Ett samarbete mellan Glesbygdsmedicinskt centrum,
K5 Kust-Österbottens samkommun för social och primärhälsovård,
Vasa centralsjukhus, Umeå Universitet samt Uppsala Universitet
Kartläggning av kirurg-ortopediska
vårdkedjan och dess kvaliteter i
Västerbotten och Kust-Österbotten
Analys av intervjuer med vårdpersonal inom specialist-,
primär- och kommunvård/socialvård
2
Kartläggning av kirurg-ortopediska vårdkedjan och dess kvaliteter i Västerbotten och
Kust-Österbotten - Analys av intervjuer med vårdpersonal inom specialist-, primär- och
kommunvård/socialvård
Produktion:
Region Västerbotten, September 2020
Författare:
Susanna Hemming, Projektplanerare, Kust-Österbottens samkommun för social-
och primärhälsovård ( K5 ), Lina Ärlebrant, Forskningssjuksköterska, Glesbygdsmedicinskt
centrum, Region Västerbotten
Foto:
Vasa centralsjukhusets bildbank, Linn Johansson, Region Västerbotten, Madeleine
Rinman, Storumans kommun, Unsplash
Illustrationer:
Sofia Berggren, Region Västerbotten
KUST-ÖSTERBOTTENS SAMKOMMUN FÖR SOCIAL- OCH PRIMÄRHÄLSOVÅRD
3
Kartläggning av kirurg-ortopediska
vårdkedjan och dess kvaliteter i
Västerbotten och Kust-Österbotten
Analys av intervjuer med vårdpersonal inom specialist-,
primär- och kommunvård/socialvård
4
Innehåll
Inledning ................................................................................6
Syfte och mål ................................................................................................... 7
Metod ..............................................................................................................7
Del 1. Kartläggning av vårdkedjan .........................................9
Hälso- och sjukvården i Sverige, Västerbotten ................................................9
Hälso- och sjukvården i Finland, Kust-Österbotten .........................................10
Skillnader mellan länderna ..............................................................................11
Definitioner och språkliga förtydliganden för denna rapport ...................12
Flödet i den kirurgortopediska vårdkedjan
— en beskrivning .............................................................................................14
Inskrivning specialistsjukvård ..................................................................14
Inskrivning bäddavdelningar / sjukstugor ..................................................16
Inskrivning till social- / kommunalvård ......................................................17
Utmaningar vid överflyttning av patienter mellan enheter ......................18
Kommunikationen mellan nivåerna vid överflyttningar ...........................20
Utskrivning och beslutspunkter ...............................................................20
Utmaningarna i vårdflödet - Flaskhalsar .........................................................26
Ojämnt flöde .............................................................................................26
Bristande planering / svårt att planera.......................................................26
Avsaknad av information ..........................................................................27
Resursbrist ...............................................................................................31
Del. 2 Vårdkedjans kvaliteter .................................................36
Styrkor ............................................................................................................36
Svagheter .........................................................................................................39
Vårdkvalitet och god vård ................................................................................41
Effektiv vård och vårdkvalitet ..........................................................................44
Jämlik vård .......................................................................................................44
Jämlikt i teorin ..........................................................................................45
Genus ........................................................................................................45
Ålder .........................................................................................................46
Språk .........................................................................................................46
På liten ort ................................................................................................47
Avstånd ..................................................................................................... 47
Individuell vård och prioriteringar ............................................................48
5
Del 3. Utveckling och förbättringsförslag ..............................49
Vård närmare hemmet ....................................................................................49
Förutsättningar för vård nära hemmet .....................................................50
Hinder för vård nära hemmet ...................................................................56
Slutenvårdsplatser i primärvård ..............................................................58
Förbättringsförslag och hälsningar till beslutsfattare ......................................59
Förbättra samarbetet och kommunikationen ...........................................59
Utbilda personalen ..................................................................................61
Använd resurserna klokare .......................................................................61
Minska resandet ......................................................................................63
Satsa på förebyggande arbete och rehabilitering .....................................64
Ge en personcentrerad vård ....................................................................66
Avslutande diskussion .....................................................................................68
Övergripande informationssystem ...........................................................69
Gränsen mellan effektiv vård och bra vårdkvalitet ...................................69
Det förebyggande arbetet .......................................................................70
Vård på rätt nivå? ......................................................................................70
Vård nära hemmet ...................................................................................71
Lärdomar av projektet .............................................................................72
Bilagor ....................................................................................73
Bilaga 1: Frågeguider .......................................................................................74
Bilaga 2: Verksamhetsnära förbättringsförslag ................................................84
Vårdkedjan i Finland .................................................................................84
Vårdkedjan i Sverige ..................................................................................85
Kontaktuppgifter ...................................................................88
6
Inledning
Många patienter behöver vård från flera vårdgivare på olika enheter. De insatser som sker
under en patients väg genom vården kan sammanfattande benämnas som en vårdkedja.
Det som händer i en vårdkedja, hur patienter färdas, hur enheter påverkar varandra och
hur förändringar påverkar hela kedjan är väldigt komplext och kan vara svårt att förutse.
Inom industrin konsekvensbedöms och kvalitetssäkras komplexa processer med stöd av si-
muleringsverktyg och detta kan även göras inom vården. Att kunna se patientens hela resa
i vårdkedjan kan också stimulera till större samverkan mellan de olika vårdhuvudmännen
och leda till mer långsiktiga och hållbara investeringar. För att kunna kartlägga vårdkedjan
har projektet SOS 1.0 samlat in data från journalsystem och register men också intervjuat
personal och patienter. Projektet har undersökt om det går att följa patienter i en vårdked-
ja som sträcker sig över flera vårdenheter och även över organisationsgränser.
Valet att jämföra orterna i Kust-Österbotten och Västerbotten gjordes för att de liknar
varandra i antal inskrivna patienter per år och för att ett välfungerande samarbete redan var
etablerat. Anledningen till att den kirurgortopediska vårdkedjan valdes är att den är ett vik-
tigt flöde att se över i och med den stora påverkan på människors livskvalitet som åtgärder
inom ortopedi och kirurgi ofta får. Den passar även bra som en första vårdkedja att kartläg-
ga då en operation ofta finns som en tydlig startpunkt in i flödet och detta förenklar arbe-
tet. Den hade även ett lämpligt antal vårdtillfällen att studera. Ur ett samhällsekonomiskt
perspektiv finns mycket att vinna med att optimera och öka kvaliteten i den kirurgortope-
diska vårdkedjan. Detta eftersom vården är förenad med stora kostnader i vårdorganisatio-
nerna och det faktum att rehabiliteringen ibland kan bli lång för den enskilde.
“Många gånger kan en fallolycka betyda slutet på patientens självständiga liv”
(personal primärvården)
Rapporten riktar sig främst till personal och verksamhetsansvariga inom den kirurgort-
opediska vårdkedjan och är ett sätt att återkoppla till de verksamheter som bidragit med
tid, engagemang och data i projektet. Förhoppningsvis kan läsarna av rapporten bidra till
processen genom att kommentera om det finns oklarheter eller felaktigheter i materialet.
Denna rapport kan då samtidigt bli en slags utvärdering av kartläggningen (Kontaktupp-
gifter till författarna finns i slutet av dokumentet).
Förutom en inledande beskrivning av syfte, mål och metod är rapporten indelad i tre delar.
Del 1 berättar mer ingående om den vårdkedja som är undersökt, om dess olika delar, utma-
ningar och flöde. Del 2 handlar om vårdkedjans olika kvaliteter i form av styrkor, svagheter,
vårdkvalitet och jämlik vård. Del 3 i sin tur berättar vad personalen sagt om vård närmare
hemmet, utveckling, och förbättringsförslag. I den avslutande diskussionen sammanfattas
rapportens huvudpoänger och en del tankar som väckts under arbetets gång presenteras.
7
Syfte och mål
I denna rapport ligger fokus på att sammanfatta de kvalitativa data som samlats in i pro-
jektet under intervjuer med personal i den kirurgortopediska vårdkedjan. Denna typ av
data behövs för att fånga upp information som inte går att hitta i datasystem eller journa-
lanteckningar och för att undersöka vad personal tycker om vården vid de olika vårdnivå-
erna och om hanteringen vid överflyttning mellan vårdnivåer. Rapporten behövs också
för att förstå vad som avgör när beslut fattas i vårdkedjan. Allt detta kan tillsammans med
kvantitativa data ge en bättre bild av en vårdkedja och hur patienter färdas i den och utgör
en viktig aspekt i byggandet av simuleringsmodeller.
Målet med denna rapport är att synliggöra de styrkor och svagheter i vårdkedjan som de
intervjuade återger. Målet är också att identifiera flaskhalsar inom och mellan de olika
vårdnivåerna, samt att diskutera likheter och skillnader länderna emellan. Rapporten vill
även bidra till att utveckla och förbättra vårdprocesserna i båda länderna.
Rapporten är en sammanfattning av 47 intervjuer vilket genererade ca 900 sidor text efter
transkribering. Den visar vad personalen har uttryckt och i vissa fall har många beskrivit
samma upplevelse medan det i andra fall endast varit en av de intervjuade som berättat
om något. Syftet med denna rapport är inte att bara lyfta det som många har sagt utan att
kartlägga personalens erfarenheter i stort. Däremot kan det vara av intresse att veta när fle-
ra uttrycker samma sak eftersom det talar för att detta är ett ämne som engagerar många.
I rapporten förekommer många citat och för att garantera deltagarnas anonymitet identi-
fieras deltagarna enbart med titeln ”personal” och vårdnivå (specialistsjukvård, primärvård
och kommunal-/socialvård).
Metod
Personal som arbetar på enheterna som ingår i vårdkedjorna i både Sverige och Finland
har under perioden 2017-2019 intervjuats. I Sverige intervjuades personal från Lycksele
lasarett, sjukstugor i Västerbotten samt Storumans kommun och i Finland intervjuades
personal från Vasa Centralsjukhus och Närpes stad. Under intervjuerna användes fråge-
guider (se exempel i bilaga 1.) som stöd och följdfrågor ställdes vid behov. I Sverige gjordes
två delstudier där den första fokuserade på kartläggning av vårdkedjans flöde och den
andra fokuserade på vårdkvalitet och vård nära hemmet. Frågeguiden som användes i Fin-
land var en förkortad version av den svenska varianten, och färre personer intervjuades där
då tiden var begränsad. Samtliga intervjuer var ungefär en timme långa och spelades in.
De skrevs sedan ner ordagrant, analyserades och kodades med hjälp av analysprogrammet
MAXQDA. Projektgruppen har fortlöpande diskuterat resultaten från intervjuerna och
8
gjort jämförelser mellan länderna. Många frågor har väckts under arbetets gång och mate-
rial från intervjuerna har under projekttiden använts för att komma vidare i arbetet med
simuleringsmodellerna. Resultatet från intervjuerna har även jämförts med kvantitativa
dataanalyser och data, för att undersöka huruvida det som intervjupersonerna berättat
även kan bekräftas av statistiken. Som komplettering till intervjuerna har även personliga
kontakter med verksamhetschefer, operationsplanerare med flera gett information till
rapporten. Även fakta från olika organisationers hemsidor (exempelvis SKR, Försäkrings-
kassan) har i vissa fall lyfts in.
Åldern på deltagarna i Sverige varierade från 27 till 71 år med en medelålder på 48 år. I
Finland var intervjupersonerna mellan 30 och 60 år gamla, med en medelålder på 45 år.
Arbetslivserfarenheten inom yrket varierade från 3 till 42 år med ett medelvärde på 21,8
år i Sverige och ett medelvärde på 20 år i Finland. Ålder och yrkeserfarenhet är okänd hos
14 av deltagarna i Sverige eftersom den frågan inte ställdes I första delstudien. Bland delta-
garna var 10 män och 37 kvinnor. Vi strävade efter en jämn könsfördelning men i många
fall finns endast ett fåtal eller ibland bara en person på varje enhet med det yrke som ef-
terfrågats. Dessutom är fördelningen mellan könen bland sjukvårdspersonalen inte jämn.
Därav en skillnad i könsfördelning. De 47 intervjupersonerna representerar naturligtvis
bara en del av totala antalet anställda inom vårdkedjorna, vilket innebär att de resultat
som presenteras i denna rapport inte gör anspråk på att vara en heltäckande beskrivning
av personalens tankar och åsikter.
Inom specialistvård:
Kirurg-ortopediavdelningen Lycksele Lasarett och kirurgiska avdelningen
T2 på Vasa Centralsjukhus.
Inom primärvård:
Storuman, Sorsele & Vilhelmina sjukstuga samt Närpes HVC.
Inom kommunal/social vård:
Storumans kommun, hemsjukvård, hemtjänst och särskilt boende samt
Närpes stads hemservice, hemsjukvård, hemrehabilitering och serviceboende.
Tabell 1
Tabell över antal intervjudeltagare vid respektive enhet
Yrkeskategori
Specialistsjukvård
Totalt (Sve, Fin)
Primärvård
Totalt (Sve, Fin)
Kommunal/Socialvård
Totalt (Sve, Fin)
Läkare
5 (3, 2)
5 (4, 1)
1 (1, 0)
Sjuksköterska
5 (3, 2)
5 (4, 1)
5 (3, 2)
Fysioterapeut
2 (1, 1)
4 (2, 2)
2 (1, 1)
Arbetsterapeut
1 (1, 0)
2 (2, 0)
1 (1, 0)
Undersköterska
2 (2, 0)
3 (3, 0)
Biståndshandläggare
2 (2, 0)
Socialarbetare
1 (0, 1)
Konditionsskötare
1 (0, 1)
9
Del 1. Kartläggning av
vårdkedjan
Hälso- och sjukvården i Sverige, Västerbotten
I Sverige delas ansvaret för vård och omsorg mellan staten, regioner och kommuner.
Staten ansvarar för att etablera principer och riktlinjer och fastställa den övergripande
politiska agendan för svensk hälso- och sjukvård. Det sker genom lagar och förordningar
eller genom överenskommelser med Sveriges kommuner och regioner, SKR. Aktuella
överenskommelser syftar till att till exempel korta väntetider och stödja nationella kvali-
tetsregister. Sverige har 21 regioner som ansvarar för att organisera hälso- och sjukvård så
att alla medborgare har tillgång till god vård. Regionerna styrs av folkvalda politiker och
de kan anpassa sin verksamhet till de regionala förutsättningarna och de har eget ansvar
för den interna kontrollen av sin verksamhet. Svensk hälso- och sjukvård finansieras till
största delen av region- och kommunalskatten och med bidrag från staten. Efter regioner-
na är det privatägda företag som är de största utförarna inom hälso- och sjukvårdsområ-
det. Privata utförare förekommer framförallt inom den öppna vården. De flesta privata
vårdgivare har avtal med regionerna som gör att de får samma ersättningar som offentliga
vårdgivare och att patienterna betalar samma avgift oavsett om vårdgivaren är privat eller
offentlig. Specialist- och primärvård ligger i Sverige under regionens ansvar. I Sverige pågår
en stor hälso- och sjukvårdsreform
”God och nära vård - En primärvårdreform” med
målsättningen att en förflyttning ska ske från dagens sjukhustunga system till en förstärkt
första linjens hälso- och sjukvård
1
. Primärvården ska bli den tydliga basen i hälso- och
sjukvården där grunden är en god och nära vård som tydligt utgår från patientens behov.
I det delbetänkande som lämnades till regeringen den 1 juni 2019 lägger utredningen
1
SOU 2018:39.
God och nära vård- En primärvårdsreform. Delbetänkande av utredningen: Samordnad utveckling för god
och nära vård. Stockholm: Statens offentliga utredningar.
10
fram en rad förslag, bland annat om ett nationellt utformat uppdrag för primärvården, en
stärkt rätt till fast läkarkontakt, en statlig satsning på utbildning av fler allmänläkare och
bättre möjligheter till uppföljning av primärvården på aggregerad nivå. Personcentrerade
arbetssätt och förebyggande insatser lyfts som framgångsfaktorer i arbetet, och behovet av
interprofessionella arbetssätt betonas. Utredningen föreslår att samtliga föreslagna lagänd-
ringar ska träda i kraft den 1 juli 2020.
Region Västerbotten, tidigare Västerbottens läns landsting, är en region för de 271 487
(2019) invånarna i Västerbottens län. Region Västerbotten ansvarar, som alla regioner,
främst för hälso- och sjukvård. Förutom hälso-, tand- och sjukvård har regionen även ett
ansvar för den regionala utvecklingen i länet och regionen. Regionen står också för all-
männa kommunikationer mellan länets kommuner och bedriver även kulturell verksam-
het. Regionen bildades den 1 januari 2019 genom en sammanslagning av Västerbottens
läns landsting, regionförbundet Region Västerbotten och företagsstöd från Länsstyrelsen.
Även kommunerna styrs av politiker som valts av medborgarna och de ansvarar för vården
av äldre, vård av personer med fysiska eller psykiska
funktionshinder och stöd till personer som är fär-
digbehandlade och utskrivna från sjukhusvård
samt skolhälsovården. Kommunerna i Väster-
botten övertog den 1 september 2013 an-
svaret för hälso- och sjukvårdsinsatser från
landstinget i enlighet med hälso- och
sjukvårdslagen
2
. Övertagandet omfattar
ansvaret för hälso- och sjukvård i ordi-
närt boende på primärvårdsnivå upp till
och med specialistsjuksköterskenivå
(distriktssköterska). Uppdraget om-
fattar hemsjukvård, hembesök samt
rehabilitering, habilitering och hjälp-
medel i ordinärt boende för vuxna över
18 år, detta gäller alla tider på dygnet.
Hälso- och sjukvården i Finland, Kust-Österbotten
Det finländska hälso- och sjukvårdssystemet baserar sig på offentliga hälso- och sjukvårds-
tjänster som alla boende i landet är berättigade till. Enligt Finlands grundlag skall varje
medborgare tillförsäkras tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster. Ansvaret
för att ordna tjänsterna inom den offentliga hälso- och sjukvården ligger hos kommuner
och samkommuner. En kommun kan ordna tjänsterna genom att producera dem själv
eller tillsammans med en annan kommun (i form av samkommuner). Kommunen kan
även köpa tjänsterna av ett privat företag eller en privat organisation. Tjänsterna inom den
offentliga hälso- och sjukvården finansieras med skatteintäkter, statsbidrag och klientav-
gifter som tas ut för tjänsterna.
