrollen av uppföljningsdatum har vi även uppmärksam-
mat oklarheter kring dokumentens giltighetsdatum. De flesta dokumenten
hade fått giltighetsdatum från och med den dag de publicerats i LITA. Det
fanns dock ett drygt 10-tal dokument (7 procent) som hade giltighetsdatum
1900-01-01. En annan iakttagelse var att politiskt beslutade dokument inte
alltid fanns publicerade som dokument i LITA. I dessa fall fanns dokument-
länkar i LITA till det beslutade dokumentet i diariet. Datumet i LITA stäm-
de dock inte överens med det datum styrelse eller nämnd hade beslutat om
dokumentet.
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 15 av 25
Vår kommentar
Av kontrollen framgick att cirka 13 procent av dokumenten i LITA inte
hade blivit reviderade i tid. Att dokument inte reviderats i tid innebär en risk
att medarbetare inte får tillgång till korrekt information. Det fanns ingen
samlad uppföljning av vilka handläggare som inte reviderat sina dokument i
tid.
När en medarbetare slutar sin anställning ska behörigheter i landstingets IT-
systemen avslutas. Om behörigheten i platina inte blivit avslutad för en
handläggare fortsätter systemet ändå att skicka ut påminnelser till handläg-
garen. Systemet känner inte av att personen inte längre finns kvar i organi-
sationen. Här finns en risk att systemet för revidering av dokument sätts ur
spel.
4.1.3. Har dokumenten beslutats av behöriga personer?
Av landstingsdirektörens riktlinje för att ta fram och besluta om styrande
och vägledande dokument (nr 188192) framgår att landstingsövergripande
dokument, dvs. dokument som gäller för alla landstingets verksamheter
”kan” beslutas av:
ª
Landstingsfullmäktige
ª
Landstingsstyrelsen
ª
Landstingsdirektör eller
ª
Utsedd huvudansvarig för det ämnesområde som dokumentet be-
handlar (exempelvis som en befogenhet i en chefsroll eller en offici-
ell expertroll).
Av riktlinjen framgår att om en chef fördelat ansvaret att besluta om sty-
rande dokument till någon annan t.ex. till utsedda processägare eller ex-
perter ska det fördelade ansvaret dokumenteras.
Chefen för ledningsstaben har beslutat om en landstingsövergripande rutin
för hur styrande dokument ska hanteras. Av rutinen framgår hur chefer och
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 16 av 25
huvudansvariga ska granska och fastställa styrande och vägledande doku-
ment inom sina ansvarsområden (nr 183752).
Av de 250 styrdokument som ingick i vårt urval fanns 154 i LITA. För
dessa 154 dokument har vi även kontrollerat vem som har beslutat om doku-
menten. Bland dokumenten i LITA var beslutsfattare bland annat fullmäk-
tige, landstingsstyrelsen och namngivna tjänstemän. I tabellen framgår be-
slutsfattarna för de 154 dokumenten:
Dokument
Antal
Politiskt beslutade
34
Beslutade av tjänstemän
114
Övriga (exempelvis lagar eller hän-
visningar till andra myndigheter)
6
Summa:
154
Vi kan konstatera att det av styrdokumenten i LITA inte framgick med vilka
befogenheter tjänstemän hade beslutat om dokumenten. Flera styrdokument
som tjänstemän hade beslutat om var landstingsövergripande.
Vår kommentar
Vi anser att landstingsdirektörens riktlinjer för framtagande av och beslut
om styrande dokument och den rutin som är beslutad av chefen för led-
ningsstaben inte ger tillräcklig vägledning för att man ska kunna bedöma
vem som har rätt i landstinget att besluta om regler, rutiner och andra sty-
rande dokument. Inte heller av landstingsstyrelsens eller hälso- och sjuk-
vårdsnämndens delegationsordningar framgår hur befogenheter att besluta
om regler m.m. är fördelade.
