Urinvägsinfektioner

Det sker en fortsatt ökning i Sverige av multiresistenta E. coli och Klebsiella s.k. ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase). Den snabba utvecklingen är ett stort hotande folkhälsoproblem.

Patientinformation om ”ESBL-bildande bakterier Vad är det? Hur förhindras smittspridningen?” kan hämtas på vårdhygiens hemsida under regionvasterbotten.se/vardhygien.

Kinoloner bör av resistensskäl inte användas vid nedre okomplicerade urinvägsinfektioner. Även p.g.a. risk för biverkningar bör man vara återhållsam med kinoloner, särskilt till äldre, patienter med njurproblem, transplanterade patienter och de som behandlas med systemiska kortikosteroider. 

Vid recidiv eller terapisvikt används annat förstahandsmedel. Asymtomatisk bakteriuri ska inte antibiotikabehandlas. Enda undantagen är under graviditet och inför urologisk kirurgi

KAD är en stor riskfaktor för symtomgivande urinvägsinfektion och ska bara sättas in på tydlig indikation. Viktigt med plan för utvärdering och tidig avveckling där så är möjligt.

Skilj på symtomgivande UVI och asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos äldre.

Symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit hos äldre är inte specifika för UVI och bör därför inte föranleda urinprovstagning annat än efter omsorgsfull klinisk bedömning där andra orsaker till symtomen har övervägts. Urinsticka och odling tas på läkarordination.

Starkt luktande urin eller pyuri utgör inte indikationer för antibiotikabehandling. Nytillkomna lokala symtom som sveda, täta trängningar och inkontinens bör föranleda provtagning och handläggas som möjlig UVI. Misstanke om nedre UVI bör på äldreboenden handläggas av ordinarie läkare på dagtid.

Använd gärna Råd till äldre och anhöriga vid bakterier i urinen, hittas på www.folkhalsomyndigheten.se

Nedre okomplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor

Akut cystit är i de allra flesta fall ofarligt och cirka 30 % av patienterna blir symtomfria utan behandling inom en vecka. Behandling med antibiotika syftar i första hand till att förkorta tiden med symtom. Nedre UVI övergår sällan till övre UVI (pyelonefrit). Var frikostig med diagnostik för klamydia och gonorré hos kvinnor yngre än 30 år.

Behandlingsmål:

Andel kvinnor som kinolonbehandlas vid diagnosen cystit ska vara < 5 %.

Algoritm för handläggning av akut cystit hos icke-gravida kvinnor.
(Lånad från Läkemedelsverket 5:2017)

Förstahandsmedel

Andrahandsmedel, endast vid bakterie känslig för trimetoprim

Vid recidiv eller terapisvikt, tag urinodling och välj annat av ovanstående medel. Se även http://www.lv.se/uvi Behandlingsrekommendationer: UVI.

Nedre urinvägsinfektioner hos män

Nitrofurantoin och pivmecillinam kan användas vid empirisk och odlingsverifierad symtomgivande cystit hos män utan feber. Urinodling ska alltid utföras på grund av ökad förekomst av resistenta bakterier. Var frikostig med diagnostik för klamydia och gonorré hos män yngre än 30 år.

Förstahandsmedel

Andrahandsmedel

Vid bakterie känslig för trimetoprim

P.g.a. risk för biverkningar bör man vara återhållsam med kinoloner, särskilt till äldre, patienter med njurproblem, transplanterade patienter och de som behandlas med systemiska kortikosteroider. 

Nedre urinvägsinfektioner hos gravida

Alltid urinodling innan behandling samt kontrollodling 1-2 veckor efter avslutad behandling.

Övertygande kliniska data talar för att dessa medel inte ger upphov till fos­terskada. Pivmecillinam som 5-dagarskur kan ges under hela graviditeten.

Se även avsnittet Antibiotika under graviditet.

Pyelonefrit hos vuxna (Febril UVI)

Urinodla alltid. CRP. Överväg även blododling.