I Finland pågår fortsättningsvis ett arbete med en stor vårdreform där målsättningen är
att reformera social- och hälsovårdens tjänster och strukturer genom att överföra ansvaret
för att ordna tjänsterna överförs från kommunerna till 17+1 landskap (jfr. de svenska
regionerna), och även att reformera finansiering och styrning av social- och hälsovården.
2
SFS 2017:30.
Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet.
11
Målet med reformen är att skapa en mer jämlik tillgång till tjänster samt minska hälso- och
välfärdsskillnaderna människor emellan. Vårdreformen och alla tillhörande lagändringar
ska tas upp till behandling av nuvarande Riksdag innan årsskiftet 2020-2021.
I Österbottens kustregion är det samkommunen Vasa sjukvårdsdistrikt
3
som tillhanda-
håller specialsjukvårdstjänster för befolkningen i distriktet. Samkommunen ägs av 13
kommuner belägna i regionen. Distriktet som sträcker sig från Larsmo kommun i norr
till Kristinestad i söder befolkas av 169518 invånare (2019) av vilka 51 % har svenska
som modersmål, knappa 45 % finska som modersmål och cirka 4 % har något annat
modersmål. I sin nuvarande form har samkommunen funnits sedan år 1991. Adminis-
trativt upprätthåller sjukvårdsdistriktet ett sjukhus, nämligen Vasa centralsjukhus, som
bedriver verksamhet i Kristinestad och Vasa. Sjukhuset erbjuder tjänster inom ett stort
antal specialiteter som assisteras av många olika serviceenheter. Kommunerna Jakobstad,
Larsmo, Nykarleby och Pedersöre sammanförde år 2009 hela den kommunala social- och
hälsovården till ett gemensamt social- och hälsovårdsverk
4
. I dessa kommuner finns ett
gemensamt samarbetsområde där primärvård, lokalt producerad specialsjukvård, socia-
lomsorg (ej barndagvård), äldreomsorg och miljöhälsovård ingår. I sjukvårdsdistriktets
övriga kommuner är specialsjukvården, primärvården och socialvården inte ännu
integrerade utan kommunerna sköter socialvården och primärhälsovården och
specialsjukvården sköts av Vasa sjukvårdsdistrikts samkommun. År 2018
fattade styrelsen för Vasa sjukvårdsdistrikt ett strategiskt beslut
att föreslå för medlemskommunerna att beredning av ett
välfärdsområde ska påbörjas. En frivillig välfärdssam-
kommun skulle förena socialvården och hälso- och
sjukvården till en integrerad helhet under samma organi-
sation. Beredningen av välfärdsområdet genomdrivs nu
vid sidan av den planerade landskaps-, och social- och
hälsovårdsreformen och 17 december 2019 behand-
lade styrgruppen för beredningen av Österbottens
välfärdsområde kommunernas beslut om det nya
grundavtalet som ska träda i kraft 1 januari 2021. Då
upphör samkommunen för sjukvårdsdistriktet att
vara och verksamheten övertas av samkommunen för
Österbottens välfärdsområde.
Skillnader mellan länderna
I stort är vårdstrukturen i de båda länderna liknande.
Det som utgör den största strukturella skillnaden är var grän-
sen mellan de två huvudmännen går. I Finland sker överflyttning från en huvudman till
en annan efter operation, då patienten flyttas över från specialsjukvården till sin egen
hemkommun. På finska sidan sköter hemkommunen både primärhälsovård och soci-
alvård. I Sverige är det samma huvudman som ansvarar för både specialist- och primärvår-
den så där sker överflyttning från regionen till hemkommunen först efter avslutad vårdtid
inom primärvården.
3
https://www.vaasankeskussairaala.fi/sv/vasa-sjukvardsdistrikt/verksamhet/
4
https://www.sochv.jakobstad.fi/om-oss/social-och-halsovardsverket/om-social-och-halsovardsverket
12
Definitioner och språkliga förtydliganden för denna rapport
Förutom de strukturella skillnaderna mellan ländernas organisering av hälso- och sjukvår-
den finns det också lite olika benämningar på vårdpersonalens titlar i de båda länderna, och
ibland finns det funktioner som helt saknas i någotdera land. Under arbetets gång har det
visat sig att detta med ländernas olika yrkesbenämningar och funktioner är komplicerat
att utreda och skulle kunna fylla en rapport för sig. Ambitionen är att se närmare på detta
under 2020. För att underlätta läsandet av denna rapport definieras och förtydligas vissa
begrepp och yrkesbenämningar (sorterade enligt alfabetisk ordning) i följande avsnitt.
Arbetsterapeut/ergoterapeut
Två benämningar på samma yrkestitel och i rapporten nämns enbart ar-
betsterapeut.
Biståndshandläggare
En person som i Sverige beslutar om, och i så fall, vilka hjälpinsatser bru-
karen har rätt till och kan beviljas. I Finland finns inte yrkesbet-eckningen
biståndshandläggare utan där är det socialvården (äldreomsorgen) som
erbjuder dessa tjänster, med litet olika benämningar och strukturer i olika
kommuner. Inom Närpes stad motsvaras biståndshandläggaren av servi-
cekoordinatorn, som är anställd inom äldreomsorgen.
Fysiater
En specialistläkare i Finland som diagnostiserar, bedömer, behandlar och
rehabiliterar funktionsstörningar i stöd- och rörelseorgan som uppkommit
till följd av en sjukdom eller skada.
Hemförlovningsskötare
På Vasa centralsjukhus har genom ett samarbete med Vasa stad införts
ett system med hemförlovningsskötare. Hemförlovnings-skötaren
har hand om Vasabornas hemförlovningar/utskrivningar och är mest
involverad i de akuta patienternas vistelse på sjukhuset och hemförlovning.
Hemförlovningsskötarna har funnit vid Vasa centralsjukhus i 5 års
tid och är anställda av Vasa Stad men station-erade på sjukhuset.
Hemförlovningsskötarna har kunskap om stadens tjänster och sjukhusets
enheter och har tillgång till båda organisat-ionernas datasystem och kan
på det sättet få fram viktiga uppgifter gällande till exempel patienternas
sociala situation eller patienternas medicinering.
Hemvården
Ett samlingsnamn för hemtjänst/hemservice och hemsjukvård som
används i båda länderna.
Hemtjänst
Finns i båda länderna och benämns lika, har hand om de medicinska
insatserna i hemmet.
H
emtjänst/Hemservice
Två benämningar på samma typ av vård i de båda länderna och i denna
rapport används båda begreppen parallellt.
13
Konditionsskötare
Utbildas inte längre i Finland, men yrkesbeteckningen finns kvar och mot-
svarande utbildning idag är närmast närvårdare med inriktningen rehabili-
tering. En konditionsskötare är sakkunnig inom fysioterapi och samarbetar
med fysioterapeuter eller arbetar som självständiga näringsidkare.
Koordinerande skötare
På Vasa central sjukhus finns även koordinerande skötare (KOHO-skötare).
KOHO-skötare finns på plats dygnet runt och har som uppgift att hitta
bäddplatser på sjukhuset åt de patienter som tas in på akuten eller på
någon poliklinik och har ett fortsatt vårdbehov, men även att vid behov
flytta patienter från en avdelning till en annan eller hitta en vårdplats åt
patienten vid utskrivning från sjukhuset.
Patient, klient och brukare
Olika benämningar som används på personer som får vård på olika nivåer
i vårdkedjan. Vanligtvis används patient när personen får vård som lyder
under hälso- och sjukvårdslagen medan klient/brukare är en mer vanlig
benämning i kommunal/social vård. I rapporten förekommer alla dessa
benämningar utan att följa någon strikt regel.
Primärvård
I Finland definieras primärhälsovård som den vård kommunerna i
landet ansvarar för, i vilken ingår hälsocentralernas tjänster och även
bäddavdelningarnas verksamhet. I Sverige ingår sjukstugorna med
möjlighet till slutenvård i primärvården och hälsovårdscentraler. Dessa
drivs i Sverige av regionen.
SAS-gruppen
I de finländska kommunerna finns en vårdbedömningsgrupp, SAS-
gruppen, som har som uppgift att besluta om boendeplatser och fördela
klienter till kommunens olika boenden. SAS står för “Selvitä”, “Arvioi” och
“Sijoita” och betyder Utred, Utvärdera och Placera. I SAS-gruppen ingår
representanter både för primärvården och socialvården och gruppen fattar
sina beslut på basen av den utredning om klientens funktionsförmåga och
boendesituation som alltid görs vid ansökan om boendeplats.
Sjuksköterska/sjukskötare
Två benämningar på samma yrkestitel och i denna rapport används båda
begreppen parallellt.
Socialvård
I Finland menas här den socialvård som kommunerna ansvarar för, i vilken
bl.a. ingår hemvården och boendeverksamhet. Detta kallas i Sverige för
kommunal vård och omsorg eller kommunal hälso- och sjukvård.
Specialistsjukvård/
specialsjukvård
Den vård som bedrivs på Vasa sjukhus och Lycksele lasarett.
Undersköterska/närvårdare
Två benämningar på samma yrkestitel och i denna rapport används båda
begreppen parallellt.
14
Flödet i den kirurgortopediska vårdkedjan
— en beskrivning
Flödet i vårdkedjorna beskrivs här utifrån intervjuer med personal med början vid inskriv-
ning på vårdavdelning i specialistsjukvården och slut i patientens hem. Intervjuerna har
resulterat i en detaljerad beskrivning av hur olika yrkeskategoriers arbetsdagar ser ut med
arbetsuppgifter, vilken typ av patienter som vanligast skrivs in, bemanning, vårdplatser,
åtgärder m.m. Här redovisas endast det som rör inskrivning, överflyttning och utskriv-
ningsbeslut med fokus på gränsytor mellan enheter och jämförelser där det finns lärdomar
länderna emellan. Även utmaningarna i flödet tas upp här.
Inskrivning specialistsjukvård
Det elektiva flödet
På svenska sidan beskrivs rutinerna vid inskrivning i specialistvården fungera bra. De pla-
nerade patienterna skrivs in av en inskrivningssjuksköterska innan patienten kommer till
avdelningen. Detta görs i vissa fall några dagar innan operation och patienten åker hem
efteråt för att återkomma dagen innan, eller samma dag som operation. Det finns även
så kallade gruppinskrivningar där 15-25 patienter vid ett tillfälle kommer till kirurgmot-
tagningen. Då har de redan gjort provtagning och förberedelser på hemorten som EKG,
hälsodeklaration och artrosskola. Under gruppinskrivningen håller läkare en genomgång
om artros och operation, en inskrivningssjuksköterska har en genomgång om dusch, kate-
ter, fasta och medicinering. Sen gör läkare bedömningar av patienterna. Om patienten ska
opereras genomförs ankomstsamtal och hudkontroll. Röntgenbild tas, mer information
ges om bland annat rutiner och de träffar fysioterapeut och narkosläkare. Sen är patienter-
na hemma i väntan på kallelse till operation.
På Vasa centralsjukhus har det satsats mycket på att bygga upp den preoperativa verksam-
heten, så att patienterna kommer till en planerad ortopedisk operation direkt hemifrån
(LEIKO-verksamhet). Efter att patienten remitterats till kirurgiska polikliniken och orto-
ped där fattat beslut om operation sätts patienten i operationskö och kallas till sjukhuset
på ett förbesök (till preoperativa polikliniken). Innan förbesöket ordineras patienten att
genomföra vissa undersökningar i primärvården (t.ex. tandkontroll, labprover). Under
förbesöket träffar patienten sedan endoprotes-sköterska, fysioterapeut och ortoped som
kartlägger patientens hälsotillstånd inför en planerad operation med hjälp av intervjuer
15
och undersökningar. Vid förbesöket ges information och individuell handledning angå-
ende operationsförberedelser som skall göras hemma och i hemkommunen. Laborato-
rieprov tas och eventuella andra undersökningar görs i samband med förbesöket. Detta
förbesök tar 3-4 timmar och sker 3-4 veckor innan den planerade operationen. Under
förbesöket diskuteras även tiden efter operationen med patienten, så att om behov av
vårdplats redan då kan konstateras så meddelas bäddavdelningen i patientens hemkom-
mun om detta. Några dagar innan operation kontaktas sedan patienten per telefon, för
att säkerställa att inga nya hinder för operation uppstått och sedan kommer patienten till
operation direkt hemifrån. På operationsdagen tas patienten emot och skrivs in på pre-
operativa polikliniken och förs sedan därifrån via sluss till operationssal.
I båda länderna upplevs de elektiva patienterna vara väl förberedd på ingreppet, både
fysiskt och psykiskt, och just detta säger de intervjuade utgör största skillnaden mellan
grupperna elektiva och akuta patienter. De elektiva patienterna är mycket “lättare”. De är
inte heller sjuka på samma sätt som en akut patient.
”Preoperativa verksamheten förbereder patienten både fysiskt och psykiskt inför
operation - vilket påskyndar rehabiliteringen” (personal specialistsjukvården)
Det akuta flödet
När en akut patient skrivs in på Vasa centralsjukhus eller Lycksele lasarett sker detta för
det mesta på akutmottagningen vid sjukhuset. I enstaka fall kan patienten skrivas in direkt
till en avdelning, men de allra flesta kommer med ambulanstransport från sin hemkom-
mun. Eventuellt har de redan besökt hälsovårdscentralens akutmottagning
i hemkommunen och vissa undersökningar kan redan ha gjorts. Perso-
nalen i hemkommunen kan även ha haft kontakt med akutmottagning-
en på centralsjukhuset/lasarettet. I Sverige kan det även i enstaka fall
hända att en patient skrivs in från kirurgmottagningen på lasarettet till
en vårdavdelning.
”En akut patient kommer oftast via akuten men även ibland via
mottagning eller så. Det första vi gör är att man hälsar dom ju alltid välkommen
och så men sen har man ju en slags anamnestagning, alltså ett inskrivningssamtal.
Vi har en mall vi går efter där vi tar reda på till exempel anhöriga, närstående,
om dom har hemtjänst eller inte, vars dom kommer ifrån, hur det har sett ut för
dom i sjukdomshistoria och lite sådär. Och sedan beroende på vad dom kom för
så utgår man ju därifrån då, och tar hand om dom efter bästa sätt.” (personal
specialistsjukvården)
Beroende på läget i operationssalen kan akuta patienter opereras direkt, eller vänta en tid
på någon avdelning innan operation, med smärtlindring och lägesvård. Intervjuperso-
nerna berättar mycket om att de akuta patienterna är en utmaning jämfört med patien-
terna i det elektiva flödet. De akuta patienternas grundkondition är ofta mycket sämre,
traumat tar all deras kraft, näringstillståndet kan vara väldigt dåligt, de har mycket högre
komplikationsrisk och även risk för dödsfall. Speciellt utmanande uppleves patienter med
minnesproblematik, demens och patienter som hamnar i delirium. Det går dessutom ofta
åt mycket tid att reda ut deras grundmedicinering och deras sociala situation och det står
ofta klart i ett tidigt skede att speciellt äldre akuta patienter kommer att behöva fortsatt
vård i sin hemkommun efter operation.
“De kan ju komma in med hurudant mående som helst de i princip. Att de kan ha
grundsjukdomar, de kan ha pneumonier och allt sånt som inte är i balans före
operationen. Men man är ju tvungen att operera dem i alla fall. Så ofta är de ju
mera högriskpatienter de här traumapatienterna också.”
(personal specialistsjukvården)
16
“Det har oftast ett mycket dåligare utgångsläge, de är gamla, mycket
grundsjukdomar och ofta dementa eller Alzheimers eller någon minnesproblematik
där. Och muskelkraften är oftast nedsatt vet du. Och sen om de är lite råddiga så
händer det jättemycket med ambulans och akut och nya människor som kommer.
Och sen får de smärtmedicinering på det för att det sjuka och det råddar till ännu
mer och sen ser de bara upp i taket och vet ingenting.”
(personal specialistsjukvården)
Skillnaden mellan de akuta patienterna och de planerade är alltså märkbara i hela vård-
kedjan. En del av de intervjuade lyfter frågan kring hur detta i framtiden kunde beaktas
bättre, eller på ett annat sätt? Dessutom efterlyser vårdpersonalen mer utredningsarbete
kring orsaken till att patienten skadat sig och behövt uppsöka vård. Flera av intervjuper-
sonerna i Finland lyfter också behovet av att i ännu större utsträckning fokusera mera
på faktorer som patienternas näringstillstånd, smärtevaluering och riskbedömning av
liggsår, genom hela vårdkedjan.
Inskrivning bäddavdelningar / sjukstugor
Rutinerna vid inskrivning i primärvården beskrivs fungera bra i många avseenden men
det finns också utmaningar. Många av problemen som lyfts i Sverige är kopplade till att
det är svårt när läkaren på sjukstugorna inte har någon tid för inskrivning eller annat som
rör avdelningen på eftermiddagarna. Det gör att det är svårt för andra enheter att ringa
och få kontakt med läkaren, och för läkare och sjuksköterskor är det påfrestande att ordna
ett bra mottagande och inskrivning för patienterna.
”Vissa hinner man inte ens se innan dom läggs in. Men det är ju för att dom kommer
ju på eftermiddagen och på eftermiddagen är vi inte på avdelningen och vi har
ingen avdelningstid på eftermiddagen.” (personal primärvården)
”Egentligen ska patienten vara inlagd och är det så att läkaren lägger in via
distans, då ska¯du vara inlagd via distans. Då ska det finnas en läkemedelslista, det
ska finnas¯inläggningsanteckning. För jag menar... blir det då nåt akut med den
patienten, och du har ingenting, ingen som har sagt¯någonting, det finns inte skrivet
någonting. Det går bra att prata om¯allt det här men i verkligheten så kan det se ut
så” (personal primärvården)
I Finland skrivs de ortopediska patienter som behöver
fortsatt avdelningsvård oftast in till sin hemkommuns
bäddavdelning (eller till närliggande kommuns bäddavdel-
ningar om plats inte finns i hemkommunen), och ibland
till andra rehabiliteringsavdelningar. Patienterna skrivs
in på bäddavdelningarna vid väldigt varierande tider på
dygnet, helt enligt vilken tid patienterna anländer till sin
hemkommun. Det finns då inte alltid en läkare på plats på
mottagande bäddavdelning, utan vårdansvaret överflyttas till mottagande enhet och själva
inskrivningen sköts ofta av sjukskötare och patienten träffar läkare först därpå följande
vardag. Detta förutsätter i nuläget att remitterande enhet (specialistsjukvården) skickar
med tillräckligt med information om patienten (skickas idag i form av pappersdokument
med patienten); epikris, skötare till skötare epikris, fysioterapeutens slutvärdering och en
uppdaterad medicinlista så att vården av patienten kan påbörjas korrekt. Vid oklarheter
kontaktas remitterande enhet per telefon eller kontrollerar vad som skrivits in i patient-
journalen på centralsjukhuset i systemet KUNTA-ESKO.