5. Svar på revisionsfrågorna
Vår bedömning är att landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden
inte haft en tillräcklig styrning och uppföljning över arbetet med att bygga
upp ett ledningssystem i landstinget. Varken styrelsen eller nämnden har
vidtagit
tillräckliga åtgärder för att säkerställa att ledningssystemet utveck-
las och används.
Granskningen visar att det ännu saknas en stor andel styrdokument i LITA.
Det finns även osäkerheter om styrdokuments giltighet till följd av att det
saknas tydlig reglering om vilka som får besluta om landstingsövergripande
regler, rutiner m.m.
En slutsats vi gör är att LITA inte utgör ett tillräckligt stöd i styrningen och
uppföljningen av verksamheterna.
Våra bedömningar bygger på svaren på våra revisionsfrågor som vi sam-
manställt i tabellen på nästa sida:
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 17 av 25
Revisionsfråga
Bedömning Kommentar
Har landstingsstyrelsen följt
upp att åtgärder blivit genom-
förda med anledning av revi-
sorernas granskning år 2016
av ledningssystemet?
Nej
Landstingsstyrelsen har under år 2018 inte
följt upp om åtgärderna blivit genom-
förda.
Har landstingsstyrelsen och
hälso- och sjukvårdsnämnden
säkerställt att styrande doku-
ment finns tillgängliga i
LITA?
Nej
Drygt 60 procent av de styrande doku-
ment som ingått i vårt urval fanns till-
gängliga i LITA.
Har landstingsstyrelsen och
hälso- och sjukvårdsnämnden
säkerställt att styrande doku-
ment är reviderade enligt do-
kumentens uppföljningsda-
tum?
Nej
Landstingsstyrelsen och hälso- och sjuk-
vårdsnämnden hade inte säkerställt att det
fanns rutiner för att kontrollera om doku-
menten i LITA blivit reviderade i enlighet
med uppföljningsdatum. Granskningen
visade att det fanns dokument där upp-
följningsdatumet hade passerat.
Har landstingsstyrelsen och
hälso- och sjukvårdsnämnden
säkerställt att styrande doku-
ment är beslutade på behörig
nivå?
Nej
De riktlinjer och rutiner som finns i LITA
om beslutsnivåer för styrande dokument
är otydliga. Av de dokument vi kontrolle-
rat i LITA framgick inte vilka befogen-
heter beslutsfattare hade för att besluta om
styrdokumenten. I landstinget är det otyd-
ligt vilka som har befogenheter att besluta
om landstingsövergripande regler, rutiner
m.m.
5.1. Rekommendationer
Vi vill uppmärksamma landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämn-
den om att arbetet med att bygga upp ett ledningssystem i landstinget har
pågått i cirka 10 år. Granskningar vi genomfört under denna perioden har
visat på en rad brister i styrelsens och nämndens kontroll över detta arbete.
Vid flera tillfällen under perioden har arbetet med att utveckla ledningssy-
stemet stannat upp. Avsaknad av ledarskap, kunskap om vad ett ledningssy-
stem är och otillräckliga prioriteringar har bidragit till att arbetet med led-
ningssystemet försvårats. Av denna uppföljande granskning framgår att pro-
blemen med ledningssystemet i huvudsak kvarstår. Med anledning av våra
iakttagelser i denna granskning och de iakttagelser vi gjort de senaste 10
åren lämnar vi följande rekommendationer till landstingsstyrelsen och
hälso- och sjukvårdsnämnden:
ª
Utred vad som behövs för att få ett ledningssystem som utgör ett till-
räckligt stöd för styrning, uppföljning och kontroll.
ª
Besluta om nödvändiga åtgärder för att utveckla ledningssystemet.
ª
Säkerställ att det finns en tillräcklig organisation för utveckling, upp-
följning och kontroll av ledningssystemet.
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 18 av 25
ª
Säkerställ att det finns tydliga regler om vilka som har befogenheter
att besluta om landstingsövergripande styrdokument.
ª
Säkerställ att ni håller er informerade om arbetet med att ta fram
ledningssystemet. Ställ krav på återrapportering. Besluta om nöd-
vändiga åtgärder i händelse av att uppföljningen visar på avvikelser
eller andra brister.