Förstahandsmedel

Hos män över 60 år finns ökad risk för resistens mot ciprofloxacin. Överväg intravenös behandling med ceftriaxon och akutremiss till sjukhus. Särskilt låg tröskel vid allmänpåverkan. P.g.a. risk för biverkningar bör man vara återhållsam med kinoloner, särskilt till äldre, patienter med njurproblem, transplanterade patienter och de som behandlas med systemiska kortikosteroider. 

Andrahandsmedel

Vid bakterie känslig för trimetoprim-sulfametoxazol

Ceftibuten kan användas vid behandling av kvinnor 400 mg x 1 i 10 dagar men finns nu enbart på licens. Används ej till män (har ej prostatapenetration och är ej studerat på män).

För Ciprofloxacin är behandlingstiden 7 dagar för kvinnor 18-60 år. I övriga fall 10-14 dagar. Anpassa dos till äldre med nedsatt njurfunk­tion.

Pyelonefrit hos gravida (Febril UVI)

Inläggning för sjukhusvård bör alltid övervägas.

Urinvägsinfektion hos barn

Symtom på UVI varierar med ålder och grad. En positiv urinsticka bidrar till diagnostiken men det ska alltid bekräftas med urinodling. Viktigt är att minimera risken för överdiagnostik till följd av kontamination. Kastat mittstråleprov ska användas, gärna två prover. Påsprov rekommenderas inte för UVI-diagnostik. Riskfaktorer för UVI är avvikande blåstömningsmönster, ibland beroende på obstipation, samt urinvägsmissbildningar. Tag alltid noggrann miktions- och avföringsanamnes samt titta efter yttre missbildningar på spädbarn med UVI.

Asymptomatisk bakterieuri (ABU) hos barn

ABU förekommer i alla ådrar. Många äldre flickor med ABU har avvikande blåstömningsmönster med symtom som inte botas av antibiotika. Restriktivitet avseende antibiotikabehandling rekommenderas för opåverkad patient. Urinodlingssvar kan ofta inväntas innan beslut om behandling. Diskutera gärna med barnläkare.

Cystit hos barn

Vid cystit har barnet symtom från urinvägarna såsom trängningar, smärta vid miktion eller urinläckage, utan samtidig feber eller CRP-stegring. En positiv urinodling är en förutsättning för att ställa denna diagnos och odlingssvar kan i många fall inväntas innan behandling inleds. Oftast kan inte barn precisera dessa symtom före två års ålder varför diagnosen cystit sällan kan ställas innan dess. Vid misstanke om cystit under två års ålder bör diskussion föras med barnläkare.

Antibiotika vid cystit:

(Furadantin kan krossas och blandas i vatten.)

Andrahandsval

Febril UVI hos barn (Pyelonefrit)

UVI med njurengagemang (pyelonefrit) ska misstänkas vid feber, allmänpåverkan och CRP-stegring (> 30), särskilt vid samtidig avsaknad av luftvägssymtom. Små barn < 2 år har sällan miktionssymtom. Istället stärks misstanken av positiv urinsticka och i efterhand av positiv odling från kastat prov. Resistensproblematik föreligger. Bevaka alltid urinodlingssvar om behandling påbörjats. Ultraljud ska göras inom fem dagar vid förstagångspyelonefrit för att utesluta avflödeshinder. Därtill görs i efterhand en utredning enligt ett nationellt PM. Denna ska skötas av eller i samråd med barnläkare.

Antibiotika vid febril UVI:

**Cefixim är förstahandsbehandling men kan för tillfället bara förskrivas via licens. Barn- och Ungdomscentrum i Västerbotten har generell licens och kan förskriva recept till utvalda apotek. Kontakta barnjour på respektive sjukhus för beslut om hur och var förskrivning ska ske.  Vid svårighet att få tag på cefixim rekommenderas trimetoprim-sulfametoxazol med noggrann tät uppföljning.

Uppföljning

Ta inte rutinmässiga efterkontroller av urinodling efter en behandlad cystit/pyelonefrit. Tag däremot noggrann miktions- och avföringsanamnes och behandla eventuell samtidig förstoppning. Överväg remiss till uroterapeut vid avvikande miktionsmönster eller recidiverande infektioner.  

Förslag till handläggning vid misstänkt urinvägsinfektion hos barn:

* utbytbart