17
Inskrivningar i primärvården upplevs fungera relativt smidigt på finska sidan, även om
vårdpersonal ibland upplever att patienterna (speciellt de akuta) kommer väldigt snabbt
tillbaka till sin hemkommun efter en ortopedisk operation. De kan fortsatt vara väldigt
påverkade av operationen när de kommer till bäddavdelningen i hemkommunen. Dessa
erfarenheter berättar även de svenska intervjupersonerna om.
“Det som jag inte tycker om, som jag tycker kan förbättra är att patienterna skickas
alldeles för fort från Vasa, speciellt såna som hamnar i en sån där deliriumfas.
Förflyttningen från Vasa och hit gör dem ännu råddigare... skickas patienten alltför
fort i första fasen är det inte bra.” (personal primärvården)
Inskrivning till social- / kommunalvård
I Sverige är det biståndshandläggare som beslutar om en person blir beviljad insatser
från kommunen. Det gäller hemtjänstinsatser, trygghetslarm, boendeplats på särskilt
boende eller korttidsboende, matdistribution och ledsagning. När en ansökan kommit
till biståndshandläggaren görs en utredning och ett hembesök innan beslut tas. Patienter
som flyttar till ett boende, korttidsplats eller hemsjukvård skrivs in i journalsystemet av
en sjuksköterska. På boenden finns rutiner där patienterna även har pärmar med läkeme-
delslistor, kontaktuppgifter, epikriser och övriga dokument. Sjuksköterskan har också
ett ankomstsamtal, skriver vårdplan med behandlingsinstruktioner och inom de närmsta
veckorna hålls även en vårdplanering med inblandade vårdresurser, kontaktperson och
anhöriga och vid behov en läkemedelsgenomgång.
Om patienten efter avslutad tid på bäddavdelning i Finland
behöver fortsatt vård, hjälp och stöd kan patienten få hem-
vård (hemsjukvård och/eller hemservice och/eller hemreha-
bilitering) eller få en boendeplats i sin hemkommun. Det är
socialvården i kommunerna som ansvarar för hemvården,
hemrehabiliteringen och boendeverksamheten men struktu-
rerna ser lite olika ut från kommun till kommun i landet.
I Närpes stad är det servicekoordinatorn och rehabiliteringspersonal (fysioterapeut, reha-
biliteringshandledare) som träffar patienten, gör ett hembesök och en utvärdering kring
vilka stödtjänster och vilken hemrehabilitering och vilka hjälpmedel som behövs. Det är
servicekoordinatorn som fattar de formella besluten kring beviljandet av stödtjänsterna i
hemmet och rehabiliteringspersonalen som ansvarar för rehabiliteringsplaner och hjälp-
medelsutlåning. Inom hemrehabiliteringen i Närpes jobbar fysioterapeut, rehabiliterings-
handledare och närståendekoordinator.
Om patienten inte längre klarar av att bo hemma med stöd och behöver en boendeplats
är det socialarbetaren i kommunen som kan ge handledning och råd om boendeplats på
något av stadens serviceboenden. Ansöka om boendeplats sker muntligen eller skriftli-
gen. Efter att ansökan är gjord gör socialarbetaren en utredning av klientens funktions-
förmåga och hemmasituation. Vanligen sker detta vid ett hembesök där också någon av
klientens närstående deltar. Baserat på resultatet av utredningen fattar stadens vårdbe-
dömningsgrupp (SAS-gruppen) beslut om beviljande av plats på serviceboende. I denna
grupp sitter socialarbetaren, äldreomsorgschefen, servicekoordinatorn och en läkare.
Finns det då ingen lämplig ledig boendeplats sätts patienten i kö, vilket kan innebära att
patienter tillbringar en viss tid i sitt eget hem med maximal hemvård, eller på bäddavdel-
ning, i väntan på en boendeplats.
18
Inskrivningarna till socialvården fungerar ofta smidigt inom Närpes stad eftersom pri-
märvården (HVC sjukhus) och socialvården (den sammanslagna hemvården, hemreha-
biliteringen och boendena) har ett nära samarbete med varandra och för det mesta kan
hembesök göras hos klienterna redan på utskrivningsdagen/hemkomstdagen.
“Vi går igenom hjälpmedlen hemma. Jag går handgripligt igenom med hen hur
hen fungerar i sovrummet när hen ska i och ur sängen, att hen slipper att gå runt
med rullatorn, går till badrummet, ser att där behövs det litet armstöd så hen inte
ska halka, hen behöver en duschstol. Vi går in i köket och ser hur hen fungerar där,
vardagsrummet, hur hen klarar trappor in och ut ur huset. Och sen går vi igenom
styrka, vi gör ett enkelt test som testar balansen och benstyrkan. Så visar vi enkla
gymparörelser som hen kan lägga till i vardagen, vi bygger in och gör enkla saker,
som vi ser att dom klarar av och känner sig bekväma med.”
(personal kommunal-/socialvården)
Utmaningarna i både Sverige och Finland för hemvårds- och rehabiliteringspersonalen kan
ibland vara patienter som skrivs ut till hemmet fredag eftermiddag då personalens arbets-
dag slutat, vilket långt försöker undvikas. Patienter som kommer direkt från sjukhuset till
det egna hemmet och har behov av socialvårdens tjänster kan också vara utmanande, då det
till exempel inte alltid finns en epikris eller medicinlista för hemvården eller rehabiliterings-
personalen att ta ställning till, apoteken hinner stänga och det är knappt om tid att skaffa
alla behövliga hjälpmedel åt patienten. När patienten kommer direkt tillbaka till sitt boen-
de efter en ortopedisk operation kan utmaningen vara att få de rätta hjälpmedlen i rätt tid.
I båda länderna beskrivs samarbetet, kommunikationen och leveranserna av hjälpmedel
fungera bra så länge det är tydligt vilket ansvar som är vems.
”Jag tycker ändå att det fungerar fint när de kommer och de försöker ordna för att
vi ska kunna ta över vården på ett enklare sätt, om man tänker från sjukhusen. Och
har de läkemedel som vi inte har eller såna där saker så skickar de med för att vi ska
ha chansen att beställa och få hem patienten.”
(personal primärvården)
”Visst, en rullstol i dag kan ta tid, faktiskt. Men som en säng. Behöver
jag den i morgon så får jag den i morgon. Så är det. Och det ska vara
så.” (personal kommunal-/socialvården)
“Och lite tydliga gränser eller vad man ska säga så här till exempel,
rullator utomhus. Nej, det ska inte de här i Lycksele förskriva för det kan
man göra i Sorsele till exempel. Eller toalettförhöjning det ska alltid Lycksele se över
om det behövs eller inte. Så här en tydlig…” (personal primärvården)
På finska sidan infördes ett nytt system för hjälpmedelsutlåning (Effector) under tiden
intervjuerna gjordes, och det nya rutinerna medförde en viss utmaning. I december 2019
var systemet däremot mera inkört och uppges nu fungera bra.
Utmaningar vid överflyttning av patienter mellan enheter
Väldigt många av intervjupersonerna i Sverige nämner att tiderna när patienterna flyttas
mellan enheterna inte är optimala. Det gäller på alla nivåer i vårdkedjan. Detta leder till att
patienterna inte får ett bra mottagande och att arbetet för personalen försvåras.
”Och så är det oftast sent på kvällen då också. Skicka hem dem så att de kommer
hem vid två-tre tiden på natten, det känns ju orimligt.”
(personal specialistsjukvården)
19
Många problem som beskrivs vad gäller överflyttningar i Sverige är på samma sätt som vid
inskrivningar generellt knutna till att det på kvällar, helger och nätter inte finns någon
läkare på plats i primärvården.
”Eller så kommer de efter fem. Då måste jourläkaren kliva in, som inte har träffat
patienten. Oftast blir det fel med inskrivningar, att läkemedel blir helt felinskrivna.
Det har hänt att läkemedel blev glömda, som de borde ha, från Lycksele och så har
man upptäckt det fyra, fem dagar senare och det händer bara när de blir såna här
kvällsinskrivningar. Kanske en jourläkare på fredag kväll, det första den får göra är
att skriva in patienten de aldrig har sett. Och så blir det fel.”
(personal primärvården)
” Det blir ju väldigt stressigt när dom skickar dom sent för dom kommer ju hit, alltså
det är ju inte alltid vi ens är kvar i tjänst. Jag skulle ju önska att, bestämmer man
på ronden att den här ska åka hem, att den får åka tidigt nästa morgon. Jag förstår
att det blir en extra natt¯men för oss skulle vara enormt mycket värt att få dom hem
dom på förmiddagen istället för sent på eftermiddagen. Och det gäller oavsett om
det är boende eller i hemmet eller… för att då har man så mycket större möjligheter
att ta emot dom på ett bra sätt.” (personal kommunal-/socialvården)
I Västerbotten/Sverige finns samarbeten mellan sjukstugorna som innebär att den läkare
som har jour kvällar, nätter och helger finns i hemmet och ibland har denne ansvar för
ett flertal sjukstugor. Under tiden intervjuerna gjordes använde primär- och socialvården
i Närpes/Finland, det vill säga HVC sjukhus, de olika boendena och den sammanslagna
hemvården en distansbaserad läkartjänst (Pihlajalinna/Doctagon), vilket innebar tillgång
till läkartjänster på distans 24 timmar per dygn. Idag har HVC sjukhus inte längre avtal
med den distansbaserade läkartjänsten.
Utmaningarna som framkommit gällande överflyttningar på finska sidan fokuserar inte på
samma sätt som i Sverige på vilka tider en patient anlände till sin hemkommun, eftersom
förfarandet gällande inskrivningen och läkarnas roll i Finland är något annorlunda, se
tidigare avsnitt om inskrivning bäddavdelningar/sjukstugor. Däremot nämns att tillgång-
en till platser på bäddavdelningarna i Vasa sjukvårdsdistrikt medlemskommuner varierar
kraftigt. Gällande Närpes stad anger de intervjuade att överflyttningar till Närpes HVC
sjukhus sker smidigt och att platser finns/ordnas flexibelt. Dessutom nämns avsaknaden
av dokumentation (till exempel avsaknad av epikris vid överflyttning) eller bristfällig do-
kumentation (oklara medicinlistor) som något som gör en överflyttning mindre smidig
och ger personalen extraarbete.
“Oftast kommer ju klienten före pappren. Så det brukar ju kunna vara så att själva
epikrisen kommer efteråt...då ringer vi och frågar...”
(personal kommunal-/socialvården)
Vårdpersonalen i Finland upplever även att patienterna ibland kommer väldigt snabbt
tillbaka till sin hemkommun efter en operation, se även se tidigare avsnitt om inskrivning
bäddavdelningar/sjukstugor och att transporterna som används då patienterna flyttas
mellan enheter inte är optimalt ordnade:
“Det ser vi generellt att de kommer snabbare och snabbare postoperativt...”
(personal primärvården)
“Tänk att jag kan ha en klient som har varit på sjukhuset och som är riktigt trött och
slut som kan bli tvungen att åka taxi i två timmar. Det är inte mänskligt. Pröva ligga
på den där båren, det skulle jag säga till dom som bestämmer. Den är sådär smal så
ligg där och håll i dig krampaktigt och vara rädd att man faller av. I två timmar. Med
kanske en chaufför som bara pratar finska. Och så blir du kanske kissnödig, och vad
gör du då. Det är som verkligheten för de här gamla.”
(personal kommunal-/socialvården)
20
Kommunikationen mellan nivåerna vid överflyttningar
Att få till stånd smidiga och fungerande överflyttningar handlar många gånger om ef-
fektiv kommunikation mellan enheterna. I Sverige används ett system som heter Prator
för kommunikation mellan olika enheter inom regionen och även mellan region och
kommun. Detta system ligger skilt från övriga journalsystem och information måste föras
in separat. Informationen kan dessutom endast läsas om personalen har behörighet och
loggar in i systemet. I Prator skickas kallelser till möten och information om patienter
som personal vill delge till mottagande enhet med mera. Även om personalen lyfter att det
finns många problem och mycket övrigt att önska med Prator kan det ses som ett viktigt
kommunikationsverktyg jämfört med på finsk sida där inget motsvarande system finns. På
finska sidan sker ett byte av huvudman när patienten flyttas från specialsjukvården till sin
hemkommun. All kommunikation mellan de finska enheterna sker istället via dokument
som skickas med patienten eller mellan vårdgivarna och via telefonsamtal. Vårdpersonal
ute i kommunerna har läsrättigheter till systemet KUNTA-ESKO där personalen kan läsa
vårdjournalen från specialsjukvården, men kommunikationen är alltså inte ömsesidig via
denna kanal utan eventuella oklarheter och förfrågningar sker mestadels per telefon.
Många på både svensk och finsk sida lyfter att den personliga kommunikationen mellan
personalen är viktig och i stort fungerar mycket bra. Det gäller både internt och mellan
olika enheter i samband med överflyttningar. Här menar de att det finns fördelar med att
vara små enheter där alla känner till förutsättningarna och har nära till varandra.
”Så att vi ser det de skrivit i Prator, så det finns en grund oftast där också, men i
många fall så ringer de. Och det tycker jag personligen är jättebra, för då har man
chans också att fråga om saker och så där.” (personal primärvården)
”Ibland får vi flytta över patienter från lasaretten där planering inte är riktigt klar.
Men då går det enkelt att ringa upp till klinikerna och då tycker jag faktiskt att vi har
god hjälp från Lycksele. Faktiskt också från de flesta avdelningarna i Umeå. Så det
handlar bara om att lyfta på luren och det fungerar faktiskt riktigt bra.”
(personal primärvården)
Utskrivning och beslutspunkter
Allmänt om utskrivning
Gemensamt för båda länderna är att utskrivningsbesluten tas av läkare efter
morgonronden på avdelningen, tillsammans med övrig vårdpersonal. Både
Vasa centralsjukhus och Lycksele lasarett har utskrivning även på helgerna. I
Lycksele planeras i huvudsak så att de flesta skrivs ut på vardagar. I Finland
nämner de intervjuade att patienter kan bli kvar över helgen inom specialsjuk-
vården trots att de är utskrivningsklara, eftersom alla bäddavdelningar och
boenden inte tar emot nya patienter under helgerna.
I båda länderna framkommer att sjukskötarnas och fysioterapeuternas uppfattning om
patienten också påverkar besluten. Till exempel har sjukskötarna en större inblick i om
någon patient varit väldigt desorienterad och/eller har haft mycket smärtor, och fysiote-
rapeuterna kan ta ställning till om patienten är tillräckligt mobiliserad för en utskrivning.
Patienten får naturligtvis även säga sitt, så att hen kan stanna kvar på avdelningen vid
behov. Beroende på arbetsbördan på avdelningen, hur snabbt fortsatt vård kan ordnas
och hur transportermöjligheterna ser ut så stannar patienterna olika länge på avdelning-
en innan de kan åka hem eller till bäddavdelning/boende i sin hemkommun. Eftersom
dokumentationen behöver vara i ordning innan patienten skickas vidare är grundtanken
att patienten inte ska lämna sjukhuset innan recept, epikriser och slutvärderingar hunnit
21
färdigställas, vilket inte alltid är fallet i praktiken. I Finland sker utskrivning från special-
sjukvården på väldigt olika tider under dagen. I Sverige har intervjuerna inte behandlat
frågor kring andra detaljer i utskrivningsprocedurerna eller under vilka tider åtgärder sker.
Men det nämns däremot om till exempel att det inom specialistsjukvården finns avtal
mellan enheter om var patienter ska skickas beroende på hur lång vårdtiden blir, om hur
beslut fattas och kort om utskrivningsförfarandet.
”Jag skulle tro att det är så att det är läkaren som bestämmer men jag har en känsla
av teamarbete hela tiden. Det är liksom en överenskommelse mellan dom som är
inblandade i vården, och läkare, och vad är rimligt att tänka sig.. och man försöker
se helheten för patienten.” (personal primärvården)
”Och sen när de far hem, så är det ju utskrivningssamtal, de får med sin medicinlista
och ett utskrivningsbrev.”(personal specialistsjukvården)
Enligt det arbetssätt som gällde i Sverige när projektet startade skulle det hållas ett möte
som kallas vårdplanering med inblandade vårdgivare, patient, och anhöriga innan utskriv-
ning om patienten hade ett förändrat vårdbehov. Under projekttiden har förfarande vid
utskrivning ändrats i och med att en ny lag införts, Lag om samverkan vid utskrivning
från sluten hälso- och sjukvård3. Den började gälla 1 januari 2018 och innebär att slu-
tenvården inom 24 timmar från inskrivning ska skicka ett inskrivningsmeddelande till
berörda inom primär- och kommunal vård, där beräknad tidpunkt för utskrivning ska
finnas med. När ett inskrivningsmeddelande tas emot av en enhet i primärvården ska en
fast vårdkontakt inom primärvården utses. Om patienten efter utskrivningen behöver
insatser från både region och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst ska
en samordnad individuell planering, SIP genomföras av representanter för de enheter som
ansvarar för insatserna. Om insatser behövs från den kommunalt finansierade hälso- och
sjukvården, ska även den landstingsfinansierade öppna vården medverka i den samordna-
de individuella planeringen. Den fasta vårdkontakten ska skicka en kallelse till samordnad
individuell planering inom 3 dagar efter att patienten är utskrivningsklar. Kommunens
betalningsansvar inträder tre dagar efter det att en underrättelse om att patienten är ut-
skrivningsklar skickats. Denna SIP har alltså nu ersatt den tidigare vårdplaneringen.
