Hur mår du allmänt?
________________________________________________________________________________________________
Vilka åkommor lider du av som innebär begränsningar i dina vardagliga aktiviteter?
________________________________________________________________________________________________
Hur tar du dig fram inomhus? Med/utan hjälp/hjälpmedel?
________________________________________________________________________________________________
Hur tar du dig fram utomhus? Med/utan hjälp/hjälpmedel
________________________________________________________________________________________________
Vilka intressen har du idag? Kan du utöva dessa och i så fall hur?
________________________________________________________________________________________________
Vilka intressen har du haft tidigare? Kan du fortfarande utöva dessa och i så fall hur?
________________________________________________________________________________________________
Deltar du aktivt på något sätt i hemmets gemensamma sysslor?
________________________________________________________________________________________________
Träffar du regelbundet släkt och/eller vänner som bor i närheten av dig? Hur gör du i dag för att besöka dem?
________________________________________________________________________________________________
Omgivning/miljö
Hur bor du, lägenhet, villa etc.?
________________________________________________________________________________________________
Har du fått din bostad anpassad på något sätt, utifrån ditt funktionshinder?
________________________________________________________________________________________________
Hur ser det ut utomhus där du bor? Gräs, grus, asfalt, trottoarkanter osv.
________________________________________________________________________________________________
Ãr omgivningen kuperad?
________________________________________________________________________________________________
Hur långt avstånd är det till de ställen du vill uppsöka?
________________________________________________________________________________________________
Behöver du stöd av någon annan för att kunna utföra dina dagliga aktiviteter?
________________________________________________________________________________________________
Hur ser din familjesituation ut?
________________________________________________________________________________________________
Hur kom du på idén att ansöka om eldriven rullstol?
________________________________________________________________________________________________
Provade alternativa lösningar
Hur gör du idag för att kunna utföra de aktiviteter som är viktiga för dig?
________________________________________________________________________________________________
Vilka hjälpmedel eller andra lösningar har du övervägt eller provat?
Exempelvis: rollator, manuell rullstol, cykel (två- trehjulig), moped
________________________________________________________________________________________________
Varför fungerade det inte, eller varför fungerar det inte nu längre?
________________________________________________________________________________________________
Har du hjälpmedel idag som du inte behöver om du får låna elrullstol?
________________________________________________________________________________________________
Hur används andra förflyttningsmöjligheter ex. bil, färdtjänst och assistans.
________________________________________________________________________________________________
Vad är det du hoppas på att hjälpmedlet ska innebära för dig?
Vad kommer du att använda elrullstolen till?
________________________________________________________________________________________________
På vilket sätt kommer elrullstolen att underlätta för dig att utföra aktiviteten/ aktiviteterna?
________________________________________________________________________________________________
Hur ofta utförs aktiviteten/ aktiviteterna i dagsläget?
________________________________________________________________________________________________
Hur ofta kommer aktiviteterna att utföras med hjälp av elrullstol?
några ggr/år varje månad varje vecka flera ggr/vecka varje dygn |
Kommer elrullstolen att användas hela året eller viss del av året?
________________________________________________________________________________________________
Ãr användandet beroende av väder eller andra faktorer?
________________________________________________________________________________________________
Hur planerar du att förflytta dig till och från elrullstolen?
________________________________________________________________________________________________
Var har du tänkt förvara elrullstolen? Vem står för underhåll, skottning, sandning, laddning etc.?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Behöver du göra överflyttningar till/från elrullstol där aktiviteten ska utföras t.ex. på affären, hos vänner/bekanta, kyrkan, apoteket etc.
________________________________________________________________________________________________
Vilka blir konsekvenserna om elrullstolen ej blir beviljad?
________________________________________________________________________________________________
Vilka mål vill du förverkliga med hjälp av elrullstolen och hur ofta skall dessa utföras?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Information
Alla hjälpmedel förskrivs som ett lån från kommunen/regionen. Vissa hjälpmedel får lånas en begränsad tid. Detta kan bero på att hjälpmedlet ska användas för att förbättra en viss funktion, se effekt av en träningsinsats eller där osäkerhet råder om hjälpmedlets nytta. Eldriven rullstol är ett sådant hjälpmedel.
Förvaringsplats måste vara planerad innan ansökan skickas. Ett torrt, varmt (minst +5 grader), tillgängligt utrymme, skyddat mot väder och åverkan och där möjlighet till laddning finns.
Laddning skall ske kontinuerligt, när man har kört klart för dagen.
à rlig egenavgift pÃ¥ â¦.. kr för eldriven rullstol för utomhusbruk, faktureras av â¦â¦â¦â¦.
Brukaren står själv för kostnader för däck och slang samt kostnader för eventuella självrisker vid försäkringsärenden.
à rlig uppföljning/omprövning av mål och nyttjandegrad, samt riskbedömning görs vilket kan innebära att lånet avslutas och stolen återlämnas.
Brukaren rekommenderas att ta kontakt med sitt försäkringsbolag för att säkerställa att hemförsäkring gäller vid ev. skada på annan egendom/person, skadegörelse eller stöld.
Godkänt egenansvar gäller först när förskrivaren bedömt att brukaren kan framföra den eldrivna rullstolen på ett säkert sätt i den miljö där den ska användas.
Sida
Dölj infoSparad kopia
Detta är sökmotorns sparade kopia av https://www.regionvasterbotten.se/VLL/Filer/Fr%C3%A5geformul%C3%A4r%20eldriven%20rullstol%2020211206.doc
3 ord som matchar logg in markerades.
Gå till [ nästa | föregående ] förekomst.
Sidan kan ha uppdaterats sedan sökmotorn indexerade den. Du kan alltid gå till den senaste versionen.