Förmaksflimmer

Se även lokala riktlinjer för förmaksflimmer, Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2008, socialstyrelsen.se samt European Society of Cardiology, www.escardio.org

Den basala utredningen innefattar: arytmianamnes, klinisk undersökning, EKG-dokumentation, ekokardiografi och TSH. För att kartlägga frekvens­variationen och identifiera ischemi eller utlösande mekanismer kan långtids­registrering av EKG eller arbets-EKG vara indicerad.

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling syftar till att minska risken för stroke, förebygga flimmerrecidiv samt frekvensreglera hjärtrytmen.

Strokeprofylax

Låg riskgrupp: Ingen antikoagulansbehandling

Utan riskfaktorer enl. nedan eller om enda riskfaktor är kvinnligt kön behöver man inte profylax.

Årlig blödningsrisk på antikoagulantiabehandling är ca 1.2% och i denna grupp är alltså strokerisken inte högre än blödningsrisken.

Vid en poäng enligt nedan är den årliga strokerisken utan antikoagulansbehandling ca 2,8 procent. Vid två poäng eller mer är den årliga strokerisken utan antikoagulansbehandling från 4 procent och indi­kationen för antikoagulansbehandling stark. Om behandling avstås bör orsaken till detta journalfö­ras för tydlighetens skull.

CHA2DS2-VASc Tromboembolirisk och behandlingsrekommendation vid FF

Hjärtsvikt (EF<40%)

1p

Hypertoni

1p

Ålder >75år

2p

Diabetes

1p

Tidigare stroke/emboli

2p

Atherosklerotisk sjukdom

1p

Ålder 65-74år

1p

Kvinnligt kön

1p

0p

Ingen behandling

≥1p för män, ≥ 2p för kvinnor

Antikoagulantia, se nedan

 Den tromboemboliska risken får värderas mot blödningsrisken i det indivi­duella fallet. Hög ålder utgör inte en kontraindikation för antikoagulantiabehandling, utan tvärtom innebär det förvisso en viss högre blödningsrisk men framförallt kraftigt ökad risk för emboli, så indikationen för behandling är stark. Likaså får man individuellt värdera falltendens, demenssjukdom och malignitet.

Läkemedelsval för antikoagulantiabehandling

Vitamin-K antagonister

warfarin

Waran

 

Warfarin Orion

Faktor Xa-hämmare

apixaban

Eliquis

rivaroxaban

Xarelto

edoxaban

Lixiana

Trombinhämmare

dabigatran

Pradaxa

Patienter med förmaksflimmer och förhöjd strokerisk bör få behandling med orala antikoagulantia. Vid nyinsättning rekommenderas NOAK före warfarin, läkemedelsverket 1:2017. Undantaget är mekanisk klaff, mitralstenos och allvarligt nedsatt njurfunktion, där endast warfarin skall användas. Preparaten är sinsemellan inte jämförda med varandra i randomiserade studier, utan jämförelsesubstansen har varit warfarin. I registreringsstudierna har alla preparaten haft ungefär en halverad risk för hjärnblödning jämfört med warfarin. Man kan mäta effekten av apixaban och rivaroxaban på kemlab i Umeå. Rivaroxaban och edoxaban har endosförfarande, övriga preparat tvådos. Edoxaban och dabigatran har fördelaktiga interaktionsdata. För dabigatran finns en momentant verkande antidot tillgänglig på länets samtliga sjukhus. Detta är ännu inte fallet för faktor Xa-hämmarna, där blödningar hanteras med PCC med mer ospecifik effekt. Apixaban har blivit det vanligaste preparatet i vår region vid flimmer, då det haft en gynnsam balans mellan skyddseffekt och blödningsriskprofil i registreringsstudierna. De data är också reproducerade i en nylig studie på svenska registerdata från AURICULA både för apixaban och dabigatran vad gäller effekt och blödningsdata. Är patienten välinställd och stabil och mår bra på warfarinbehandling behöver man inte själv ta initiativet till byte. Vid nyupptäckt flimmer och planerad elkonvertering når man 3 veckors terapeutisk behandling snabbare med NOAK. Undvik alltför tidig dosreduktion av NOAK vid enstaka riskfaktorer för blödning. Följ de i FASS uppgivna kriterierna när dosreduktion rekommenderas för respektive preparat. Det har kommit rapporter om bristande effekt för de nya preparaten, där doseringen kan ha spelat roll. Inför planerad lungvensisolering skall patienterna ha fullgod antikoagulantia med warfarin eller dabigatran vilka båda har antidot.