I Finland finns ingen lag som reglerar utskrivningar, utan processen vårdplanering sköts
via kontakter mellan vårdgivarna (utskrivning specialsjukvården) och vid gemensamma
vårdplaneringsmöten som hålls regelbundet (utskrivning primärvården).
“Minst en gång i veckan går vi igenom varenda patient vi har; Vad har vi för plan?
När ska vi tänka hem? Hur ser det ut hemma? Behöver vi ha omändringar i lägenhet
eller hus? Vi ringer anhöriga och checkar upp, vad finns det för resurser, vilken
service behövs?” (personal primärvården)
Vid Vasa centralsjukhus finns olika kontrollistor/checklistor för personalen för att
säkerställa att utskrivningarna löper smidigt. Personalen rekommenderas använda
kontrollistan
5
och då sparas även detta dokument i patientens handlingar.
Vid utskrivning från primärhälsovården är förfarandet detsamma som inom specialsjukvår-
den men det som betonas där är att utskrivningarna kan ske smidigt och i nära samarbete
med hemvården eller ett boende eftersom alla finns på samma ställe och känner varandra,
åtminstone på mindre orter. Dessutom ligger fokus vid utskrivning från primärvården
också mycket på att patienten ska kunna gå hem och klara sig lika bra som innan sin opera-
tion och ha återfått sin funktionsförmåga. Så är inte alltid fallet utan många äldre patienter
återfår aldrig sin funktionsförmåga, på grund av traumat och de följder som detta förorsa-
kar. Många gånger är det i och med en fallolycka eller efter en operation som patientens liv
förändras, till exempel kan minnesproblematiken bli tydligare då.
5
Exempel på kontrollistor finns på https://www.vaasankeskussairaala.fi/sv/for-vardgivare/for-vardgivare/vard--och-
servicekedjor/den-geriatriska-patientens-servicekedja/checklistorna-for-hemforlovning-pa-olika-servicenivaer/
22
Beslutspunkter vid utskrivning
Beslut kring patientens hälso- och sjukvård tas enligt personalen tillsammans med patien-
ten på alla nivåer i vårdkedjan och är en av de faktorer som har störst påverkan på patien-
tens resa i vårdkedjan. Anhöriga deltar i besluten, i olika grad beroende på patientens egna
mående och förmåga.
Vad som vägs in i besluten och vad som ligger till grund för dem är också väldigt viktigt och
intressant i detta projekt. Projektet har identifierat fem beslutspunkter i vårdkedjan och i
denna rapport fokuseras på besluten att behålla/skriva ut patienten från slutenvård och på
ett antal faktorer som deltagarna säger väger tungt. Det går ännu inte att säga hur stor bety-
delse faktorerna har utan bara att de har det. Under året 2020 kommer projektet att fördju-
pa sig i vilka faktorer som väger tyngs vid utskrivningsbeslut som läkare tar i vårdkedjan för
att kunna använda detta i simuleringsmodellerna. I den här rapporten beskrivs kortfattat
hur intervjupersonerna svarat på frågan som ställdes ungefär så här:
”Hur resonerar du runt
besluten att en patient ska skrivas ut eller stanna kvar på avdelningen?” eller ”Hur resonerar
du runt besluten om en patient ska bli beviljad hjälp från kommunen eller inte?” ibland med
följdfrågor som:
Vad avgör vid utskrivning? Vilka faktorer väger tyngst?
Beslutsfaktorer
Intervjuerna har fokuserat på vilka faktorer som väger tungt när utskrivningsbesluten tas.
Läkarna berättar att patientens
sociala situation påverkar mycket. Det innefattar här till
exempel närstående, boendeform, bostadsort och nätverk.
“Allt hänger på vart är hem. Vad finns hemma” (personal primärvården)
“Har de anhöriga som kan hjälpa till så slipper de troligen hem mycket fortare”
(personal primärvården)
Avstånd och transporter är faktorer som påverkar utskrivningsbesluten i Sverige men detta
har inte direkt framkommit i intervjuerna i Finland. I båda länderna nämner intervjuper-
sonerna faktorer som om det finns rinnande vatten i hemmet, om bostaden värms upp
med ved eller el och hur isolerad/ensam är patienten i sitt hem.
”Om patienten bor långt ute i fjället och det inte finns någon väg och de ska åka båt
hem. Så är det ju lite annorlunda än om de har nästgårds. Så att jag menar det är
många olika saker att ta hänsyn till. Men framför allt så är det ju så här att jag tror
att vi tänker nog på både ute på distrikt och även här ifrån om patienten har någon
affär i närheten och sådana där saker som, ja, det är viktigt. Jag menar oerhört
viktigt även i ett postoperativt förlopp att patienten liksom får i sig mat och sådana
här saker, att det funkar. Det är mycket viktigt.” (personal specialistsjukvården)
Det medicinska tillståndet, patientens ålder och allmäntillstånd både fysiskt och psykiskt
väger tungt vid besluten som läkarna tar. När det gäller de ortopediska patienterna handlar
det mycket om att vid utskrivning kontrollera hur operationssåret ser ut, hur patienten har
det med smärtor och hur de kommit igång med mobiliseringen. Även om patienten varit
desorienterad under sin vistelse på avdelningen har betydelse för utskrivningsbeslutet.
”När vi ska påbörja en behandling som inte ens är utvärderad utan dom får gå hem
med en medicin vars första dos dom tar imorgon eller något. Så här får man då
säga stopp att: -hörrududu nu sätter vi in det här och så ser vi i åtminstone ett eller
två dygn om behandlingen har någon effekt” (personal primärvården)
“Här spelar det jättestor roll hur patienten är mentalt i skick, det är
minnesproblematiken, är de klara i huvudet så då vet man att de fixar det och om
de har anhöriga så man känner att de får stöd” (personal primärvården)
23
Bild 4. Flödesbeskrivning med beslutspunkter
B1
Beslutspunkt för beslut i elektiva flödet om operation ska genomföras eller ej. Sker i Finland på kirurgis-
ka polikliniken och i Sverige på kirurgmottagningen.
B2
Beslutspunkt för beslut i akuta flödet om patienten ska skrivas in i slutenvård. Läkare tar beslutet på Lyck-
sele lasarett/Vasa centralsjukhus eller på akuten vid sjukstuga/bäddavdelning för inskrivning i primärvård.
B3
Beslutspunkt där läkare beslutar om patienten ska stanna kvar, överflyttas eller skrivas ut
från specialistsjukvård.
B4
Beslutspunkt där läkare beslutar om patienten ska stanna kvar, överflyttas eller skrivas ut från slutenvård
i primärvård (sjukstuga/bäddavdelning).
B5
Beslutspunkt där beslut tas huruvida patienten ska få insatser från kommunal/social vård och omsorg.
Det kan även gälla en plats på särskilt boende. I Sverige tas beslutet av en kommunalt anställd bistånds-
handläggare och i Finland tas beslutet av socialvårdens äldreomsorg.
24
I både specialistvården och primärvården är teamets samlade bedömningar och åsikter
något som vägs in och påverkar besluten. I teamet ingår undersköterskor/närvårdare, sjuk-
sköterskor, fysioterapeuter och i Sverige även arbetsterapeuter.
”Jamen nog tycker jag att vi hjälps åt, faktiskt, dom är ju ganska duktiga på att
lyssna på oss, för det är klart det är vi sjuksköterskor som står närmast patienten,
undersköterskan är det egentligen som står närmast så dom tycker jag har.. de är
väldigt lyhörda för dom, alltså hör på vad dom säger och vad dom tycker och sådär,
det tycker jag” (personal specialistsjukvården)
Närmare hemmet, alltså i kommunal/social vård talar intervjudeltagarna mer om att fak-
torer som
patientens vilja och säker vård påverkar besluten och där ligger tyngdpunkten på
behovet hos patienten mer än på det medicinska tillståndet. Att patienten känner sig trygg
vid utskrivning är mycket viktigt.
”Ja vi försöker väl att se till patientens vilja egentligen, det är väl den som väger
tyngst, ja.” (personal kommun-/socialvården)
“Vi kanske tycker att de är i helt bra skick, att de kan åka hem. Men de känner sig
inte trygga så då måste man ta det i beaktande.” (personal primärvården)
”God och säker vård kommer upp i skallen. Men det är ju lite det där, den goda
vården är ju att lyssna på patienten och vad den vill och vad den önskar. Men säker
vård måste ju också komma, så att det är ju nånstans att göra en kompromiss
där emellan i dom fall där det inte faller samman, då får man köra nån sorts
medelväg.”(personal kommun-/socialvården)
I Finland lyfte intervjupersonerna även fram vikten av att göra tillräckliga utredningar
kring orsaken till att en patient fallit innan de skrivs ut:
“Varför föll man? Det finns alltid en orsak till att man föll. Svimmade man?
Har man några hjärtstörningar? Har man en infektion? Vad finns det
bakom?” (personal primärvården)
I intervjuerna på svensk sida nämns även att kostnader påverkar både när bistånds-
handläggare tar beslut och när patienter tar beslut om de vill ha hjälp från kommu-
nen eller inte eftersom det blir en kostnad för patienten. Det kan göra att en del personer
anstränger sig mer för att klara sig själv längre.
”Utskrivningspsykologi” från personalens
sida är också något som några av de intervjuade i båda länderna lyfter fram, ibland handlar
det om att övertyga patienten om att de är redo att åka hem. På så sätt kan sägas att patien-
terna medverkar i besluten men att det också finns faktorer som påverkar dem.
”På ett sätt så har den här avgiften underlättat det för dem som är väldigt
tveksamma. Där kan man lätt trycka på det här med kostnaden, att det kostar ju.
Och då kanske man kan få dem att lägga lite manken till själv.”
(personal kommun-/socialvården)
“...sen om läkaren kommer in och säger du får fara hem då blir det okej men då far
jag, det är lite psykologi...” (personal specialistsjukvården)
Biståndshandläggarnas beslut vägleds i sin tur av vad omsorgsnämnden i kommunen har
beslutat och förstås av lagar och förordningar som grund. För dem påverkar dessa faktorer
mycket, även om de ibland kan göra mindre avsteg.
”Ja men det finns riktlinjer vad som ska ingå som är taget politiskt beslut om. Alltså
vad ingår i ett städ, vad ingår i inköp och hur ofta. Så det finns som en mall men den
kan du också gå utanför lite grann utifrån individens behov.”
(personal kommun-/socialvården)
25
Tabell 2
Faktorer som är viktiga för beslutet att behålla eller skriva ut en patient
Teamet
Den sammantagna bedömningen från den personal som vårdat patienten
vägs in vid beslutet.
Medicinskt tillstånd
Behovet av vård och kognitiv förmåga avgör vid beslutet.
Social situation
Den typ av boende och vilken hjälp som finns hemma påverkar beslutet.
Samordning
Samordning av återbesök eller besök på andra mottagningar kan påverka
hur länge en patient stannar i slutenvården (Swe).
Transporter
Beslut tas med hänsyn till när transporter finns tillgängliga och med
vetskap om en osäker ambulanstillgång (Swe).
Avstånd
Det geografiska avståndet mellan patienten och vården har inverkan på de
beslut som tas.
Patientens vilja
Beslutet påverkas av om patienten vill hem eller inte.
Tillgänglig vårdplats i
primärvården
Kan patienten inte få en vårdplats i sin hemkommun stannar patienten
ibland kvar på sjukhuset i väntan på fortsatt vårdplats
26
Utmaningarna i vårdflödet - Flaskhalsar
Kartläggningen av vårdkedjorna visar ett flöde som på många sätt är effektivt men även
pressat med snabba beslut och stor omsättning av patienter. Detta ställer även höga krav
på personalen, deras erfarenhet och hur de arbetar.
Vid simulering av en process, till exempel en vårdkedja är en av de viktigaste delarna
av arbetet att ta reda på vilka flaskhalsar det finns i systemet. Vilka faktorer är det som
stoppar upp flödet och därmed kan förbättras, förändras och optimeras? Alla intervju-
personer i projektet fick därför uppgiften att beskriva vilka flaskhalsar hen upplever i sin
del av vårdprocessen. De fick även beskriva om de upplever att andra enheter i vårdkedjan
utgör en flaskhals, och påverkar deras eget arbete. De flesta flaskhalsar som redovisas här är
gemensamma för båda länderna, en del nämns bara i någotdera land och rapporteras allra
sist i detta avsnitt.
Ojämnt flöde
En utmaning i hela vårdkedjan är att flödet av patienter kan vara väldigt ojämnt eftersom
den innefattar även akuta patienter.
”Alltså, det är så svårt att planera för det för att det kommer som stötvis. Ena
sekunden är det två som ligger där och så, och det finns åtta platser. Men helt
plötsligt veckan efter, då är det fullt, plus att det ligger och knackar på dörren ifrån
Lycksele. Så det är väldigt ojämnt flöde. Och det är ju akutplatser, så att det går ju
som inte riktigt att styra det där flödet. ” (personal kommun-/socialvården)
“För elektiva har vi ju så att vi vet hur många är på kommande idag, i morgon
så för dem är det lättare att planera, men sen kan det komma plötsligt många
traumapatienter eller att sjukhuset annars är fullt av andra områdens patienter
och en del är sen på vår avdelning, så vår avdelning fylls av inre medicinska och
lungpatienter och så plötsligt har vi inte plats för våra egna.”
(personal specialistsjukvården)
I Finland nämner de intervjuade att det ibland är ett ojämnt flöde till avdelningen på
grund av att flödet av de elektiva patienterna är ojämnt. Ibland opereras många per dag
(till exempel flera specialoperationer på samma dag), ibland opereras väldigt få (till exem-
pel på grund av semestrar).
Bristande planering / svårt att planera
Intervjupersonerna lyfter att det krävs en god planering för att kunna ha ett effektivt flöde
i vårdkedjan, och att det behövs både tid och resurser för denna planering. Det betonas
också att denna planering borde starta redan när patienten har sin första kontakt med
sjukhuset och finnas med hela vägen. Personalen är överens om att sjukskötarna har en
stor uppgift i detta och att de har en nyckelroll i planeringen för patientens resa.
“Man skulle kunna förbereda litet bättre före operationen, den här eftervården...”
(personal specialistsjukvården)
”I och med att det är så pressat med vårdplatser, så måste man som
direkt egentligen, när patienten kommer in, måste man planera hur
ska patienten komma hem. Så att redan från början, måste man ta
reda på: hur är hemsituationen?” (personal specialistsjukvården)
27
Kommune
n
Platsbrist
Informationsbrist
Resursbris
t
Överfiyttning
Journalsystem
Medicinlistor
Tillgänglighe
t
Vårdplanering
Satellitpatienter
Planering
Transport
er
Väntetid
Ojämnt fiöde
Fel beslut
Hospitalisering
Hjälpmede
l
Personlig
t
Lab/Rtg
Stress
“Hos oss är det nog så att om du inte som sjuksköterska redan har en plan för
patienten och har tänkt själv så då blir det nog.. då kan du nog få lite längre
vårdtider. För du måste vara väldigt med på tåget som sjuksköterska. Och det tror
jag ser lite annorlunda ut om du tar till exempel en medicinavdelning, där du har
mer läkare än som finns på avdelningen här och som är mer med i patienten på ett
annat vis. Våra doktorer är ju inte med… Dom opererar och är med på ronden och
that’s it. Som sjuksköterska har du ju huvudansvaret att samla ihop all information
kring patienten och se, liksom, framåt.“ (personal specialistsjukvården)
”För läkaren kommer bara in en gång per dag och en gång i veckan. Det är olika
doktorer varje vecka. Och även så att en¯avslutar på fredagen, och så kommer
en ny på måndag. Han vet ingenting om patienten, så att han frågar sköterskan:
-Vad tycker du? Så det blir den som då jobbar som i princip bestämmer över ödet.”
(personal primärvården)
Under tiden projektet pågått har, som redan nämnts, en ny lag införts i Sverige, Lag
(2017: 612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som började
gälla 1 januari 2018. Syftet med lagen är bland annat att hålla ledtiderna mellan slutenvård
på sjukhus och kommunal vård i hemmet eller i särskilt boende så korta som möjligt.
Sammanställningen och analysen av intervjuerna i detta projekt har visat på att det finns
många flaskhalsar där arbetssätt och tillgång till information behöver förändras och för-
bättras eftersom det påverkar ledtiderna. Tydligaste flaskhalsarna finns vid överflyttningen
mellan olika enheter och där finns mycket att vinna i effektivitet av att ha en god planering
direkt vid inskrivning av patienten. I och med den nya lagen har förutsättningarna i Sveri-
ge ändrats under projekttiden och blir därmed svårare att utvärdera.
Avsaknad av information
Både i Finland och Sverige är problemen med avsaknad av information ett tema som
återkommer hela tiden, ur litet olika perspektiv beroende på vilken del av vårdkedjan som
diskuteras. Både i Österbotten och Västerbotten upphandlas för tillfället nya patientdata-
system, som förhoppningsvis ska kunna förbättra informationsflödet mellan de olika vård-
nivåerna och ge vårdpersonal i hela vårdkedjan tillgång till samma information hela vägen.
28
Bakgrundsinformation om patienten
Många gånger nämner de intervjuade att det fattas bakgrundsinformation om personens
tillstånd innan exempelvis ett fall som lett till en skada, eller innan en planerad operation,
som kan vägleda personal och patient i planeringen och utförandet av vården. För att kun-
na göra en uppskattning av hur lång tid och med vilka insatser en person ska vårdas inom
slutenvården och även av vilka förväntningar och målbilder som är rimliga att sätta upp
behövs en tydlig bakgrund. Arbetet försvåras också av att personalen inte alltid har läsbe-
hörighet i system där informationen finns. Avsaknaden av denna information tar mycket
tid från personal på alla nivåer eftersom de måste söka informationen manuellt oftast
genom telefonsamtal till andra enheter eller genom att intervjua patienter och anhöriga.
”Vi är ju intresserade av att veta: hur var patienten innan den bröt benet, innan
den ramlade, men det kan ju ibland stå att ”patienten har ramlat”. Jamen det vet
jag ju för patienten är ju här och har brutit sitt ben. Jag vill ju veta ”var han
gångare, gick han med rollator, satt han i rullstol”, så vi vet vad vi har för...
kan ha för krav och förväntningar på något sätt. Så det är ju en jättestor
brist i liksom information för att kunna få en rättvis bild.”
