Lipidbehandling

De rekommendatio­ner som ges nedan kommer från Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård socialstyrelsen.se samt de uppdaterade Europeiska riktlinjerna ”2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias” och ”2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice ”. Vi har även tagit hänsyn till nuvarande subventionsbestämmelser och praktiska aspekter vad gäller möjlighet till insättning av läkemedel tillhörande gruppen PCSK9-hämmare i vår region.

Levnadsvanor Goda levnadsvanor är av hög prioritet för både prevention och behandling av personer med risk för eller etablerad hjärtkärlsjukdom. Generella rekommendationer ges i början av hjärt-kärlkapitlet.

Läkemedelsbehandling

Grunden för all läkemedelsbehandling vid hyperkolesterolemi är statiner. Det finns övertygande evidens från randomiserade kontrollerade studier, involverande flera hundratusen patienter, att dessa läkemedel minskar risken för hjärtinfarkt, stroke och kardiovaskulär död, samtidigt som risken för allvarliga biverkningar är mycket låg.

ASAT/ALAT kontrolleras före insättning av statinbehandling, vid leverpåverkan iakttas försiktighet. Upplevda muskelbiverkningar är vanligt i klinisk praxis men analyser från dubbelblindade studier visar att detta i stor utsträckning beror på en nocebo-effekt. Allvarliga muskelbiverkningar (rhabdomyolys) förekommer hos storleksordningen 1/10 000 patienter och vid misstanke tas CK. Vid uppgivna biverkningar bör man i första hand prova strukturerat in- och utsättande med samtidig ”smärtdagbok” under några veckor. Prova lägre dos, byte till vattenlöslig statin (pravastatin, rosuvastatin) eller prova behandling varannan-var tredje dag.

atorvastatin

Atorvastatin*

rosuvastatin

Rosuvastatin*

Om man med högdos statin (atorvastatin ≥ 40 mg eller rosuvastatin ≥ 20 mg) inte når behandlingsmålen kan dessa läkemedel med fördel kombineras med ezetimibe. Så långt bör behandlingen kunna hanteras i primärvård.

ezetimibe

Ezetimibe*

Behandling – målvärden

För patienter med kardiovaskulär sjukdom, diabetes med riskfaktorer/organpåverkan eller njursjukdom skattas kardiovaskulär risk enligt faktaruta i avsnittet kardiovaskulär risk:

Mycket hög kardiovaskulär risk

LDL <1,4 och ≥50 % reduktion

Hög kardiovaskulär risk

LDL <1,8 och ≥50% reduktion

För övriga patienter skattas kardiovaskulär risk med SCORE2
(SCORE2-tabell). För patienter med låg-medelhög risk utgör livsstilsförändringar generellt förstahandsbehandling. För patienter med hög och mycket hög kardiovaskulär risk enligt SCORE2 är målvärde i första hand LDL < 2,6. Lägre målvärden bör övervägas, framför allt vid ärftlighet, organpåverkan, hög livstidsrisk och motiverad patient.

Remiss till specialistvården

Med de nya riktlinjerna kommer en betydligt större andel av patienterna att ligga över sina målvärden trots kombinationsbehandling med högdos statin + ezetimibe. Alla dessa är i dagsläget inte aktuella för ytterligare behandling med PCSK9-hämmare. I första hand bör man i denna grupp efterhöra om patienten tar statinen som ordinerat samt överväga preparatbyte (till rosuvastatin) och/eller dosökning. De patienter som bör remitteras för ställningstagande till behandling med PCSK9-hämmare är:

  • Patienter med tidigare hjärtkärlhändelse och LDL ≥ 2,5 mmol/l, trots behandling med högdos statin och ezetimibe.
  • Patienter med heterozygot familjär hyperkolesterolemi och LDL ≥ 3,0 mmol/l trots behandling med högdos statin och ezetimibe
  • Patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi.

För patienter med familjär hyperkolesterolemi kan släktutredningar och genanalys utföras vid Centrum för kardiovaskulär genetik, CKG.

* utbytbart