Umeå den 19 december 2018
Eva Röste Moe
Malin Hedlund
Certifierad kommunal revisor
Sakkunnig
Västerbottens läns landsting
Västerbottens läns landsting
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 19 av 25
Bilaga 1: Dokumenturval
Dokument
Finns
i LITA
Kommentar
1
Alkohol- och drogfria arbetsplatser inom Västerbottens läns landsting -
med hälsa och säkerhet i fokus
Ja
Anpassade riktlinjer för intern kontroll inom hälso- och sjukvårds-
nämndens ansvarsområde
Nej
Platina
Anpassade riktlinjer för intern kontroll inom landstingsstyrelsens an-
svarsområde
Nej
Platina
Anpassade riktlinjer för intern kontroll inom nämnden för funktions-
hinder och habiliterings ansvarsområde
Nej
Platina
Ansvars- och rollfördelning i ärendeberedningsprocessen i Västerbot-
tens läns landsting
Ja
Ansvarsfördelning vid läkares allmäntjänstgöring AT inom VLL
Ja
Ansvarsfördelning vid läkares specialisttjänstgöring, ST inom VLL
Ja
Användning av Internet
Ja
Användning och hantering av medicintekniska produkter VLL
Ja
Arbete med kvalitetsmål VO SHV
Ja
Arbetsmiljö
Ja
Arbetsmiljöproblem i inomhusmiljön inom VLL
Ja
Arbetstidsmodeller
Nej
LINDA
AT-råd
Ja
Att tänka på innan e-post skrivs och skickas
Ja
Att upprätta brandskyddsinformation på den egna verksamheten
Ja
Register VO SHV
finns under annan
titel i LITA.
Att upprätta brandskyddsrutiner på den egna verksamheten
Ja
Register VO SHV
finns under annan
titel i LITA.
Attestreglemente för Västerbottens läns landsting
Ja
Platina
Avtalsförvaltning VLL
Nej
Register VO SHV
Avvikelsehantering
Ja
Barn som anhöriga - dokumentation
Ja
Beredning av underlag till delårs- och årsredovisning
Ja
Beredning av underlag till landstingsplan och verksamhetsplaner för
styrelser och nämnder
Ja
Berednings- och beslutsprocess för ordnat införande av särskilt re-
surskrävande medicinska metoder i VLL
Nej
Register VO SHV
Beskrivning av ledningssystemets uppbyggnad VO SHV
Ja
Beslutsmall VO sjukhusvård
Ja
Beställarfunktion för hälsoval Västerbotten
Ja
Beställning av läkemedel VLL
Ja
Bestämmelser kring bisyssla
Ja
Bild av sjukskrivningsprocessen
Ja
Register VO SHV
finns under annan
titel i LITA.
Brandskydd för verksamhetschefer
Ja
1
I kommentaren framgår var dokumenten som inte finns i LITA återfinns
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 20 av 25
Dokument
Finns
i LITA
Kommentar
1
Brandskyddsintroduktion för nyanställda
Ja
Budgetprocess
Nej
Register VO SHV
Budgetprocessen VO SHV
Nej
Register VO SHV
Checklista APT
Nej
Platina
Checklista för verksamhetschef vid basenhet
Ja
Checklista vid avslut
Nej
LINDA
Chefförsörjningsprocessen
Ja
Definitioner och beslutsnivå för styrande dokument i Västerbottens
läns landsting. Revidering
Nej
Platina
Definitioner vårdplatsbegrepp VO SHV
Nej
Register VO SHV
Definitioner vårdplatsnivåer VO SHV
Nej
Register VO SHV
Delegationsordning för landstingsstyrelsen
Ja
Delegationsordning inom hälso- och sjukvårdsnämndens verksamhets-
område
Ja
Delegationsordning inom Nämnd för funktionshinder och habilitering
Ja
Delårsrapport HSN 2018 april
Nej
Platina
Delårsrapport HSN 2018 augusti
Nej
Platina
Delårsrapport LTS 2018 april
Nej
Platina
Delårsrapport LTS 2018 augusti
Nej
Platina
Delårsrapport NFH 2018 april
Nej
Platina
Delårsrapport NFH 2018 augusti
Nej
Platina
Delårsrapport per april 2017 HSN
Ja
Delårsrapport per april 2017 NFH
Nej
Platina
Delårsrapport per augusti 2017 HSN
Ja
Delårsrapport per augusti 2017 NFH
Nej
Platina
Dimensionering av heldygnsvård vid ledighetsperioder VO SHV
Ja
Dimensionering av heldygnsvård VO SHV
Ja
Dimensionering av operationsresurser VO SHV
Nej
Register VO SHV
Dokumentation av det systematiska brandskyddsarbetet
Ja
Register VO SHV
finns under annan
titel i LITA.