Förmaksfladder ska behandlas som förmaksflimmer ur tromboembolisk synpunkt. Paroxysmalt flimmer bör behandlas som kroniskt förmaksflimmer ur tromboembolisk synpunkt.

Vid nyinsättande av antikoagulantia eller interagerande läkemedel skall det rapporteras till sjukhusets AK-mottagning. Antikoagulantia behöver inte utsättas inför enklare tandingrepp (se separata rekommendationer på Linda kring detta). Om man behöver sätta ut antikoagulantia inför andra ingrepp skall man kontakta AK-mottagningen, och om möjligt ge operationsdatum. Vid flimmerindikation behöver man vid korttidsutsättning ej ersätta med lågmolekylärt heparin. Mer information om antikoagulantia hittas på: http://www.ssth.se eller via LINDA ”Utsättning av antitrombotiska läkemedel inför planerade ingrepp”.

Kombinationen warfarin och trombocythämmare kan ha fördelar vid vissa speciella indikationer, t.ex. efter genomgången PCI-behandling och efter inträffad tromboembolisk händelse under pågående warfarinbehandling. Kombinationsbehandling bör inte initieras inom primärvården. ASA enbart har ingen plats som tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer.

Frekvensreglering

Frekvensreglerande behandling ges till alla med permanent flimmer och hög kammarfrekvens och kan övervägas till återkommande paroxysmala eller persisterande flimmer som i sina skov har hög kammarfrekvens. En kammar­frekvens på < 90/min i vila och < 110/min vid lätt till moderat an­strängning är passande för de flesta.

Betablockerare eller kalciumantagonister i monoterapi ger bra frekvens­reglering såväl i vila som vid fysisk aktivitet och kan vid behov kombineras med digitalis. Kombinationen betablockad/kalciumblockad bör ges med stor försiktighet. Digitalis ger oftast inte tillräcklig frekvensreglering vid fysisk ansträngning och bör endast användas ensamt hos äldre relativt immobila patienter.

Rytmkontroll

Läkemedelsbehandling som syftar till att bibehålla sinusrytm kan vara indicerad hos patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer och besvärlig symtomatologi. Hos äldre patienter med relativ beskedlig symtomatologi är frekvensreglering att föredra framför rytmkontroll som är behäftad med flera biverkningar. De läkemedel som kan komma i fråga bör initieras på sjukhus. Betablockerare kan dock ha en viss effekt som anfallsprofylax och bör prövas före de egentliga anitiarytmika. Kalciumantagonister och digitalis har ingen dokumenterad effekt för rytmkontroll.

Icke-farmakologisk behandling

Patienter med nyupptäckt flimmer bör på vida indikationer remitteras för ställningstagande till DC-konvertering efter antikoagulantiabehandling. Vid säker duration < 48 timmar kan man remittera för direkt DC-konvertering utan föregående antikoagulantiabehandling. Lång flimmerduration, hög ålder och förstorade hjärtrum är faktorer som försvårar omslag till sinusrytm och kan göra att man väljer att inte göra något försök till DC-konvertering. Om patienten är asymtomatisk kan man också välja att avstå från DC-konvertering. Patienter med symtomatiska paroxysmala flimmer eller patienter med permanenta flimmer som är svåra att frekvensreglera bör på vida indikationer remitteras till kardiolog för ställningstagande till antiarytmisk behandling eller invasiv åtgärd. Livsstilsmässigt rekommenderas ”lagom” mycket träning, minskat alkoholintag och i förekommande fall viktnedgång till normalvikt, då detta minskar framtida flimmerrisk.

Frekvensreglerande

Betablockerare

metoprolol

t.ex. Metoprolol*

bisoprolol

t.ex. Bisoprolol*

Kalciumantagonister

verapamil

t.ex. Isoptin*

diltiazem

Cardizem Retard

Digitalis

digoxin

Digoxin

Se även obs-text betr. digitalis under Hjärtsvikt

Rytmkontrollerande

Betablockerare

metoprolol

t.ex. Metoprolol*

bisoprolol

t.ex. Bisoprolol*

Övriga antiarytmika

Bör initieras på sjukhus. Byt ut sotalol mot vanlig betablockad på patienter som kvarstår på preparatet trots att förmaksflimret blivit kroniskt.

* utbytbart