Hypertoni

Rekommenderad fysisk aktivitet vid hypertoni

De rekommendatio­ner som ges nedan angående indikationer för behandling kommer från Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2015, www.socialstyrelsen.se och riktlinjer från European Society of Cardiology/ESH 2018, Guidelines for management of arterial hypertension www.escardio.org. Vid diabetes rekommenderas riskskattning enligt det svenska nationella diabetesregistret, NDRs riskskattningsinstrument som finns på www.ndr.nu/risk.

Underdiagnostik och underbehandling av hypertoni är fortsatt ett kliniskt problem. Hypertonidiagnosen kan ställas med upprepade mottagnings- blodtryck, ambulatorisk blodtrycksmätning eller hemblodtrycksmätningar. Hemblodtrycksmätningar är ett effektivt sätt att hantera white-coat hypertoni, maskerad hypertoni samt för att monitorera BT-kontroll. Manuell BT-mätning är att rekommendera vid samtidigt förmaksflimmer. Automatiska överarmsmanschetter är annars i de flesta fall tillförlitliga (www.dableducational.org). Blodtrycket mäts i sittande hö arm efter 5 min vila med manschetten i hjärthöjd. Första BT mäts i båda armarna för att upptäcka ev. sidoskillnader. Kontrollera BT i stående 1-3 min hos patienter med risk för ortostatisk hypotension. Anamnesen bör innefatta familjär hyperkolesterolemi, förekomst av tidigare atherosklerotisk sjukdom som hjärtinfarkt och stroke eller tidig förekomst av detta i släkten. Vidare efterfrågas rökning, alkoholkonsumtion, högt saltintag eller hypertoni i samband med graviditeter. Det mesta tyder på positiv behandlingseffekt av blodtrycksläkemedel även hos vitala patienter 85 år eller äldre. Ålder i sig skall inte utgöra skäl att undanhålla behandling. Hänsyn måste tas till sköra äldre individer med multifarmaci och risk för läkemedelsbiverkningar. För dessa patienter kan man acceptera 150/90.

Gränser för hypertoni:

Mottagning BT

≥ 140/≥90

Ambulatoriskt (24-timmars) BT

 

Dygnsmedelvärde

≥130/≥80

Dag, medelvärde

≥135/≥85

Natt, medelvärde

≥120/≥70

Hemblodtryck, medelvärde

≥135/≥85

Behandlingsmål

När läkemedelsbehandling insatts bör enligt ESH/ESC 2018 års riktlinjer det systoliska blodtrycksmålet vara 120-129 mm Hg hos patienter < 65 år. Målblodtrycket bör hos patienter över 65 år vara 130-139 systoliskt. Målblodtrycken i ESH/ESC 2018 års riktlinjer har till viss del varit omdebatterade. Patienten bör förstås värderas i sin helhet och målblodtrycken får inte bli ett överskuggande självändamål.

Livsstilsförändringar

Livsstilsförändringar för alla individer med manifest blodtryck ≥ 140/90 mmHg:

  • Rökstopp
  • Regelbunden fysisk aktivitet – minst 30 minuter dagligen
  • Dietförändringar och begränsning av energiintag med målet att normali­sera BMI; högst måttligt alkoholintag; minskat saltintag och ökad konsumtion av frukt och grönt.
  • Minska psykosocial stress
    Effekt av livsstilsförändringar och behov av kompletterande läkemedelsbe­handling hos patienter med måttligt förhöjd risk kan utvärderas efter någon månad.

Förutom detta rekommenderas läkemedelsbehandling när:

  • Blodtryck ≥ 160/100 mm Hg.
  • Hos individer med mycket hög kardiovaskulär risk påbörjas behandling med blodtrycksläkemedel vid blodtryck ≥ 140/90 mm Hg. Som mycket hög risk räknas njurskada, manifest kärlsjukdom som kranskärlssjukdom, perifer kärlsjukdom eller en tioårsrisk för död i hjärt-kärl­sjukdom ≥ 5 %, se även tabell på sida 217. Hos individer med tidigare stroke/TIA påbörjas läkemedelsbehandling vid BT ≥ 130/80.