Dokumentation av konsultationer i NCS Cross
Ja
Dokumentation av telefonåterbesök
Nej
Register VO SHV
Dokumenthanteringsplan för landstingsstyrelsen, hälso- och sjukvårds-
nämnden, nämnden för funktionshinder och habilitering
Nej
Platina
Dokumenthanteringsplan för forskningsverksamhet/forskningsprojekt
Ja
Dokumenthanteringsplan för personal, löner samt ekonomi, redovis-
ning
Nej
Register VO SHV
Dokumenthanteringsplan för VO SHV
Ja
Egenkontroll av det systematiska säkerhetsarbetet
Ja
Egenkontroll av verksamhetens brandskydd
Ja
Egenkontroll VO SHV (SOSFS 2011:9 5 kap 2 §)
Ja
Ekonomi och förvaltning
Ja
Fakturering av patientavgifter i öppen och sluten vård
Ja
Fakturering av vård och medicinsk service
Ja
Fastighetsförvaltning VLL
Ja
Fastighetsinvesteringar, Investeringsprocessen inom VLL
Nej
Register VO SHV
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 21 av 25
Dokument
Finns
i LITA
Kommentar
1
Fastställande av rutiner VO SHV (SOSFS 2011:9 4 kap 4 §)
Ja
Finanspolicy
Ja
Folkhälsopolitiskt program
Nej
Platina
Forskningsbokslut VLL
Nej
Register VO SHV
FoU-policy för VLL
Ja
Funktionshinderspolitisk strategi
Nej
Platina
Fördelning av utbildningsplatser läkare VO SHV
Nej
Register VO SHV
Fördelning av VUB-bidrag VO SHV
Nej
Register VO SHV
Förmånsbilar
Ja
Försegling, bryta försegling, undantag från direktåtkomst samt dela
journal i e-hälsotjänsten ”Journalen”
Ja
Grunder för beslutsfattande
Ja
Gränsdragningslista/brandskyddet mellan fastighetsägare och verk-
samhetsägare
Ja
Handbok för systematiskt brandskyddsarbete inom Västerbottens läns
landsting
Ja
Handbok Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2012
Ja
Handlingsplan vid brand
Ja
Hantering av Egen vårdbegäran i NCS Cross
Ja
Hantering av klagomål
Ja
Hanteringsrutiner vid anställning av personal inom legitimationsyrken
Nej
LINDA
Hälso- och sjukvårdsdirektörens vidaredelegation
Ja
Hälso- och sjukvårdslag 2017:30
Ja
Identitetskontroll - rutiner och dokumentation
Nej
Register VO SHV
Implementering av nya lagar och krav
Nej
Register VO SHV
Informationssäkerhet, policy
Ja
Informationsunderlag - Hantering av brandfarlig vara, gas och vätska
Ja
Införande av nya läkemedel i norra sjukvårdsregionen
Ja
Inhyrning av läkare och sjuksköterskor från bemanningsföretag
Ja
Inköpspolicy VLL
Nej
Register VO SHV
Internkontrollplan 2017 HSN
Nej
Platina
Internutbildning VO SHV (SOSFS 2011:9 6 kap 1 §)
Nej
Register VO SHV
Introduktion av nyanställda
Nej
LINDA (central)
Journalförstöring/felaktigt införda uppgifter
Ja
Jämställdhet och jämlikhet
Ja
Kliniska prövningar och kvalitetsregister - dokumentation
Ja
Kommunikation
Ja
Kompetensförsörjningsplan 2018-2019
Nej
Platina
Kompetensförsörjningsprocessen
Nej
Register VO SHV
Kontakter med nyhetsmedia