(personal specialistsjukvården)
”Ibland så önskar man att man kunde få veta bättre. Svårast tycker jag
nästan är när de går hemma och har hemtjänst. Då är det lite grann svårt
att veta hur det fungerar, för det vet man inte. Jag tycker inte att det är så
särskilt lätt att få information från hemtjänsten, men sköterskorna är nog
bättre på det och veta vart de ska ringa när det gäller det. Från boenden brukar det
ju gå rätt bra. Då finns det ju alltid nåt nummer som är registrerat att ringa till.”
(personal specialistsjukvården)
Dokumentationen av de akuta patienternas sociala situation verkar inte följa några strikt
givna rutiner, denna information hittas på lite olika ställen i patientdatat hos olika vårdgivare
men är information som borde finnas tillgänglig för alla i vårdkedjan. Många gånger disku-
teras den sociala situationen med patienten själv (upprepade gånger i vårdkedjan) och doku-
menteras då i patientens journal, vårdanteckningar eller i patientens bakgrundsuppgifter.
Information om andra vårdgivare i vårdkedjan
Det saknas också kunskap och information om andra enheter i systemen vilket också
påverkar flödet i vårdkedjan. När det inte är känt vilka kompetenser och vårdmöjligheter
det finns hos olika vårdgivare i kedjan kan flödet stoppas upp genom att patienter t.ex.
inte skickas till en optimal vårdnivå, eller att fel personer kontaktas.
”Man skulle kunna hoppa över AVA (Akutvårdsavdelning) som vårdenhet. Och
speciellt för de här som har särskilt boende ringer oftast lasaretten och vill skicka
till oss, för att bara … mobilisering något dygn till och sen hem till sitt boende. Och
det där försöker vi också styra. De har sjukgymnaster och arbetsterapeuter. De har
omvårdnadspersonal på plats. För patienten är det bättre då att man får fara hem
på en gång. Jag tror att det är lättare för sjukhusen att göra ett klinikbyte hit, sen
får vi skriva ut patienten, men det blir inte bra för patienten. Och den förståelsen
kan jag känna finns inte från lasaretten, när man säger att: -Det kanske är bättre att
ni ringer direkt till boendet, när det inte är något mediciniskt. Det är bättre de får
komma till sin hemmiljö.” (personal primärvården)
¯”I Umeå är de ofta inte riktigt, de kan inte riktigt bedöma det där upplever vi. Även
om de kanske är medvetna om att den patienten bor på en ort där det finns en
sjukstuga men de tror att, nej men de måste förbi Lycksele men det är inte alltid
fallet. Är det ingenting särskilt så patienten kan åka direkt till en sjukstuga så brukar
vi hänvisa dit men det beror på var det finns platser också så det är en ständig
diskussion var det finns möjlig vårdplats” (personal specialistsjukvården)
29
Olika journalsystem
Att det finns så många olika journalsystem och att journaler ska uppdateras i flera olika
system för samma patient är något som skapar merarbete och frustration på båda sidor
om Kvarken.
”Det är Prator och Pascal, Ros.. och vi har signeringslistor till förbannelse och det är
en säkerhetsrisk. Jag ska kolla min fysiska papperslåda, jag har en låda till utanför
dörren och så har jag ett skrivbord folk lägger grejer på. Sedan så ska jag kolla
signeringslistan i System Cross, jag ska kolla signeringslistan i Ros, och där har vi
två inställningar jag måste kolla va. En grundinställning där hälften syns och en
ytterligare inställning där den andra hälften syns. Och så ibland måste man nog gå
till bevakningar och läsa det och så ibland måste man läsa någonting som ligger
från idoc-ärendehantering.” (personal primärvården)
“Sköterskorna säger att de gör inget annat än sitter och fyller i och fyller i, och
flyttar mellan program och nu ska det skrivas det här och det där och...det skulle
nog behöva fås smidigare.” (personal kommun-/socialvården)
Många nämner att det är ineffektiva system och att insynen i dem är begränsade vilket
leder till att information för den som vårdar patienten ofta fattas.
”Jaa men det år väl det som kan bli lite att de faller mellan, att det blir saker
som missas. Också att det är olika dokumentationssystem och att det då missas i
överrapporteringen.” (personal kommun-/socialvården)
“Ibland kan det hända att hen som ringer och rapporterar säger att egentligen
så känner jag inte patienten för jag är inte skötaren så då kan det ju falla bort en
massa viktig info också...” (personal primärvården)
Detta leder i sin tur till att personalen aktivt måste söka efter information och ibland ringa
varandra och att det inte alltid är så lätt att få tag på rätt person och rätt information.
Speciellt viktigt för att upprätthålla ett effektivt flöde vore därför lättillgänglig och korrekt
information, med tanke på att patienten ändå flyttas över från en vårdgivare till en annan
flera gånger under sin resa i vårdkedjan.
”...det kan ta jättemycket tid att ringa runt till hemsjukvården och hemhjälpen och
eventuell matservice....och söka i pärmar och googla...”
(personal specialistsjukvården)
“de ringer och rapporterar nog när det är dags....men jag får förstås inte veta och
fråga någonting utan det är en skötare som tar det snabbt och som kanske inte har
alla kunskaper att kunna fråga upp allting förstås alla gånger...så vi måste ringa och
kolla upp igen följande dag...” (personal primärvården)
”om man tittar på hur kansliet ser ut efter ronden när det är sju personer som alla
knackar på en dator så vet man att det måste finnas en väldig massa information
också någonstans, bara man hittar det” (personal specialistsjukvården)
De olika journalsystemen som används kommunicerar inte heller med varandra, utan när
patienten flyttas över från en vårdnivå till en annan så följer inte informationen med, an-
nat än den information som skickas med patienten i pappersform, och som många gånger
försvinner på vägen. I Finland nämner en del av de intervjuade att det ibland blir problem
eftersom epikriserna kommer till hemkommunen med en viss fördröjning, speciellt då om
patienten skrivs ut direkt hem men ändå har behov av hemsjukvård eller hemservice vore
det viktigt för hemvården att ha informationen från sjukhuset tillgänglig.
30
”Men jag menar vi måste ha ett IT-hjälpmedel som pratar samma språk för att det
ska fungera. Det är absolut nödvändigt.” (personal specialistsjukvården)
“En epikris innehåller inte så mycket om hur patienten mår i övrigt, om de har
smärtproblematik eller om de har luftvägssymtom eller om de varit råddiga. Det
finns nästan aldrig med i en epikris utan då måste man leta i skötartexten där
det kan stå...det nästan förutsätts av oss att vi kan gå in i KUNTA-ESKO och kolla
men det är extrajobb som vi ska ha tid med...men det är i och för sig ett jättebra
hjälpmedel...” (personal primärvården)
I Finland lyfte de intervjuade inom hemvården även fram det faktum att de inte har till-
gång till patientdatasystemen när de jobbar ute på fältet, att de inte har tillgång till datorn
som arbetsredskap. Att snabbt gå in och kolla vilka prover som senast tagits på en patient
inom hemsjukvården, eller att läsa senaste provsvar är inte möjligt ute på fältet. Inte heller
kan dokumentationen skötas på plats utan personalen får dokumentera i systemen i slutet
på sin arbetsdag. Under arbetsdagen tar personalen enbart egna minnesanteckningar.
Vad som förs in i systemen är det som avgör vad som går att plocka ut ur dem. På vilket
sätt som dokumentationen görs påverkar också möjligheterna att plocka ut specifik in-
formation eftersom den ofta sorteras under särskilda sökord eller rubriker. Sådan infor-
mation som inte passar in under de förvalda rubrikerna eller när fält som går att lämna
tomma inte fylls i blir det väldigt svårt att få ut data ur systemen.
Läkemedelslistor/Medicinlistor
Information som alltid borde vara uppdaterad och följa med patienten på resan genom en
vårdkedja är läkemedelslistorna/medicinlistorna. Detta är av stor vikt även ur ett patient-
säkerhetsperspektiv. Nästan alla intervjupersoner både i Finland och Sverige berättar om
utmaningar som uppstår i samband med just medicinlistorna. Det är tidskrävande och
kan ibland vara ett rent detektivarbete att reda ut vilken som är patientens aktuella med-
icinlista. Varken Finland eller Sverige har ett standardiserat instrument för ändamålet. I
Finland finns emellertid alla recept som e-recept idag, via det nationella KANTA-registret.
”Det tar jättelänge att bena ut att vilka mediciner de äter just nu. Det lättaste är
om man kan ringa till någon hemhjälp eller något sådant men de har telefontider
och på helgerna svarar ingen och inte svarar någon på natten heller och sen då när
vi har annat jobb här på avdelningen så kanske man helt enkelt inte kan ringa vid
telefontiden...” (personal specialistsjukvården)
Från primärvården skickas oftast en uppdaterad medicinlista med när patienten tas in till
specialsjukvården men särskilt de akuta patienternas medicinering kan vara tidskrävande
för personalen på mottagande enhet att reda ut.
”Man är så noggrann med att ha med all information....alla medicinlistor
exakt uppdaterade. Man tycker att man har allt, snyggt och prydligt. Och
så plötsligt vet de ingenting, de har inte fått någon information och de har
ingen telefonnummer och ingenting. Och så tänker man att jag hade ju allt
snyggt och prydligt skickat, vart försvinner det?”
(personal kommun-/socialvården)
”Men ibland så kommer det en patient med minnessjukdom in med en
medicinlista från år 2015, som är nerklottad med en massa olika fläckar. Och
så i våran data så har de inga mediciner, så då är det detektivarbete.”
(personal specialistsjukvården)
Vid utskrivning från specialsjukvården ska patienten ha en uppdaterad medicinlista
med sig, hem eller till mottagande avdelning, men även här finns brister i rutinerna som
försvårar arbetet.
31
”Ibland står det på läkarepikrisen vilka mediciner de ska ha och så står något annat
på själva medicinlistan så det gäller att vara lite observant och se vad som faktiskt
gäller...” (personal primärvården)
“Av fel mediciner kanske man blir yr och faller igen” (personal primärvården)
Flera av de intervjuade berättar att denna brist sedan kan hanteras litet olika av sjukskötar-
na, beroende på deras egen arbetserfarenhet. För en ung, nyutexaminerad kan det vara en
större utmaning att kunna fatta beslut kring patientens medicinering, än för en sjuksköta-
re som jobbat länge och har sin kunskap och erfarenhet att falla tillbaka på.
“Vi har ofta två versioner av en lista och en epikrislista och så kan det vara ett
tredje vårdarförslag och då är det väldigt svårt om patienten kommer kvällstid och
skötarna ska ta över och de inte vet vilken medicin de ska ge, de vet inte vad de ska
ge för värkmedicin, vilken lista de ska följa.” (personal primärvården)
Resursbrist
I Sverige talas mycket om bristen på främst fysioterapeuter och arbetsterapeuter
och att detta stoppar upp i vårdkedjan. På finska sidan har denna utmaning inte
direkt framkommit, utan de intervjuade verkar uppleva att det finns bra med
fysioterapiresurser på de avdelningar som undersökts. En önskan om fler fysi-
oterapiresurser har främst lyfts inom primär- och socialvården, så att det skulle
finnas mera tid att också jobba förebyggande och preoperativt och även med nya
koncept som fysioterapeuternas direktmottagning (vilket grovt förenklat innebär
att fysioterapimottagningen kan kontaktas utan läkarremiss). Det finns önskemål om fler
resurser, både för individuell träning och gruppträning, inom primärhälsovården men
också inom hemvården. I Finland nämns även behovet av en tilläggsresurs för att få hjälp-
medelsutlåningen att fungera ännu smidigare och inte ta arbetstid från fysioterapeuternas
klientarbete, samt bristen på tillgången till ergoterapitjänster för äldre inom K5-området.
“Om man skulle kunna boka in en redig fystid samtidigt som man lånar ut
hjälpmedel så skulle man kanske kunna förbereda dem lite mer för operationen.”
(personal primärvården)
”Om jag skulle säga en sak så är det fortfarande det här med sjukgymnaster,
arbetsterapeuter. Det kan jag känna både åt kommunens håll, från AVA
(Akutvårdsavdelning) till kommunen, men även från lasaretten till AVA, så är
det den stora stenen där det blir ett kugghjul där det inte riktigt funkar flytande
för patienten, med hjälpmedel, träningar, överrapporteringar och såna saker.”
(personal primärvården)
En annan resurs som nämns är receptionisten på avdelningen på sjukstugan som avlastar
sjuksköterskorna i kontakterna mot kommun och andra enheter och att om det inte finns
en sådan resurs så blir det ett märkbart merarbete för övrig personal.
De intervjuade berättar även om att det råder vikariebrist och att det påverkar både
personal och patienter.
”Det man ser, det man tycker är lite jobbigt och beklämmande är att det inte finns
personal kanske och att det är svårt att rekrytera. För det kan i slutändan bli ett
minus för den vi är där för” (personal kommun-/socialvården)
”Men sen 2011 tror jag inte vi har haft full bemanning här på avdelningen”
(personal primärvården)
“I sommar har vi inte haft några vikarier...så vi har ju absolut inte haft tid, 15-20
minuter per patient max...”(personal kommun-/socialvården)
32
Platsbrist
För få vårdplatser är en flaskhals som påverkar flödet väldigt mycket på alla nivåer i vårdkedjan.
”Fungerar ganska bra med kommun. Kommun är underdimensionerat beträffande
korttidsplatser, så det ligger patienten oftast väldigt lång tid hos oss, för de kan inte
ta över. Vi hade något tillfälle i höstas där folk låg i månader.”
(personal primärvården)
”Ja, nu på sommaren är det ju besvärligt. Nu då det är mycket och ibland finns det
inte platser här, då skickar de ju … det är ju Skellefteå och lite av varje. Så vi blir inte
glada då de blir skickade så. Inte för anhöriga heller.”
(personal kommun-/socialvården)
Intervjupersoner anger på alla nivåer att det som stoppar upp flödet är att det finns en
brist på vårdplatser i nästa steg av kedjan. Inom specialsjukvården i Finland är en flaskhals
att vissa av sjukvårdsdistriktets medlemskommuner helt enkelt inte kan ta emot klinik-
färdiga patienter, utan de blir liggande kvar inom specialsjukvården trots att de inte är
i behov av specialsjukvård. På samma sätt finns det inte heller obegränsat med boende-
platser ute i kommunerna, vilket gör att många patienter blir kvar på bäddavdelningar-
na/sjukstugorna eller skrivs ut till sina hem med maximal hemvård, i väntan på en lämplig
boendeplats. Några av de intervjuade lyfter även fram problematiken med att hitta rätt
boendeplats för varje patient, det vill säga att varje individs unika behov kan tillgodoses,
inom en rimlig tid. Även i Sverige pratas om denna problematik; för få korttidsplatser och
platser i särskilt boende inom kommunal vård är en flaskhals i perioder.
“Flaskhalsen är just att vi har många åldringar som bor hemma och vi har en bra
hemservice och allt, men i alla lägen räcker inte hemservicen...och då måste vi hitta
en plats så man inte lämnar på sjukhuset utan kommer till rätt serviceenhet eller till
rätt servicehem.” (personal primärvården)
“På grund av brist på platser så hamnar de jättelänge på bäddavdelningen, trots
att de bara är dementa eller av någon annan orsak inte klarar sig hemma. Vi kan
inte lämna dem, och bäddavdelningen är enda stället som är emellan...”
(personal primärvården)
Även på sjukstugorna/bäddavdelningarna upplever intervjupersonerna att det ibland
finns för få platser och att det leder till längre vårdtider i specialistsjukvården och en sämre
vårdkvalitet för patienterna som ibland flyttas mellan flera enheter.
”Så tycker jag ju oftast att flaskhalsen verkar vara, alltså, antal sängar och
vårdplatser här uppe. För ofta är det ju dragit ner så att det är bara hälften av
platserna och då hör man att: ”Ja, men de är kvar i Lycksele, finns inga platser
på sjukstugan”, eller de hamnar på någon annan sjukstuga långt bort. Och jag
tänker att det måste vara … det är ju en jätteskillnad på att ha åtta platser och fyra
platser.” (personal kommun-/socialvården)
Satellitplatser
Inom specialistsjukvården i båda länderna är en del av lösningen vid fullbeläggning att
ha så kallade satelliter. När en avdelning är fullbelagd och nya patienter behöver skrivas
in läggs de in på en annan avdelning som har en vårdplats ledig istället för den avdelning
som normalt sett skulle sköta om det sjukdomstillståndet. I Lycksele är rutinen den att en
patient som nästan är utskrivningsklar får bli sattelitpatient och flytta till ”fel” avdelning
så att den patient som behöver skrivas in och som är i ett mer akut tillstånd får ligga på rätt
avdelning. Den rutinen följs inte i Vasa eller Umeå utan där är det istället den patient som
behöver skrivas in på en avdelning som är fullbelagd som får bli en sattelitpatient och ligga
på en annan avdelning. På Vasa centralsjukhus är det koordinerande skötaren på akutmot-
33
tagningen som har kontakt med de olika avdelningarna och placerar de akuta patienterna
där platser finns, i första hand på en kirurgisk avdelning men vid behov på vilken avdel-
ning som helst. Om de akuta patienterna genomgår en ortopedisk operation strävas efter
att patienten vårdas på kirurgiska avdelningen för ortopedi efter operationen. De elektiva
patienterna placeras i huvudregel på rätt avdelning. Satellitplatserna orsakar mera arbete
för personalen och utmanar patientsäkerheten. Satellitplatserna beskrivs av intervjuperso-
nerna orsaka tilläggsarbete och otrygghet i yrkesutövningen.
”...Det är som ingen rim och reson, och det belastar oss mycket mer. Man måste
springa runt på sjukhuset mycket längre än om man ser alla på samma ställe.
Sköterskorna har det också jobbigt, de kan ofta säga, inte kan vi sköta det här, inte
har vi några fysioterapeuter som vet hur det här ska skötas...”
