Akut nociceptiv smärta

Beroende av skada/inflammation samt smärtintensitet anpassas behandlingen. Vid val av behandling tas även hänsyn till läkemedlets biverkningsspektrum, patientens ålder och riskfaktorer hos patienten. All behandling ska vara tidsbegränsad och utvärderas.

Lätt smärta

NSAID

Förstahandsvalet vid lätt smärta är paracetamol. Vid inflammatorisk komponent kan NSAID användas, men observera att långtidsbehandling (> 2–3 veckor) bör undvikas. Ge inte NSAID till patient som uppger överkänslighet mot acetylsalicylsyra/NSAID. De olika NSAID-preparaten har i princip likvärdig effekt, men farmakokinetiska skillnader finns. Naproxen är mer långverkande, ibuprofen har kortare anslagstid men även kortare effekttid. Diklofenak avråds generellt p.g.a. högre risk för biverkningar och negativ miljöpåverkan.  NSAID bör användas med stor försiktighet till äldre på grund av ofördelaktig biverkningsprofil med bland annat risk för kardiovaskulära händelser och akut njursvikt. Kontraindikation föreligger vid hjärt- och/eller njursvikt. NSAID kan höja blodtryck och interagera med blodtryckssänkande behandling. Ökad risk för kardiovaskulär morbiditet/mortalitet ska beaktas vid längre tids behandling med NSAID hos patienter med tidigare hjärtinfarkt. Ibuprofen kan hämma den antitrombotiska effekten av lågdos ASA. Magsår är oftast asymtomatiska, speciellt hos äldre. Vid behandling av patienter med flera riskfaktorer för ulcus (t.ex. samtidig p.o steroidbehandling eller tidigare ulcus): lägg till protonpumpshämmare, t.ex. omeprazol. Stolpiller medför principiellt samma risk för ulcus som tabletter. NSAID kan orsaka reducerad fertilitet hos kvinnor. Undvik kombinationen NSAID och warfarin på grund av ökad blödningsrisk.

Måttlig smärta

Kombination av paracetamol och NSAID

Kombination av NSAID och paracetamol ger additiva effekter. Vi rekommenderar inte kombinationstabletter eftersom det saknas oberoende studier som visar på överlägsen effekt jämfört med konventionell kombination, samtidigt som det ger begränsad möjlighet till individuell dosanpassning.

Kodeininnehållande läkemedel rekommenderas inte. Kodein omvandlas i kroppen till morfin via CYP 2D6. Behandling med kodein innebär därför i praktiken behandling med morfin. C:a 7–10 % i den nordiska befolkningen är långsamma metaboliserare och kan få sämre effekt av kodein. En annan del är ultrasnabba metaboliserare och ombildar kodein till dess aktiva metabolit morfin snabbare och fullständigare än andra och har därför ökad risk för morfinrelaterade biverkningar. Denna risk finns även hos ammande barn vars mödrar behandlas med kodein. I likhet med samtliga opioider medför kodein risk för tillvänjning. Oförutsägbar effekt samt risk för interaktioner gör att kodein ej rekommenderas.

Tramadol rekommenderas inte på grund av risk för tillvänjning och interaktioner, blödningsrisk i kombination med antikoagulantia samt stora svårigheter med utsättningssymtom (t.ex rastlöshet, ångest, takykardi, feber, svettningar). Vid doser > 400 mg ökar även risken för generella kramper.

Svår smärta

Starka opioider

I första hand

I andra hand

Starka opioider används vid svår smärta. Intermittent parenteral administrering av alla starka opioider ger ökad risk för tillvänjning och medför ojämn plasmakoncentration. Peroral dosering är därför förstahandsvalet. För utprovning av dos se avsnittet ”Smärtlindring i livets slutskede” sid 186. Om den akuta smärtan beräknas bli relativt lång rekommenderas långverkande morfin eftersom kortverkande beredningar ökar risken för tillvänjning. En behandlingsplan ska sättas upp och nedtrappningsschema ges i aktuella fall. Morfin och oxikodon har likvärdig analgetisk effekt och biverkningsmönster. Dock har morfin en mer omfattande klinisk och vetenskaplig dokumentation och finns i ett stort spektrum av beredningsformer, varför morfin är förstahandsmedel. Oxikodon (omtalas ibland som ”fattigmansheroin”) har dessutom under senare år visat sig kunna generera mycket stora problem med beroende, varför preparatet anses som ett andrahandsval. Detta motsäger dock inte att det kan provas vid opioidrotation. Tapentadol kan även provas till patienter som inte tolererat morfin eller oxikodon.

Kom ihåg

Förstoppning: Överväg alltid profylaktisk behandling mot opioidinducerad förstoppning från första behandlingsdagen. Som grundbehandling föreslås makrogol (t.ex. Moxalole) och som tilläggsbehandling kan motorikstimulerande medel som natriumpikosulfat (t.ex. Laxoberal) användas.

Illamående: Morfininducerat illamående kan behandlas med antiemetika, t.ex. metoklopramid (Primperan), ondansetron (Zofran) eller haloperidol (Haldol).

Morfin kombineras inte med svaga opioider: När morfinbehandling planeras skall eventuell pågående behandling med svaga opioider (t.ex. kodein, tramadol etc.) utsättas innan behandlingsstart. Obs! Speciellt tramadol kan kräva långsam nedtrappning.

Paracetamol: Har vanligtvis ingen tilläggseffekt.

Nedsatt njurfunktion: Morfin och dess (aktiva) metaboliter ackumuleras vid njurinsufficiens och bör helst undvikas. Se vid behov nedan under avsnittet: ”Smärtlindring och nedsatt njurfunktion”.

Ketobemidon (Ketogan) bör undvikas: Ketogan är sannolikt den mest stämningshöjande och beroendeframkallande av (alla i Sverige) godkända opioider, den används nästan exklusivt i Skandinavien och är därmed, jämfört med morfin, mindre väldokumenterad. Dessutom finns få beredningsformer och styrkor.

Transkutant fentanyl (fentanylplåster): Används endast vid cancerrelaterad smärta och när peroral medicinering inte är möjlig. Försiktighet rekommenderas p.g.a. ökad risk för snabb toleransutveckling och variabel absorption. Vid behov av doser > 150 µg/timme p.g.a. otillfredsställande effekt kan subkutan eller intravenös tillförsel av morfinpreparat med pump övervägas. Vid behov av övergång från transkutant fentanyl till oral behandling med depotmorfin, vänta i 12 timmar efter avlägsnandet av sista fentanylplåstret innan första orala dos, starta så med 50% av ekvivalent morfindos uppdelad i 3 deldoser (dvs. om den ekvivalenta dygnsdosen för morfin är 60 mg [20 mg x 3], så är den första dosen 10 mg depotmorfin). Därefter kan man öka till ca 70 % av ekvivalent morfindos 18 timmar efter avlägsnandet (15 mg x 3 varje 8:e timme, om beräknad dygnsdos är 60 mg). Vidare titrering till individuell underhållsdos efter klinisk respons. Eventuell genombrottssmärta kan pareras med upprepade smådoser (1/6 dygnsdos) av snabbverkande morfin. Efter att dygnsdosen är etablerad kan man gå över till tvådosförfarande. Som ett exempel, fentanyl plåster 25µg/h motsvarar en dygnsdos på 50-60 mg oralt morfin (se konverteringstabell).

* utbytbart