Ja
Kunskapsstyrning VLL
Nej
Register VO SHV
Kvalitet och säkerhet
Ja
Kvalitetsmanual - utvärderingsprinciper (SOSFS 2011:9 2 kap 1 §)
Nej
Register VO SHV
Kvalitetsmanual VLL - beskrivning av ledningssystemet (SOSFS
2011:9 3 kap 1,2 3 §)
Nej
Register VO SHV
Kvalitetsmanual VLL - förändringar
Nej
Register VO SHV
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 22 av 25
Dokument
Finns
i LITA
Kommentar
1
Landstingets strategi för säkerhet och beredskap
Ja
Landstingets stiftelser och fonder. Förvaltningspolicy
Nej
Platina
Landstingsdirektörens vidaredelegation
Ja
Landstingsplan 2016-2019 inklusive årlig plan 2018
Ja
Landstingsstyrelsens riktlinjer för intern kontroll
Nej
Platina
Ledningsstruktur VO SHV
Ja
Ledningssystem för kvalitet - Hälso- och sjukvården. ISO standard
15224 (2017)
Ja
Som extern länk i
ett dokument
Ledningssystem för kvalitet - Krav. ISO standard 9001 (2015)
Ja
Som extern länk i
ett dokument
Ledningssystem för kvalitet - Principer och terminologi. ISO standard
9000 (2015)
Ja
Som extern länk i
ett dokument
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9
Ja
Loggkontroller
Ja
Lokalbehov VO SHV
Ja
Läkemedelsförsörjning VLL - Läkemedelsenheten
Ja
Lönepolitisk plattform
Ja
Lönerevision VO SHV
Nej
Register VO SHV
Mall lokal dokumenthantering basenhet
Nej
Register VO SHV
Mall lokal processbeskrivning basenhet (SOSFS 2011:9 4 kap 3 §)
Nej
Register VO SHV
Mall lokal processkartläggning basenhet (SOSFS 2011:9 4 kap 2 §)
Nej
Register VO SHV
Mall lokal riskhantering basenhet
Nej
Register VO SHV
Mall lokal verksamhetsplanering basenhet
Ja
Mall lokalt fastställande av rutiner basenhet (SOSFS 2011:9 4 kap 3 §) Nej
Register VO SHV
Mall lokalt kris- och katastrofarbete basenhet
Nej
Register VO SHV
Mall lokalt patientsäkerhetsarbete basenhet
Nej
Register VO SHV
Medarbetarsamtal
Nej
LINDA
Miljöpolicy
Ja
Miljöpolitiskt program
Nej
Platina
Månads-, delårs- och årsrapportering VO SHV
Ja
Nationellt ALF-avtal
Ja
NCS Cross - Centrala receptfavoriter
Ja
NCS Cross - Patienter med skyddade personuppgifter, sekretesskyddad Ja
Organisation för länssamordning av operationsresurser
Ja
Organisationsbeskrivning VO SHV
Ja
Patientlag 2014:821
Ja
Patientsäkerhetslag 2010:659
Ja
Plan för landstingsstyrelsens uppsiktsplikt 2018
Nej
Platina
Plan för intern kontroll inklusive riskanalys (LTS 2018)
Nej
Platina
Plan för intern kontroll inklusive riskanalys (NFH 2018)
Ja
Plan för internkontroll inklusive riskanalys (HSN 2018)
Ja
Planering och uppföljning av sjukskrivningsprocessen
Ja
Policy till stöd för arbetet med horisontell prioritering i VLL
Nej
Register VO SHV
Processkarta VO SHV
Ja
Processkartläggning VO SHV (SOSFS 2011:9 4 kap 2 §)
Ja
Produktions- och kapacitetsplanering av operationsresurser