(personal specialistsjukvården)
”Men jag menar, det är klart att den personal som finns på en vårdavdelning -
antingen om det är kirurgi eller medicin, de är tränade på sina åkommor. Och i
möjligaste mån så ska man undvika att ha satellitpatienter, för det har visat sig
i undersökningar att det ger ökad risk för vårdskada. Det är liksom inte bara en
allmän tro, utan det är så. Satellitpatienter har en ökad risk för vårdskador därför
att ju mer van man är vid att hantera just den diagnosgruppen, ju bättre blir
vården.”(personal specialistsjukvården)
Däremot så ger satellitplatser en välbehövlig flexibilitet i ett komplext system, och tillåter
ett mera flexibelt flöde av patienter till och på sjukhusen. Ytterligare lyfter en intervjuper-
son att det också finns fördelar med satellitplatserna.
“Jag tror att den saken att patienterna är utspridda litet över hela huset har gjort
att avdelningarna har hamnat att samarbeta mera.” (personal specialistsjukvården)
Tillgänglighet
Personalen i Sverige berättar i intervjuerna att det kan vara svårt att få den kontakt med
personal som behövs vid överflyttningar eller under vårdtillfällen, vilket ibland försenar
vårdflödet. På kommunsidan nämns biståndshandläggare, arbetsterapeuter och fysiotera-
peuter som svårtillgängliga och på sjukstugorna personal som läkare, arbetsterapeuter och
fysioterapeuter. Orsaken till detta tros vara att det inte finns telefontider när det passar
för personalen på främst vårdavdelningar att ringa och att många resurser jobbar deltid
och inte har ersättare när de inte jobbar. På vårdavdelningarna finns ett behov att ringa
andra enheter efter ronden och då är oftast telefontiderna slut. Det finns inte heller någon
pålitlig rutin med uppringning eller telefonsvarare som alternativ. När det inte går att få
kontakt med personalen på kommunen kan det leda till att patienten får mellanlanda på
sjukstuga istället.
”Men får man då inte tag på dom, då kan man ju aldrig ge nåt besked heller. Och
då kan det ju vara så att dom väljer att skicka dom till sjukstuga istället, fast dom
kanske skulle kunnat åkt hem.” (personal specialistsjukvården)
Ett annat problem som kan bli en flaskhals är att läkarna i Sverige som ansva-
rar för avdelningen på sjukstugorna inte har någon avsatt tid för dessa in-
neliggande patienter, inskrivning eller utskrivning, annat än under ronden
på förmiddagen. Övrig tid är de helt uppbokade på mottagningsbesök och
akuta patienter som kommer till mottagningen. Det finns alltså egentligen
ingen tid för läkarna att skriva in patienter som överflyttas till sjukstugan
och inte heller för kontakt med övriga enheter.
UPPTAGEN
34
”och plötsligt så inträffar exakt det som du bevittnade nu i korridoren att plötsligt
så kommer det en sköterska från ingenstans och säger ”du, vi har en patient här
nu som måste skrivas in här nu” dom måste genast veta lite saker och det har
inte jag någon tid för. Jag är ju fullbokad med patient.. sitter jag inte här så är jag
fullbokad…ingen avsatt tid för eftermiddagsrond och du hinner inte träffa en patient
förrän du ska fatta ett beslut” (personal primärvården)
I Finland nämns delvis utmaningar i tillgängligheten. På finska sidan flyttas en patient
vidare från specialsjukvården även kvällstid och helger, trots att mottagande bäddavdel-
ning inte har en läkare på plats. Inskrivningen sköts alltså med gemensamma resurser, inte
enbart via läkarresursen och tillgängligheten till information om patienten är inte begrän-
sad till läkaren. Men även på finska sidan efterlyses en större läkarnärvaro. Mycket tid för
sjukskötarna inom specialsjukvården går åt till att “jaga” läkarna med frågor som uppstår
efter ronden kring t.ex. medicinering och de uttrycker en önskan om en större läkarnärva-
ro på avdelningen, för att få till ett smidigare flöde.
”Det ideala skulle vara om en läkare skulle sitta här och kunde hjälpa till med alla de
här lösa grejerna som bara hänger sen då efter ronden...”
(personal specialistsjukvården)
“Ja vi säger fint att de kan ringa hit men sen har vi aldrig någon läkare på plats...”
(personal specialistsjukvården)
Väntetid
I Finland lyfte intervjupersoner fram att de elektiva patienterna i regionen måste vänta
länge innan de får en tid till kirurgiska polikliniken för en bedömning av sitt knä/sin höft,
att kön till kirurgiska polikliniken är lång.
“De planerade kan ibland ha väntat litet för länge. Gått med kryckor, fått en
sämre gångstil, lagt sig till med haltande gång. Sånt som ska tränas bort efter
operationen.” (personal primärvården)
När intervjuerna gjordes (hösten 2018-våren 2019) uppfylldes inte vårdgarantin på kirur-
giska polikliniken och Vasa centralsjukhus saknade även en fysiater då. Ortopederna i Vasa
kunde också vara flera. Det har varit svårt att rekrytera ortopeder till Vasa, delvis på grund
av en generell brist på ortopeder i landet. Dessutom inkommer väldigt många remisser
till kirurgiska polikliniken, remisser som ibland upplevs vara ofullständiga eller onödiga,
eller riktade till fel avdelning på sjukhuset. Inom sjukvårdsdistriktet informeras regionens
hälsocentraler aktivt om vikten av att enbart skicka relevanta, väl förberedda remisser till
polikliniken, för att undvika att
“snabbaste sättet att behandla en remiss är att godkänna
den...” (personal specialistsjukvården)
.
Väntetid är en flaskhals som lyfts även i Sverige då det gäller till exempel ortopediska pa-
tienter som ligger på avdelning i Lycksele och ska vidare till Umeå.
”Jag vet inte om dom får vänta men ibland känns det så, som att dom
får vänta. Hade dom varit på plats i Umeå.. legat inne i Umeå så hade
det hänt snabbare. Att dom tar först sitt och sedan, liksom, tar vårat då”
(personal specialistsjukvården)
”Det brukar väl inte funka jättebra, för när vi säger att det börjar ta lång
tid och tar kontakt, då om de ska till pediatriken så hamnar de på nån
slags väntelista där. Det tar längre tid än en vecka med patienten som då
hinner bli tillräckligt mobiliserad för att gå hem härifrån, innan de hinner få plats på
pediatriken.” (personal specialistsjukvården)
35
I Sverige kan också väntetid för transporter och långa avstånd göra att patienter får en
längre vårdtid och är en flaskhals i flödet. När patienter skickas från Umeå och vidare till
Lycksele eller sjukstugor är det svårt att få en transport och patienter kan få resa så att de
kommer fram först mitt i natten.
”Så många gånger kommer ju patienter från Umeå hit kvällstid och ibland mitt
i nätterna. Därför att som jag förstår så står de på någon slags kölista för att få
transport. Vilket ju inte är optimalt. Överflyttningspatienter ska ju inte skrivas in på
nattetid utan det bör man ju göra på dagtid.” (personal specialistsjukvården)
”Nej, det brukar bli till dagen efter. Om det bara är det, att man tycker att det är för
långt att skicka hem dem, då blir det till dagen efter.” (personal specialistsjukvården)
Vårdplaneringar
Det som väldigt många nämnt som en flaskhals på svenska sidan är vårdplaneringar men
förutsättningarna för detta har under projekttiden ändrats i och med den nya lagen om
samverkan vid utskrivning.
36
Del. 2 Vårdkedjans kvaliteter
Styrkor
Att svara på frågorna kring vilka styrkor som finns i verksamheterna var inte alltid så en-
kelt men personalen både i Finland och Sverige var relativt eniga om vilka dessa styrkor är.
Framför allt upplever de intervjuade att personalen utgör vårdkedjans största styrka. De
intervjuade känner arbetsglädje och stolthet över att få vara en del av en personal som har
en gedigen erfarenhet och bred kompetens och som får fatta egna beslut.
“Jag tycker om ortopediska patienter för de är någorlunda klara...och så tycker jag
nog att vi har en bra personal” (personal specialistsjukvården)
“ ...vi har ju både inremedicinska lungpatienter och ortopediska och
allmänkirurgiska patienter och plastikkirurgiska patienter så vi får en ganska bred
kunskapsbas...” (personal specialistsjukvården)
”Jag tycker det är ett jätteroligt jobb. Just det där att det är så brett. Det är så
mycket olika patienter och utvecklande på så vis. Även det att man har avdelningen
och jourmottagningen så får man som en blandning av allt. Man får från både barn
till äldre, men även från minsta plåsterskada till hjärtstopp.”
(personal primärvården)
De allra flesta har också tagit upp samarbetet som en styrka i denna vårdkedja. Även om
det inte alltid är perfekt är det ändå något som många tycker fungerar väldigt bra i de flesta
fall. Det gäller både internt och mellan olika enheter.
“Vi har ett väldigt tätt samarbete med fysioterapeuterna. Så att när
fysioterapeuterna inte hinner, de är ju bara här på morgonskiftet, så fortsätter vi
med deras arbete på kvällen sedan, och på helgerna.”
(personal specialistsjukvården)
37
”Det som fungerar väldigt bra här är att jag kan lätt gå in till en sjukskötare och
fråga, jag kan gå in till läkaren, jag har dagligen möjlighet att gå och konsultera
läkare och så...att kommunikationen är ganska enkel” (personal primärvården)
”Jag har bra samarbete med kommun-sjukgymnasten, för jag får inte ordinera
träning som hemtjänsten ska göra. Det måste kommun-sjukgymnasten göra. Men
där har vi en bra kommunikation.” (personal primärvården)
“Vi kan be hemvården kolla; du som känner patienten sedan tidigare, kan du gå
in och se, tycker du hon verkar som hon brukar eller är det råddigare än vanligt.
Och så kan de ge oss en ny bild av patienten, nej nu är hon inte som hon brukar...”
(personal primärvården)
“Man har förtroende för varandra...det är på det viset lätt. Och jag vet att det är
ömsesidigt, det är inte bara ett tagande, att jag måste ge...utan jag vet att jag
också får hjälp då jag behöver...” (personal kommun-/socialvården)
”Jo för att det är ju det vi ser att sjukstugorna är för oss bara ett måste. Alltså vi
förstår inte hur man ska kunna... om vi inte hade dom då skulle vi ha en helt annan
situation. Men med alla sjukstugor så har vi ett fantastiskt samarbete, ska jag säga.
Kommunerna är ju också involverade i vårt arbete när patienterna ska skrivas ut
från slutenvården. Och det är ju lika viktigt och det är ju också goda exempel här i
inlandet i södra Lappland. Många goda exempel på ett väl fungerande samarbete.”
(personal specialistsjukvården)
Även samarbetet med organisationer utanför vården nämns som en styrka på finska sidan.
Till exempel ordnar Närpes Vuxeninstitut nuförtiden träningsgrupper för äldre vilket
kompletterar den gruppverksamhet fysioterapi- och rehabiliteringsverksamheten inom
primär- och socialvården kan erbjuda och När-tv (ortens lokal-TV) sänder aktivitetspro-
gram för äldre i samarbete med hemrehabiliteringen.
“I Närpes finns ett väldigt stort utbud inom Vuxeninstitutet. Så att
träningsmöjligheter finns för de som kan vara i grupp.” (personal primärvården)
I samband med att ett gott samarbete berättar personalen ofta om att närheten till var-
andra avståndsmässigt och att det är små enheter bidrar till det goda samarbetet. Alla är
flexibla och arbetar tillsammans för patientens bästa. Personalen försöker kontinuerligt att
hålla klienten i fokus och komma ihåg att personalen finns till för klienterna, inte tvärtom.
Samarbe
te
Litet
Bred kompetens
Helhet
Personk
ännedom
Behandlingsprogram
Sjukstugor
Nära
Flexibilitet
Kontinuitet
Personalen
Låg infektionsrisk
Lokalkännedom
Arbetsglädje
Goda resultat
38
“Antingen så ringer vi bara direkt på telefonen eller att man ses i matsalen på
lunchen om det inte är jätteakut och så löser man det där, det behövs inte skriva
några formella konsultremisser till exempel många gånger utan vi löser det
sinsemellan, och då är det mycket kortare beslutsvägar och då har vi alltid att
göra med någon som vi känner. Det är inte så att vi skriver en remiss och sen
kommer det någon som vi aldrig har träffat förut så det fungerar ganska bra på så
sätt”¯(personal¯ specialistsjukvården)
Många som intervjuats har en känsla av att de på dessa relativt små enheter är speciellt
duktiga på att se hela människan och att detta helhetstänk är en styrka. Det är något de är
stolta över och som också bidrar till att personalen får en bred kompetens. Detta är i sin
tur nära kopplat till både lokalkännedom och patientkännedom som är två andra styrkor
som personalen lyft under intervjuerna.
”Alltså, en av våra styrkor tycker jag ändå är att vi har ju en otrolig bredd i vårt
arbete utifrån våra patienter och vi har ju utifrån det en väldigt bred kompetens och
kan se andra saker och behandla andra saker, alltså ha liksom flera olika diagnoser
på en och samma patient under samma vårdtillfälle fast huvudsaken är kirurgisk,
och liksom ändå vårda hela människan...att vi som vårdpersonal kan ta hand om
dom på bästa sätt” (personal specialistsjukvård)
”Men det blir mer sånt tänk på sjukhus, de gör ju det som man... Och sedan säger
väl någon ”jamen jag kan ju inte gå hem för jag kan ju inte elda i pannan nu med
den här foten för pannan är i källartrappan”, ”ja men det där är inte vårt problem.
Du är klar här, nu måste du ut härifrån” liksom. Och gör dom det då försvinner
ju patienten och sedan hamnar dom väl någon annanstans. Men det är ju inte
ortopedens problem. Men beter jag mig så så är ju patienten tillbaka och skrivs in
samma kväll med ett gäng väldigt arga anhöriga som förmodligen är vänner med
mina vänner eller någonting sånt där. Så det fungerar ju inte på något sätt varken
socialt eller medicinskt eller så. Vi måste se till helheten. Och skickar vi iväg någon,
det är ju vi som returen dessutom så det är bara dumt” (personal primärvården)
“...de som ligger här idag kan vara mina bekantas mamma så de känner lite tillit för
de vet vilka vi är, det märker jag själv personligen...” (personal primärvården)
“Det är vår fördel att vi känner till våra patienter...vi känner till hur huset ser ut och
vet om det finns hiss, vi har ganska bra pejl på allihop...” (personal primärvården)
Personalen i Lycksele lyfter upp styrkan i vårdprogram som en bra hjälp både för att
inskola ny personal, upptäcka avvikelser och som en trygghet för personalen. Ett vård-
program är i Sverige en klinisk skriftlig instruktion anpassad till nationella, regionala eller
lokala förhållanden för en viss grupp av patienter. Motsvarande vårdprogram används inte
i samma utsträckning i Finland, åtminstone inte som en del av den löpande verksamheten.
“En styrka är ju det här med att vi har rutiner och pm. Jag tror inte att vi tänker så
mycket på det när vi jobbar men vi har ju nästan svar på dom flesta frågorna om
du bara läser dom. Så vi har väldigt mycket sådana uppstyrda saker som vi jobbar
efter.” (personal specialistsjukvården)
“En höftoperation till exempel, vi vet ju precis exakt minut för minut vad vi ska göra
och vad vi förväntar oss av patienten, och när man kan se att ”ojdå, det här är
något som skiljer mot en normal patient”, hur tänker vi då, liksom att man kan nog
signalera ganska fort” (personal specialistsjukvården)
I Finland lyfter en del av de intervjuade fram styrkan i att Vasa centralsjukhus vid nationella
jämförelser har väldigt goda resultat på protesoperationer, och en låg infektionsprocent.
39
Svagheter
Svagheter i flödet från att en patient skrivs in tills att den skrivs ut kan vara samma fakto-
rer som i rapporten benämns som flaskhalsar och som tagits upp tidigare. I intervjuerna
på svensk sida diskuterades svagheter och flaskhalsar i två olika frågor. Flaskhalsar definie-
ras som något som stoppar upp, något som upprepade gånger gör att arbetet inte flyter
på lika bra eller effektivt som det skulle kunna göra om saker vore annorlunda. Svagheter
är istället faktorer som påverkar arbetsvardagen men som inte nödvändigtvis eller i första
hand gör flödet mindre effektivt. Under intervjuerna i Finland har svagheter inte diskute-
rats som en separat fråga utan där har faktorer som i detta avsnitt definieras som svagheter
kommit upp i diskussionerna om flödets flaskhalsar, effektivitet och utmaningar.
Den svaghet som de flesta av de intervjuade nämner är det pressade flödet som beskrivs
vara kopplat till få vårdplatser och jobb mot långa vårdköer. Personalen berättar att de
ibland känner sig väldigt stressade av detta och att de tycker att vissa patienter skrivs ut
för tidigt. De hade velat ge dem mer tid för rehabilitering och en snabb utskrivning leder
ibland till att patienter blir återinlagda.
”Jag tycker inte heller att det här funkar särskilt bra alla gånger. Jag är
inte alla gånger nöjd när jag går hem på kvällen. För att det är mycket
som inte hinns med, med akutpatienterna. Och det syns också på hur
vi mår, alltså som sköterskor. Att så många har sagt upp sig nu. Det
är oftast att man inte mäktar med. Jag tror alla som har sagt upp sig
mäktar inte med, för att det är helt enkelt för mycket, man har inte… Ingen kan ha
koll på allt, och så går du hem på kvällen och mår dåligt liksom, för att man har
glömt så mycket. Jag tror mycket har med det att göra, att det är så mycket att ha
koll på.” (personal primärvården)
“Ja då är det lite svårt att spå men ibland känns det hemskt med de som är i dåligt
skick...att de ska bara hem och de ska hem med hemhjälp och det känns moraliskt
alla gånger inte rätt för en skötare, man fattar inte hur de ska klara sig.”
(personal specialistsjukvården)
En annan svaghet som många, speciellt i Sverige, tar upp är otillräcklig kompetens. Det
beskrivs vara en brist i hela vårdkedjan som tros bero på att patienterna i kedjan har så
många olika diagnoser vilket leder till svårigheter både att skaffa och behålla specialist-
kompetens. Svagheten att inte alla som jobbar i vården är utbildade inom vård är ett annat
exempel på otillräcklig kompetens som det finns erfarenheter av på alla nivåer.