Läkemedelsbehandling vid okomplicerad hypertoni
För de flesta hypertonipatienter behövs kombinationsbehandling för att uppnå målblodtryck. Ofta kan det vara bra att kombinera lägre doser av flera preparat för att få maximal effekt och minska risken för biverkningar. Vid systoliskt BT >160 behövs vanligen minst två preparat. I 2018 års ESC/ESH hypertoniguidelines rekommenderas att till de flesta patienter börja behandlingen med en fast två-drogskombination för att förbättra compliance och i högre grad uppnå målblodtryck.

I första hand
ACE-hämmare/ARB, kalciumantagonister eller tiaziddiuretika.

ARB

kandesartan

t.ex. Candesartan*

ACE-hämmare

enalapril

t.ex. Enalapril*

ramipril

t.ex. Ramipril*

Kalciumantagonister

amlodipin

t.ex. Amlodipin*

Tiaziddiuretika

bendroflumetiazid

Bendroflumetiazid

(ej utbytbart mot Salures)

Bendroflumetiazidgenerika rekommenderas av kostnadsskäl i första hand då originalpreparatet Salures inte längre är utbytbart mot generika.

Högre doser (> 2,5 mg) kan ge hypokalemi men förhållandevis liten ytterligare blodtryckssänkande effekt. De rekommenderade läkemedlen ovan kan alla kombineras vid hypertoni förutom kombinationen ACE-hämmare och ARB.

  Utbudet av fasta kombinationer är litet i Sverige och priset i många fall högre. Måhända kommer det att ändras framöver utifrån 2018 års ESC/ESH guidelines. Kombinationen calciumblockad/ACEh eller ARB finns endast ett preparat. Kombinationen diuretika/ACEh eller ARB har flertalet preparat. I skrivande stund finns inget kombinationspreparat med calciumblockerare/diuretika.

Vid otillräcklig effekt av dessa läkemedel eller till särskilda patientgrupper:

Betablockerare

metoprolol

t.ex. Metoprolol*

Övriga antihypertensiva

Vid svårigheter att nå BT-mål är spironolakton 25-50 mg ofta effektivt som tilläggsbehandlig. Alternativt kan eplerenon användas vid gynekomasti, men då krävs ofta högre dos/upprepade doseringar än för spironolakton då preparatet har mindre aldosteronantagonist effekt. Vid bensvullnad av kalciumantagonister är lerkanidipin ett möjligt alternativ. Ett alternativ till Salures kan vara långverkande klortalidon (Hygropax) i låg dos, 12,5-50 mg, gärna i kombination med ARB/ACEh. Ett betablockeraralternativ vid svårigheter att nå målblodtryck är carvedilol, som också har en kärldilaterande effekt.

Särskilda patientgrupper

Diabetes mellitus

Behandling av högt blodtryck kan med fördel påbörjas med ACE-hämmare/ARB på grund av positiv effekt på diabetesnefropati. Tiaziddiuretikum kan också med fördel användas på diabetiker, trots dess marginella blodsockerhöjande effekt.

Njursjukdom

Patienter med njurinsufficiens har särskild nytta av ACE-hämmare/ARB som minskar njursjukdomens progresshastighet. Här finns dock en ökad risk för hyperkalemi, S-kalium måste följas noga. Patienter med njurartärstenos är en högriskgrupp för ACE-hämmarbehandling/ARB.

1Losartan kan vara ett alternativ till hypertonipatienter med hyperurikemi, det är visat att losartan har en mild urinsyrasänkande effekt. Tiaziddiuretika, furosemid och spironolakton är exempel på läkemedel som i stället höjer urinsyranivåerna och bör om möjligt undvikas. Vid samtidig behandling mot hyperlipidemi är det en fördel att behandla med atorvastatin som också är uratsänkande till skillnad från simvastatin.

Ischemisk hjärtsjukdom

Vid symtomgivande angina pectoris eller genomgången hjärtinfarkt är beta­blockerare förstahandsval. Dessa patienter har också indikation för ACE-hämmare.

Genomgången stroke/TIA

Blodtryckssänkande läkemedel minskar risken för återinsjuknande i stroke. Detta är särskilt visat för kombinationen ACE-hämmare och tiaziddiuretikum.

Hjärtsvikt

Behandling av högt blodtryck följer i första hand behandlingstrappan för hjärtsvikt.

Förmaksflimmer

Om patienten har ett förmaksflimmer som behöver frekvensregleras blir ofta betablockerare ett förstahandsalternativ.

Utsättning/dosreduktion av behandling

Vid symtomgivande hypotension måste behandlingen ofta reduceras eller sättas ut. Trappa ut betablockad.

* utbytbart