Ja
Produktions- och kapacitetsplanering VO SHV
Nej
Register VO SHV
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 23 av 25
Dokument
Finns
i LITA
Kommentar
1
Regionalt ALF-avtal
Ja
Reglemente för Folkhögskolestyrelsen
Ja
Reglemente för hälso- och sjukvårdsnämnden
Ja
Reglemente för intern kontroll
Nej
Platina
Reglemente för landstingsstyrelsen
Ja
Reglemente för nämnden för funktionshinder och habilitering
Ja
Regler angående filminspelning, fotografering och ljudupptagning
Ja
Rehabilitering i arbetet
Ja
Riktlinje för informationssäkerhet - Användare
Ja
Riktlinje för informationssäkerhet - förvaltning och drift
Ja
Riktlinjer för inköp
Nej
Register VO SHV
Riktlinjer för lönetillägg
Ja
Riktlinjer för telefon och mobil
Nej
LINDA
Riktlinjer för upphandling VLL
Nej
Register VO SHV
Riktlinjer mot korruption och mutor
Ja
Risk- och konsekvensanalyser VO SHV (SOSFS 2011:9 5 kap 1 §)
Ja
Riskanalys inom patientsäkerhetsarbetet
Ja
Rutin för avvikelsehantering inom stab sjukhusvård
Nej
Register VO SHV
Rutin för ledigheter exempelvis semester eller föräldraledighet
Nej
Rutin för lönesamtal
Nej
Rutin för placering av patienter vid ansträngt vårdplatsläge på Nus
Ja
Rutin för ärendeberedning 2017 HSN
Nej
Register VO SHV
Samtycke/Nödöppning SJF - dokumentation
Ja
Samverkan med region VO SHV
Nej
Register VO SHV
Samverkan medprimärvård och kommuner VO SHV
Nej
Register VO SHV
Samverkan nationellt VO SHV
Nej
Register VO SHV
Samverkan UmU VO SHV
Nej
Register VO SHV
Samverkansavtal
Nej
Register VO SHV
Scanning
Nej
Register VO SHV
Sekretessförbindelse
Ja
Signeringsrutiner i vårdinformationssystem
Nej
Register VO SHV
Sjukskrivningsprocessen mall för aktivitetsplanering och uppföljning
Ja
Register VO SHV
finns under annan
titel i LITA.
Sociala medier - riktlinje
Ja
Strategier för styrning av operationsresurser
Ja
Struktur uppmärksamhetsinformation i NCS Cross
Ja
Register VO SHV
finns under annan
titel i LITA.
Styrande och vägledande dokument
Ja
Större nyinvesteringar IT/MT VLL
Ja
SYSteam Cross - Dokumentation av brytpunktssamtal
Nej
Register VO SHV
SYSteam Cross - Dokumentation av telefonkonsulter
Ja
Register VO SHV
finns under annan
titel i LITA.
SYSteam Cross - Dokumentation av telemedicinbesök
Nej
Register VO SHV
SYSteam Cross - Dokumentation av vårdskada
Ja
SYSteam Cross - OBS-funktion
Ja
Register VO SHV
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 24 av 25
Dokument
Finns
i LITA
Kommentar
1
finns under annan
titel i LITA.
SYSteam Cross - Remiss eller brev
Ja
Register VO SHV
finns under annan
titel i LITA.
SYSteam Cross - Remisshantering
Ja
Register VO SHV
finns under annan
titel i LITA.
SYSteam Cross - Remissinnehåll
Ja
Register VO SHV
finns under annan
titel i LITA.