”Ja, det är klart eftersom det är så pass brett, så blir vi ju mindre specialiserad. Så är
det nånting väldigt avancerat och specifikt, så är vi förmodligen sämre på det än på
ett ställe där man har mer bara liknande diagnoser.” (personal specialistsjukvården)
”Jag anser att gamla människor är sköra människor. Och det krävs stor kunskap
att jobba med dem. Så därför förvånar det mig så, att man inom äldrevården, inte
anställer utbildade undersköterskor att jobba med dem. I hemtjänsten är det många
som inte har någon utbildning och kanske aldrig jobbat inom vården.”
(personal primärvården)
”Som ibland är man ensam sjuksköterska på kvällarna här och så har man inte ens
en undersköterska som vet hur en sjuk fungerar eller kan ta ett blodstatus eller ett
HV eller så.” (personal primärvården)
40
Övriga svagheter i vårdkedjan som nämns är att det inte alltid finns den utrustning som
behövs, att det är en hög personalomsättning och att resurserna är otillräckliga.
”Man kan ju säga så här, en mindre enhet och ett mindre sjukhus som vi är
kan ju naturligtvis inte ha alla resurser. Vi har ju ganska god möjlighet på
röntgenavdelningen här men det finns ju begränsningar. Det finns begränsningar
vad det gäller utrustning och vad det gäller utredningar. Det gör det rent tekniskt.”
(personal specialistsjukvården)
”Så det finns ett visst tak för avdelningen. Man klarar inte av hur vårdtungt som
helst på avdelningen eftersom det inte är så personaltätt om man säger så, jämfört
med andra större sjukhus kanske.” (personal specialistsjukvården)
”Trycket är hårt. Alltså pressen och utrymmesbristen och farten är grym på den här
avdelningen. Det som kanske är det där tunga för en själv, om man nu inte tänker ur
patientsynvinkel utan tänker på mig själv och på oss som jobbar här, så är det så att
du hinner egentligen inte göra en sak färdig. För du håller på med fem saker på en
gång och om du går någonstans så är du fast igen någonstans. Så du är inte så att
du kan sätta dig ner och göra en sak från början till slut, det du ska göra med den
patienten. Utan du har en massa saker som trycker på. Det är nog det som är den
psykiska pressen, som gör att många bra, erfarna sköterskor till slut inte orkar med.
Att de far iväg.” (personal specialistsjukvården)
Under intervjuerna har det framkommit exempel på erfarenheter som visar att även om
små enheter kan vara duktiga på patientkännedom så kan det också bli en svaghet.
”Att du tas emot i sjukvården många gånger med det sociala arv du har, till exempel.
Det gör du inte på ett stort sjukhus. Där ser alla likadana ut när dom kommer in
genom akutens dörrar eller genom dörrarna här. Men jag vet när dom kommer och
så är det någon sådan här känd person från Åsele som har varit inom sjukvården
i 25 år. Jamen då vet ju jag. Och det sprids ganska fort. Så det är en nackdel med
det lilla sjukhuset. Och det blir också kanske så att man får vård efter det också”
(personal specialistsjukvården)
Resultaten från intervjuerna i båda länderna visar att förväntningar på vården kan skilja
sig åt mellan enheterna och det kan ses som en svaghet eftersom det i vissa fall skapar frus-
tration och missförstånd.
“...då kan jag personligen känna ibland att vad ska de tänka på bäddavdelningen
när de kommer någon med skyhögt blodsocker och har varit på centralsjukhuset där
man rimligen ska kunna få det under kontroll men...” (personal specialistsjukvården)
I båda länderna nämns att det är utmanande för personalen att vårda patienter med
demenssjukdom som ligger inlagda på avdelningarna på ett bra sätt och att det kan
påverka patienterna negativt. Detta beror enligt personalen på att vårdtiden är väldigt
kort, att det inte finns resurser för att vårda personer med demenssjukdom och att
lokalerna inte är anpassade.
”Det kan vara mycket dementa som tar mycket tid och tiden går åt till dem istället
för att vara hos patienten. Och då kanske man önskade att nån annan hade tid att
rehabilitera på ett annat sätt” (personal primärvården)
”De som vi har på korttids nu som är inplanerade för två veckor växelvård. Många
är ju dementa. Jag menar vi har andra vårdtyngder också. Vi är stressade och
vi springer mycket så de blir ju påverkade och tillslut kan de ha dragit igång en
avdelning alltså. De blir oroliga och ja, behöver kanske mer lugnande mediciner eller
annat för att komma till ro än om de hade varit på ett lugnt ställe. För det kan ju
räcka att det larmar, det är någon som ligger på larmklockan mycket så kan de ju bli
orolig för att det hela tiden piper ute och så har man då flera dementa kan de ju dra
41
igång varandra. Någon som springer fram och baka och ska hem hela tiden och står
och vaktar dörren när man ska vakta så att ingen släppa ut dem och det blir ju som
en stress.” (personal primärvården)
Under projekttiden har kirurgkliniken i Lycksele blivit länsklinik och några av de inter-
vjuade tycker att det blivit en svaghet eftersom det lett till att en del erfaren personal slutat
och andra negativa konsekvenser.
”Ja, vår bästa doktor har sagt upp sig. På grund av det, tyvärr. Och sedan att vi får
mer patienter från Umeå istället för att Umeå tar sina patienter och vi tar Lycksele
och inlandet. Och sedan… är det platser över kan man ta in. Och det tycker vi väl
inte alltid, eller tycker jag inte alltid, är så positivt.” (personal specialistsjukvården)
På sjukstugorna är en svaghet som nämns att en ensam sjuksköterska ska ansvara för både pa-
tienterna på vårdavdelningen och de patienter som kommer till mottagningen under jourtid.
”Men det jag tycker är jobbigt, det är att de bokar in mottagningspatienter efter
halv fem. Du har sexton patienter där uppe, och sen är du här nere för att ta hand
om en snuva och lite feber. Nu ibland är de svårt sjuka så klart. Det tycker jag är
jobbigt.” (personal primärvården)
Vårdkvalitet och god vård
I Sverige har det funnits möjlighet att göra en andra delstudie i projektet som fokuserat
mer på temat vårdkvalitet. Frågor i detta ämne har även tagits upp under intervjuerna i
Finland men då mer kortfattat, som tilläggsfrågor. Diskussionerna kring temat vårdkvali-
tet fokuserade på att be de intervjuade berätta vad god vårdkvalitet innebär för dem, samti-
digt som de även fick ange vad de tror att deras patienter uppfattar som god vård och hu-
ruvida de uppfattar att patienterna hellre vill vårdas hemma eller på någon vårdinrättning.
I Sverige fick de intervjuade till att börja med resonera kring om det är skillnad mellan
bra vårdkvalitet och god vård. Det var inte lätt att svara på men en del menade ändå att
vårdkvalitet har mer att göra med praktiska saker, som att operationsinstrumenten är bra,
att kallelserna kommer ut i tid och att patienten får en medicin som forskning har visat är
bra. De menade också att god vård handlar mer om ett gott bemötande och sådana ”mju-
ka värden”. De säger vidare att detta är svårt att definiera och att ämnena går in i varandra.
I denna rapport används båda uttrycken eftersom det inte gjorts någon djupare utredning
kring vad som är vad.
Andra aspekter som kom fram kring temat vårdkvalitet är att det inte alltid är så lätt att
snabbt svara på frågor i ämnet. Ofta kom intervjupersonerna in på att det är svårt att
mäta vårdkvalitet. Begreppet vårdkvalitet betyder dessutom väldigt olika saker beroende
på vem som tillfrågas.
“Medicinskt så kan vården gå helt åt skogen men patienten kan vara jättenöjd med
vården ändå, om man har mött dem rätt och sånt.” (personal specialistsjukvården)
”Vårdkvalitet betyder säkert olika för patienten och för oss, kan jag tänka mig...
patienten tror att man ska vara lite servad och att allt ska vara som de tycker och
som de är vana med, vårdkvalitet för oss är att ge lika vård till alla...”
(personal specialistsjukvården)
42
Det flesta av deltagarna tycker att en god vård är att se varje människas alla behov, att
kunna ge alla en personlig vård, att ha ett gott och respektfullt bemötande mot patienten
och att göra dem delaktiga i sin vård. God vård är också att ge den bästa vården utifrån
förutsättningarna och om möjligt även uppnå en förbättrad livskvalitet efter operationen.
Under samtalen kom intervjupersonerna även in på etiska frågeställningar och att resone-
mangen kanske kan skilja beroende på förutsättningarna.
”Ja, det är ingen ovanlig fråga bland de här patienterna som vi har på boendena.
Om du har en patient med malign sjukdom. Då har vi haft då och då diskussion: -
Behöver verkligen den här patienten åka ner och träffa en kirurg fem i minuter och
sen åka hem? Med följeslagare, kanske taxi. Jag tror att både patient och anhöriga
här, oftare än i stan, är inställda på att låta bli. -Vad betyder ett sånt besök för
prognosen, för min sjukdom? Kanske ingenting, eller väldigt lite. Att tacka nej till
vård, det är det få som gör, men det är vanligare här.”
(personal kommun-/socialvården)
”Så jag tycker i både god vård och vårdkvalitet… vad har vi för förutsättningar, vad
gör vi av dom? Ja, jag tycker det är viktigt att förklara för…, och det tycker jag vi är
duktiga på här rent generellt alltså, sjuksköterskor, läkare, landstinget och kommun.
Att förklara att det är dom här förutsättningarna vi har. Du får ta det här beslutet.
Som såna här som nekar utredningar, vidare utredningar. Dom är ju fullt insatta i att
dom nekar och att dom inte vill och vad det innebär, det är läkarna duktiga på att
förklara så att det är ju en del av god vård. Jag tycker inte att dom får sämre vård
i en viss…, men det är ju inte sämre kvalité på den vård dom får. Det är bara att vi
inte har samma möjligheter. Så att det… gör det bästa efter dom förutsättningar
man har och så är god vård här uppe” (personal kommun-/socialvården)
”Alltså god vård är ju någonstans att man kan tillgodose den patientens behov och
önskan i största möjliga mån.”(personal kommun-/socialvården)
God vård är också att kunna göra en professionell bedömning och att vårdpersonalen hela
tiden får möjligheter att upprätthålla sin professionella kunskap.
”Men god vård är ju…jag tycker att 2018 ska du få, alltså, det finns massor av
resurser. När du träffar doktorn eller får en bedömning här så ska det inte behöva,
det ska inte behöva gå så snett som det gjorde förr i världen, tycker man. Jag
menar, det finns massa undersökningsformer, skicka folk på röntgen, skicka folk
på koloskopier och skiktröntgen och allt, det finns ju massor av sätt att ta reda på.”
(personal kommun-/socialvården)
Annat som de intervjuade tror är god vård för patienterna är att slippa flyttas i onödan
eller allt för snabbt, att bli sedd och lyssnad på, att få hjälp, samvaro, smärtfrihet, att få
skratta, bra mat, påverkansmöjlighet, trygghet, kontinuitet, att få röra sig och att få kom-
ma hem. De tror även att det är viktigt att vården är individuell och att det finns en
plan för vården som ges.
”Som sagt, mycket oro hos många patienter upplever jag att
det är, i alla fall. Att man måste få bekräftelse att: -Ja, men
antingen så är det det här eller så är det inte det här. Och den
här tydligheten och hur det är tänkt, nästa steg, och så där.”
(personal primärvården)
“Jag tycker vårdkvalitet är att ge tid åt patienten, att
ha tid kanske att stå bredvid och lyssna litet vad de
berättar...”
(personal primärvården)
43
De intervjuade påpekar även att en god vårdkvalitet förutsätter att kommunikationen och
teamarbetet fungerar på avdelningarna och mellan vårdgivarna. Något intervjupersonerna
berättar om som kan äventyra vårdkvaliteten är när rapportering mellan personal inte
fungerar så att till exempel sår missas och när vårdtyngden gör att personalen inte kan vara
lika flexibel eller ge tid till varje patient. Vårdkvaliteten kan också bli sämre när personalen
inte är överens om hur patienten ska vårdas och inte heller kan kommunicera kring det.
”Sen har vi brottats med saker nu, där vi som sjuksköterska kan känna att … där
vi har haft palliativa patienter som …Alla brytpunktssamtal är tagna och det finns
ingen utväg, men att doktorerna fortsätter och behandlar och behandlar och
behandlar och … när det går åt andra hållet. Och då har vi under de gångerna ställt
oss den frågan: ”Är det här god vård?” Och då krockar man. Att vi vill utföra god
omvårdnad och den här sista tiden så, och doktorerna fortsätter med sitt som är
deras ledstjärna, att rädda liv, ungefär. Fast man vet … det blir som ett utdraget
förlopp.” (personal primärvården)
Frågor kring hur vårdkvaliteten på en enhet påverkar kvaliteten på enheterna före och ef-
ter i vårdkedjan ställdes också, och här berättar personalen att vården verkligen är en kedja
som hänger ihop. Det en enhet har påbörjat fortsätter nästa enhet med att slutföra och på
så sätt påverkar enheterna varandra även när det gäller vårdkvaliteten.
”Nog tror jag man påverkar varandra för det handlar också om att man ska ta
efter där de andra har slutat. Både om man pratar kirurgpatienter så är det
rehabilitering, eller att man ska fortsätta behandla någon infektion efter en
operation, så man fortsätter till viss del. Det gör man.” (personal primärvården)
”Det är så, men håller vi hög kvalitet här, då skickar vi mindre vidare.”
(personal primärvården)
Intervjupersonerna upplever att de flesta patienter är väldigt nöjda med den vård de får,
genom hela vårdkedjan.
“Oftast är de nog väldigt nöjda, och tacksamma.” (personal specialistsjukvården)
“Speciellt höftoperationerna är ju nog väldigt smidiga, många säger att de lämnar
värken på operationsbordet” (personal primärvården)
Om patienterna uttrycker missnöje inför vårdpersonalen kan det till exempel handla om
att de upplever att de inte tas riktigt på allvar eller uttrycker önskemål om att framför allt
läkarna ska ha mera tid att prata med dem. Eller så kan det vara patienternas anhöriga
som ifrågasätter vården.
“De är missnöjda med att de inte blir tagna riktigt på allvar, eller att läkarna säger
kanske inte fult men otympligt. Men ibland då jag hört klagomål så tycker jag inte
att läkaren har sagt det, men det beror säkert på tidigare erfarenheter och vad du
förväntar dig och hur du tolkar det som blir sagt...” (personal specialistsjukvården)
“...dom önskar sig att läkare ska prata mer med dem...” (personal primärvården)
Personalen fick även svara på vad de tror att patienterna tycker är en god vård och många
nämner då att de uppfattat att patienterna tycker att vården på sjukstugorna/bäddavdel-
ningarna är god utifrån att det är mera hemlikt, nära hem och nära närstående.
”Sen är vi en liten enhet, det är också många som upplever, att det är ganska skönt
att få lite lugnare runt omkring och så där. Så det kan vara. Och sen att det är nära,
naturligtvis, för befolkningen. Ligger en nittioåring här, som har sin skröpliga fru,
visst är väl det, det är också god vård.” (personal primärvården)
“I morse så var det en patient som sade att det var nog skönt att komma hit där jag
förstår vad alla säger och där jag vet vem ni är.” (personal primärvården)
44
Effektiv vård och vårdkvalitet
Under intervjuerna i Sverige behandlades även frågan om effektiv vård och
vårdkvalitet kan gå hand i hand. Svaren på detta har varierat men de flesta
är positiva till att det går, åtminstone till en viss gräns.
”Ja precis det finns alltid en viss gräns sen kommer man till någon
slags toppen på en kurva och sen börjar det slutta utför istället. Så ja
men det kan finnas ett motsatsförhållande förstås om man inte är försiktig. Man vill
minimera snabba återinläggningar också så att om vi skriver ut en patient här sen
blir han antingen återinlagd via akuten samma dygn eller någon annan sjukstuga
samma dygn. Då har vi inte vunnit så mycket i effektivitet och kanske inte så mycket
i kvalitet heller.” (personal specialistsjukvården)
”Det kan vara motsatser till varandra upplever jag. Men har man bra rutiner och
alla är väl insatta i arbetet och övergripande mål med vad som ska hända på en
avdelning då kan man ha hög kvalitet och även bra effektivitet också.”
(personal specialistsjukvården)
Uttrycken effektiv vård och vårdkvalitet kan betyda väldigt många saker och vad perso-
nerna som blivit intervjuade i detta projekt lägger i uttrycken har inte utretts djupare. Det
som skulle kunna vara att gå över gränsen där en mer effektiv vård ger sämre vårdkvalitet
är just detta när stress leder till att saker blir fel eller glöms bort och när snabba förlopp
leder till återinläggningar.
”och visst, ibland är det mycket och vi liksom inte hinner med. Då kan man väl se det
som att vi är vår egen flaskhals, att patienter ibland kanske får ett fördröjt förlopp
för att det inte hinns med eller det blir missat någon information åt någon så att
det inte skrivs en röntgenremiss idag utan det blir imorgon. Det blir ett dygn till
förskjutning” (personal specialistsjukvården)
“För att ofta på telefon kan det låta väldigt bra, att: -Den här är frisk, den
opererade sig i går, den kommer i eftermiddag. Men sen när den kommer hit, så
ibland är det faktiskt en retur på en gång. Och det är ganska synd om patienten
att åka retur samma kväll. Ja, så att ibland lämnar de en rapport att patienten
kan gå, och så kommer den hit och så kan den inte alls gå. Så det känns som att
de förfinar sanningen lite, för att bli av med dem. För att få hit dem då.” (personal
primärvården)
Och de som verkligen blir lidande i detta är patienterna.
“Och då är de gamla och så, ja, då är det bara, komma på fredag, tillbaks till
Lycksele på lördag. Och det är i alla fall femton mil. Vi får använda en ambulans
för då kan de ha blivit försämrade. Ibland upplever jag att det går för fort, med
gamla människor. Att de ska ut. Och då är det som jag säger, en ensam sköterska
här en lördag, vad kan du göra med en som blir försämrad? Som är opererad eller
någonting, eller tarmarna står still eller, ja, men den måste i väg”
(personal primärvården)
Jämlik vård
Samtidigt som intervjupersonerna fick beskriva sin arbetsvardag och fokusera på styrkor,
svagheter och flaskhalsar i vårdflödet ombads de även fundera litet kring om den vård som
de erbjuder är jämlik. De fick svara på frågor kring huruvida de upplever att den vård som
ges där de jobbar är jämlik med avseende på genus, ålder, etnicitet och sexualitet. Om de inte
upplevde en jämlik vård så ombads de även redogöra för vad detta då kunde bero på samt
vilka åtgärder som kunde vidtas för att förbättra läget.
45
Jämlikt i teorin
De intervjuade på både svenska och finska sidan upplever i stort att den vård som de ger är
jämlik, åtminstone gör personalen sitt bästa för att ge en jämlik vård men det finns samti-
digt en medvetenhet om att det kanske inte alltid lyckas.
”Där har vi inte kommit hela vägen, även om vi försöker. Jag tror att man pratar
alldeles för lite om det. Men självklart så tror jag fortfarande att män kanske får lite
mer gräddfil än vad kvinnor får. Och jag kan se det liksom i praktiken också. Men jag
tror att det är någonting vi kanske inte är riktigt medvetna om vi som vårdar heller.
Att vi har det med oss i bagaget” (personal specialistsjukvården)
Sammanfattningsvis kan sägas att personalen som blivit intervjuad är överens om att de
tycker att den vård de ger är jämlik men när intervjupersonerna på svensk sida istället till-
frågas om rätten till lika vård i hela landet är deltagarna väldigt överens om att den svenska
hälso- och sjukvården inte erbjuder lika vård för alla i landet.
”Ja, det gäller inte. Det gäller inte. Jag hade en ungdom i går som inte kommer att
få hjälp, eller som jag i alla fall måste kämpa för att få hjälp och som sannolikt inte
kommer att få den hjälp som han behöver. Eftersom han bor här där vi inte har
tillgång till en psykolog” (personal primärvården)
”Och lika vård för alla, som man pratar om, finns ju inte ens chans om
du bor 10 mil ifrån en vårdinrättning. Därför att blir du akut sjukt så
har ju ambulansen 10 mil att hämta först och de allra flesta blir ju inte
helikopterfall, utan det är ju kanske en privatbil många gånger, eller
taxi.” (personal kommun-/socialvården)
Genus
I Sverige har några en känsla av att det kan vara skillnad på vilken hjälp du får i hemmet
beroende på om du är man eller kvinna, men de beskriver också att det är behovet som ska
styra vilken hjälp du får och att män som blir ensamstående ibland kan ha ett större behov
av hjälp i hemmet än en kvinna.
”många av de äldre männen får mer hjälp än äldre kvinnor, och nu är jag på
biståndsnivå. Det är bara en känsla jag har. Alltså, är du ensamstående man så är
det större chans att du ska få insatser.” (personal kommun-/socialvården)
”Det upplever jag ofta. Att man ställer högre krav till kvinnliga anhöriga än till
manliga när det gäller att ta hand om sina dementa anhöriga till exempel. Att man
ofta hör från personalen när kvinnliga anhöriga lämnar sina dementa makar här,
att: -Ja men, de blir som lite bara lämnade här, och det är ett gubbdagis och sånt.
Att: -De borde ta ansvar för sina män. Medan manliga anhöriga blir oftast sådär
hyllade och: -Vad duktiga de är, och de sköter allt i hemmet och… Så det tycker jag
oftast att man hör.” (personal primärvården)
Gällande skillnader mellan könen tycker många att det inte är någon skillnad i vilken typ
av vård som erbjuds men ibland kan det finnas krav från olika kulturer att beakta som
påverkar jämlikheten i vården. Om det finns både manlig och kvinnlig vårdpersonal på en
avdelning underlättar det arbetet eftersom vårdpersonalen ibland upplever att patienterna
själva, speciellt de äldre, har önskemål om en man eller en kvinna ska få vårda dem.
”En del tanter: ʼNej, jag vill inte ha en karl som duschar mig, nej, det vill jag inteʼ.”
(personal kommun-/socialvården)
“Det kan ju ha vissa fördelar (med både manlig och kvinnlig personal), speciellt just
om det är från andra kulturer, där det kanske inte är okej att vara ensam i samma
rum, eller klä av.” (personal primärvården)
46
Ålder
De intervjuade upplever att speciellt äldre (och även personer med funktionsnedsättning)
kan ha svårt att ta till sig den vårdinformation som ges. För att detta skulle vara mera jäm-
likt borde dessa patienter få mera lättförståelig information, både pre- och postoperativt.
Gällande jämlikheten mellan olika ålderskategorier så nämner intervjupersonerna även att
de äldre patienterna möjligen får mindre information än de yngre, eftersom de upplever
att yngre patienter ställer större krav på vården och efterfrågar mer hjälp och information.
”Är det en äldre patient som kanske inte är lika engagerad i sin vård så
många säger: ʼGör vad ni vill med mig, ni vet ju bäst.ʼ Och andra, som
kanske yngre äldre har mer koll på läget och vill vara en del av sin egen
vård och vill veta var exakt vad det är för piller man stoppar i dem och
så vidare. Det beror väl lite granna på personen.”
(personal primärvården)
Ibland kan yngre patienter också få vänta väldigt länge på sina operationer, vilket av vård-
personalen kan upplevas som en ojämlikhet i vården. Å andra sidan upplever personalen att
de yngre kan ha större förståelse för olika begränsningar som är nödvändiga efter en knä-
eller höftoperation, och en positivare inställning till träning och aktivitet. Så arbetsinsatsen
för de olika ålderskategorierna kan bli varierande på grund av dessa faktorer fastän vårdper-
sonalens grundinställning är att det inte ska vara någon skillnad på den vård som ges.
“Litet yngre med höft- och knäproblem kanske inte upplever att de blir tagna
på allvar. Just att de ska gå så länge med sin smärta. Och så kommer du, om du
råkar vara i rätt ålder och kommer med ditt problem så kan du bli ganska snabbt
opererad.” (personal primärvården)
“Yngre patienter har mer förståelse för regim och det de vill är att åka hem, de har
sitt mål och de vill träna själva.” (personal primärvården)
Språk
I Finland är språkfrågan ständigt aktuell. Den intervjuade vårdpersonalen upplever
emellertid att de flesta patienter får vård på sitt modersmål genom hela den undersökta
vårdkedjan, för det mesta finns både svensk- och finskspråkig personal tillgänglig och har
patienten ett annat modersmål kan det ordnas tolkservice. Tillgången till tolktjänster
upplevs däremot i båda länderna som svårtillgänglig och även rätt otymplig, speciellt för
de akuta patienterna. Personalen beskriver att för det mesta blir det anhöriga som agerar
översättare, eller de bland vårdpersonalen som har mer språkkunskaper. Personalen näm-
ner också att det finns en benägenhet att samtala längre med patienter som har samma
modersmål som en själv. Att det kan kännas mer onaturligt och svårt att samtala på ett
främmande språk och att det också är viktigt för personalen att få sina instruktioner och
kunna ställa sina frågor gällande sitt arbete på sitt eget modersmål. Detta för att undvika
missförstånd. Intervjupersonerna i båda länderna är väl medvetna om att språket är något
som kan göra att det är svårare att ge en bra vård.
”Det allra bästa är om det är någon anhörig som kan svenska eller som kan
förmedla. Telefontolk är det sista alternativet. Ibland så har vi vårdpersonal som
kan hjälpa till också och där är det lite både och. Det är bra för oss i alla fall för då
har vi någon som kan de medicinska termerna och så men ibland kan det vara så att
det kan vara både läkare och sköterskor och vem som helst som vi vet kan ett visst
språk, men ibland kanske det är en nackdel för patienten om de inte känner fullt
förtroende för en oberoende tolk eller någon anhörig. Men vi försöker göra så gott
vi kan kring det där.” (personal specialistsjukvården)
47
“Det är nog många som har med sig nån vän som tolkar...men kommer någon in
akut då har vi Google translate och kroppsspråk som fungerar”
(personal primärvården)
“Ja språkligt ska det inte heller ha någon betydelse, men inte står jag och diskuterar
på finska lika mycket som jag står och diskuterar med en på svenska eftersom det är
mitt språk.” (personal primärvården)
Att få tillgång till epikrisen på sitt modersmål verkar däremot vara mer besvärligt. Flera av
de intervjuade i Finland berättar att de får hjälpa patienterna att översätta epikristexter,
vilket de inte alltid upplever som patientsäkert. Personalen upplever även att det finns en
önskan bland patienterna att få ta del av sin sjukdomsberättelse på ett mer förenklat språk,
inte enbart på medicinskt fackspråk. Alla intervjuade är däremot överens om att det för
patienterna betyder väldigt mycket att få tala sitt eget modersmål och bli förstådd och få
information som de kan ta till sig utan översättningsbekymmer.
“Man märker i ögonen direkt att de känner sig mycket tryggare, att de kan säga vad
de har på hjärtat på sitt eget språk.” (personal primärvården)
“Klienten kan ha genomgått en superlyckad höftoperation, men om hen inte får
tillräckligt med information vågar hen inte använda sin nya led, utan ligger bara
hemma och gör ingenting. Dom behöver ha mycket mer information”
(personal kommun-/socialvården)
På liten ort
I intervjuerna lyfts också att vården på mindre orter i större utsträckning kan bli ojämlik på
grund av att personalen känner patienterna väl och vet vilken ställning de har i samhället.
”Ja, när det har kommit sådana som haft liten statusställning i samhället, och som
kommit och varit patienter som har fått styra och ställa litegrann som dom har
velat. Det måste du ju få säga. Vi har alldeles nyss haft någon här. Ja, nog märks ju
det, det gör det ju. Man kanske skulle ha ställt andra krav om han inte då hade varit
den personen” (personal primärvården)
Avstånd
Intervjupersonerna på svenska sidan nämner fortsättningsvis att vården ibland kan upplevas
ojämlik på grund av att avstånden till sjukvården i glesbygden varierar väldigt mycket. Perso-
ner som bor lång från tätort har inte möjlighet att få tillgång till samma vård som andra.
”Nej, det är ju inte samma vård. Så är det ju faktiskt. Man kan ju inte erbjuda
samma vård om man bor i en liten by som här. Absolut inte. Du kan ju inte få natt
tillsyn eller bor du en bit bort så kanske du inte får gå på toaletten. Du
kan inte ens larma. Men vill bo hemma själv så får du gå på toaletten då
hemtjänsten kan komma. Och då är det de tiderna.”
(personal kommun-/socialvården)
”Vi har inte möjlighet till exempel att det här med dropp i hemmet på
natten. Alltså vi har en i och med att situationen ser ut som den gör på
jourtid så har inte mina patienter möjlighet till hjälp av sjuksköterskor
på jourtid i princip, utan dom har möjlighet till hjälp med det man kan
delegera till hemtjänsten. Nattpatrullen sträcker sig bara två mil utanför
tätorten. Bor man utanför det då har men ingen hjälp på natten över huvud taget
vilket gör att en palliativ patient kan vi inte ha utanför 2 milsgränsen. Då kan
man alltså inte få dö i hemmet eller det kan man få göra men man kan inte få
smärtlindring på natten till exempel. Och såna saker påverkar ju¯vad god vård är,
det klart att man kan ha jättemycket kritik mot det men det är de förutsättningar vi
har och då måste vi anpassa oss till det.” (personal kommun-/socialvården)
48
Individuell vård och prioriteringar
I diskussionerna kring jämlik vård berättar också personalen att det kan vara något posi-
tivt att inte ge lika vård till alla eftersom vården ska vara individuell. Så jämlik vård är alltså
inte alltid detsamma som lika vård.
”Patienterna vi får upp hit är olika också på hur man tar för sig och på hur man tar
emot information och hur aktiv man vill vara. Det skiljer sig också från patient till
patient. Och vi får patienter som bara liksom inte förstår att de ska göra någonting
själva, utan vill ha allting serverat för sig. Och medan andra verkligen försöker och
jobbar och gör allt man säger till dem och försöker ta till sig, och då blir det en
skillnad på slutresultatet.” (personal primärvården)
De intervjuade lyfter även upp att resursbristen och den snabba arbetstakten gör att pri-
oriteringar hela tiden måste göras i det dagliga arbete, vilket säkert ibland kan uppfattas
som ojämlikt bemötande av patienterna. Snabba bedömningar av hur arbetet på avdel-
ningen bäst ordnas måste hela tiden göras, ibland så att bedömningarna handlar om vilka
av patienterna som bäst behöver den resurs som finns just den dagen.
“Vi måste prioritera bort någonting, sen är det litet upp till var och en vad man
lämnar bort.” (personal specialistsjukvården)
“Man måste prioritera för det finns inte oändligt med resurser. Det finns inte
oändligt med tid varken här eller någon annanstans och då måste man till viss del
göra en prioritering. Sen måste man prioritera kanske att den här ska hem och nu
måste vi fokusera där.” (personal primärvården)
49
Del 3. Utveckling och
förbättringsförslag
För att undersöka vad personalen i vårdkedjan tänker om hypotesen att en investering i ökat stöd
närmare patienten kan bidra till en högre vård- och livskvalitet för patienten men även leda till bättre
resursutnyttjande och flödeseffektivitet, ställdes frågor kring vård närmare hemmet. Dessutom fick
intervjupersonerna dela med sig av vad de tänker skulle kunna förbättra och utveckla den vårdkedja
de jobbar i. Alla respondenterna ombads dela med sig av sina konkreta förbättringsförslag och i en
sista avslutande fråga fick deltagarna berätta vad de vill ge beslutsfattarna för råd om de fick chans att
påverka framtidens hälso- och sjukvård.
Vård närmare hemmet
Både i Sverige och Finland pågår ett arbete med att stärka och förändra primärvårdens roll och huvud-
tanken idag är att vården ska ges så nära patientens hem som möjligt. I intervjuerna lyfts flera fördelar
med denna typ av vård och de flesta är väldigt positiva till utvecklingen mot en vård närmare hemmet.
“Men i princip är det bästa att fara hem, det är snällare bakterier som man har i sin vanliga
bakterieflora hemma, så det är mindre risk för infektioner om de far hem än om de far till
någon annan bäddavdelning.” (personal specialistsjukvården)
I Sverige ställdes följande frågor:
Hur tror du att vårdkvaliteten i hela vårdkedjan påverkas vid tidi-
gare utskrivning av patienter till hemmet? Vad tror du behövs för att kommunerna ska kunna ta hem
patienterna tidigare, till exempel efter en operation? I Finland svarade intervjupersonerna på frågor-
na:
Hur tror du att vård på olika instanser (sjukhus/bäddavdelning/boende/i hemmet) påverkar pa-
tientens upplevelse kring vårdkvaliteten? Föredrar de att vårdas på ett speciellt ställe?
50
Bland personerna som blivit intervjuade är det många som tror att det är bäst för patien-
terna att vara så nära hemmet som möjligt. Det kan vara i det egna hemmet, på ett boende
eller en sjukstuga/bäddavdelning. Det som också är tydligt i resultaten är dock att det
viktigaste är att vården är flexibel och ger förutsättningar för att ge en bra vård till indivi-
der som alla är unika med personliga önskemål.
”Det känns som att det är lika många som vill vårdas hemma som
inte vill vårdas hemma, på något vis. För det kommer någon titt som
tätt som egentligen inte vill vara hos oss, och det är någon titt som
tätt som inte vill lämna oss. Så det är nog både och.”
(personal primärvården)
”Jag tycker att man kan göra ganska mycket i hemmet egentligen, och på närmare
håll. Jag tror att det är bättre för patienten, det tror jag. För det är inte så många
som till exempel vill ligga i Lycksele eller vara i Umeå. Utan de vill ju va hemma. Det
är bättre för dem att ligga på sjukstugan för då har de iallafall närmare till anhöriga
som kan hälsa på dem också kanske. För det tror jag nog, närmare hem vill nog de
flesta vara iallafall, det tror jag¯”
(personal kommun-/socialvården)
“Hemma hamnar man att leva mera normalliv, man rör sig mera och helt enkelt så
gör man mera för att klara av vardagen än om man ligger i en säng och har skötare
som kommer och hjälper och man får maten till sängen.”
(personal specialistsjukvården)
Under intervjuerna lyfter personalen också fram det faktum att alla inte kan vårdas hem-
ma, och att det behövs tillräckligt med vårdplatser även för den kategorin patienter. Det
finns personer som inte kan eller vill vara hemma, kanske efter att de försämrats i sitt häl-
sotillstånd eller när de känner otrygghet och ensamhet. För
“är de inte trygga så börjar det
visa sig i allt annat” (personal kommun-/socialvården)
.
Förutsättningar för vård nära hemmet
Under intervjuerna har det framkommit vissa förutsättningar som personalen tycker bör
finnas för att kunna erbjuda en vård med god kvalitet nära hemmet.
Trygghet
Rent medicinskt kan en patient vara färdigbehandlad men om hen inte är trygg i sitt eget
hem blir det ofta så att patienten kontaktar eller kommer tillbaka till sjukvården upprepa-
de gånger. Som exempel på hur tryggheten hos patienterna kunde ökas nämner de inter-
vjuade att det skulle finnas mera tid för att lyssna på patienterna och samtala med dem, att
förbereda patienterna tillräckligt bra innan operationen, att patienterna får prata om sin
operation, (en fallolycka och en operation kan vara ett trauma i sig), om rehabiliteringen
och kanske också om själva känslan av otrygghet.
“Oftast är många av dem väldigt rädda att de kommer att falla på nytt, att det
kommer att hända igen.” (personal primärvården)
”Om man skulle få satsa 10 minuter mer om dagen på en patient, att bara prata,
låta dem få lätta hjärtat litet så skulle det kanske gå kvickare med utskrivningen.”
(personal primärvården)
”En trygg patient ävenså med ett stort vårdbehov kan klara sig hemma med
maximal hemvård, medan en otrygg patient inte gör det.”
(personal kommun-/socialvården)
Dölj infoSparad kopia
Detta är sökmotorns sparade kopia av https://www.regionvasterbotten.se/VLL/Filer/Kartla%CC%88ggning%20av%20kirurg-ortopediska%20va%CC%8Ardkedjan%20och%20dess%20kvaliteter%20i%20Va%CC%88sterbotten%20och%20Kust-O%CC%88sterbotten%20201008.pdf
59 ord som matchar logg in markerades.
Gå till [ nästa | föregående ] förekomst.
Sidan kan ha uppdaterats sedan sökmotorn indexerade den. Du kan alltid gå till den senaste versionen.