SYSteam Cross - Säkerhetsdator/minibackup
Ja
SYSteam Cross - Utskrift patientjournal
Ja
Systematiskt arbetsmiljöarbete i Västerbottens läns landsting. Riktlin-
jer
Ja
Systematiskt förbättringsarbete VO SHV (SOSFS 2011:9 7 kap 1 §)
Ja
Systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete i VLL
Ja
Systembeskrivning intern styrning och kontroll VLL
Nej
Register VO SHV
Tidplan för planerings- och uppföljningsprocessen
Ja
Tids- och aktivitetsplan för planerings- och budgetprocessen 2019
Nej
Platina
Tillämpningsanvisningar till attestreglemente
Nej
Platina
Tjänsteresor
Ja
Tobaksfritt landsting
Ja
Uppföljning av arbetsmiljöarbetet VO sjukhusvård
Nej
Register VO SHV
Uppföljning av fördelade arbetsmiljöuppgifter och arbetsmiljö VC VO
sjukhusvård
Nej
Register VO SHV
Uppföljning av nyttjandet av operationsresurser
Ja
Uppföljningsplan Hälsoval Västerbotten 2018
Nej
Platina
Uppföljningsplan för styrelser och nämnder 2018
Nej
LINDA
Upphandlingspolicy VLL
Nej
Register VO SHV
Uppsägning på egen begäran, mall
Nej
LINDA
Utlämnande av data från kvalitetsregister
Ja
Utvärdering av kundnöjdhet NPE VLL
Ja
Verksamhetens organisation av brandskyddsarbetet
Ja
Register VO SHV
finns under annan
titel i LITA.
Verksamhetens organisation vid hantering av brandfarlig vara, gas och
vätska
Ja
Verksamhetens utbildningsplanering gällande brandskydd
Ja
Register VO SHV
finns under annan
titel i LITA.
Verksamhetens årliga brandskyddsinformation
Ja
Verksamhetsplan HSN 2017
Ja
Verksamhetsplan hälso- och sjukvårdsnämnden 2018
Nej
Platina
Verksamhetsplan landstingsstyrelsen 2018
Nej
Platina
Verksamhetsplan mål HSN 2017
Ja
Verksamhetsplan NFH 2017
Ja
Verksamhetsplan nämnden för funktionshinder och habilitering 2018
Ja
Verksamhetsplanering med budget och uppföljning
Ja
Verksamhetsplanering och årsrapport på basenhet
Ja
Diarienummer: REV 33:2-2018
LANDSTINGSREVISIONEN
Sidan 25 av 25
Dokument
Finns
i LITA
Kommentar
1
Verksamhetsuppföljning VO SHV
Ja
Vidaredelegation från landstingsdirektören inom hälso- och sjukvårds-
nämndens ansvarsområde
Nej
Register VO SHV
VLL Checklista inför avtal
Nej
Vård enligt LPT eller LRV - rutiner vid överflyttning - dokumentation
Ja
Vård till gömda flyktingar, papperslösa m fl. Anvisningar.
Nej
Register VO SHV
Vårdbehov VO SHV
Nej
Register VO SHV
Vägledning till det systematiska arbetsmiljöarbetet
Ja
Vävnadssamordnare i VLL
Ja
Årsredovisning 2017
Nej
Platina
Åter- och kompletteringsinvesteringar IT/MT VLL
Ja
Återanmälan av beslut fattade med stöd av delegation eller vidaredele-
gation inom Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsområde
Ja
Återanmälan delegation/vidaredelegation LTS
Nej
Ärendeberedning VLL
Nej
Register VO SHV
Ärendeberedning VO SHV
Ja
Överläkarkriterier vid NUS
Ja
Dölj infoSparad kopia
Detta är sökmotorns sparade kopia av https://www.regionvasterbotten.se/VLL/Filer/6_2018%20Rapport%20uppf%C3%B6ljande%20granskning%20av%20landstingets%20ledningssystem%202018.pdf
2 ord som matchar logg in markerades.
Gå till [ nästa | föregående ] förekomst.
Sidan kan ha uppdaterats sedan sökmotorn indexerade den. Du kan alltid gå till den senaste versionen.