KOL

Rekommenderad fysisk aktivitet vid KOL

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom är en progredierande lungsjukdom och karaktäriseras av kronisk luftvägsobstruktion. Sjukdomen ökar kraftigt och spirometri krävs för diagnos. För att hitta patienter med KOL bör spirometri göras frikostigt hos rökare och ex-rökare över 45 år. Vid en screening- spirometri behöver inte reversibilitetstest göras. En sådan kan göras i ett senare skede för definitiv diagnos.

Diagnostik

KOL skall misstänkas vid:

  • Förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning.
  • Symtom som andnöd vid ansträngning eller långvariga eller upprepade episoder av hosta och slem.

KOL diagnos och bedömning av svårighetsgrad:
Diagnosen ställs på spirometri med FEV1/FVC<0,7 efter bronkdilatation samt närvaro av symptom.
Därefter bedöms ” Spirometrisk svårighetsgrad ” som KOL stadium 1-4 baserat på FEV1.
KOL graderas numera också avseende riskfaktorer (enligt nya riktlinjer GOLD 2017 (www.goldcopd.com). Risken graderas i skala A-D.

  • Symptom bedöms så att om pat har CAT symptom ≥10 (se vårdpraxis CAT) eller mMRC≥2 (som innebär att patienten blir mer andfådd än personer i samma ålder vid gång) så flyttas man från A till B eller från C till D.
  • Exacerbationer bedöms sedan och har patienten minst 2 exacerbationer per år eller en med sjukhusinläggning så flyttas patienten upp från A till C, eller från B till D. D har högst risk.


Översättning från (www.goldcopd.com).

Fördelen med den nya klassificeringen är att man både tar med spirometrisk svårighetsgrad och riskbedömning baserat på symptom och exacerbationer. En patient med KOL stadium 2D kan därför vara i större risk än en patient med något mindre lungfunktion som är i stadium 3A.
Exacerbationer är mycket allvarliga prognostiska faktorer som är viktiga att efterfråga, och som relativt väl förutsäger risken för nya exacerbationer, kommande sjukvårdsbehov och mortalitet.
Viktnedgång och lågt BMI är kopplat till dålig prognos och motiverar tidig dietistkontakt. Minskad längd ger misstanke om osteoporos som är vanligt vid KOL och både längd och vikt mäts därför rutinmässigt vid KOL.

  • Tobaksrök är den klart viktigaste riskfaktorn för att utveckla KOL
  • Rökstopp är den viktigaste åtgärden.
  • Ett enkelt rådgivande samtal om rökning är varje läkares uppgift

För övrig information om rökstopp inkl. preparatval se Levnadsvanor.

Underhållsbehandling vid KOL

För alla patienter med KOL-diagnos är det viktigt med rökstopp, fysisk aktivitet /träning, nutritionskontroll, vaccination. Bedöm och behandla samsjuklighet och kardiovaskulära riskfaktorer.

- I första hand ges underhållsbehandling med långverkande bronkdilaterare med 24 timmars duration, i första hand antikolinergikum med 24 timmars duration. För patient med få eller inga exacerbationer, där symptom dominerar, kan långverkande beta-2-agonist med 24-timmars duration vara ett alternativ.
– Vid otillräcklig effekt på symtom prövas dubbel bronkdilatation med 24 timmars långverkande antikolinergika och beta-2-agonist.
Till patienter med FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde eller upprepade exacerbationer kan inhalationssteroid läggas till.
Vid upprepade exacerbationer (>2/år), FEV1< 50 % av förväntat normalvärde samt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) trots behand­ling enligt ovan kan tillägg av roflumilast prövas.

Läkemedel vid KOL
OBS! Personligt val av inhalator är mycket viktigt ur compliancesynpunkt och bör provas ut av t.ex KOL-sköterska.
Vid behandling med sprayinhalatorer bör spacer användas för att ge bättre deponering. Om patienten har svårt att hantera pulverinhalator eller Respimat kan i stället spray eller Respimat användas med spacer och patienten andas via munstycke eller mask. Vortex och Optichamber Diamond spacer passar till alla sprayer och till Respimat. Optichamber har vuxenmask. För förskrivning i NCS Cross välj Patient/Hjälpmedelskort.

Långverkande antikolinergikum (LAMA)

tiotropium

inh pulver

Braltus Zonda

tiotropium

inh pulver

Spiriva Handihaler

glykopyrroniumbromid

inh pulver

Seebri Breezhaler

umeklidinium

inh pulver

Incruse Ellipta

aklidiniumbromid

inh pulver

Eklira Genuair

tiotropium

inh vätska

Spiriva Respimat

Långverkande antikolinergika med 24 timmars effekt är vanligen förstahands val vid KOL. Tiotropium har bäst dokumentation. Braltus är billigare än övriga långverkande antikolinergika. Eklira doseras 2 gånger per dygn.

Långverkande beta-2-stimulerare (LABA)

indakaterol

inh pulv

Onbrez Breezhaler

Långverkande beta-2-stimulerare kan väljas i första hand när symtomlindring är viktigast.

Kombinationsinhalatorer – långverkande antikolinergikum + beta-2-stimulerare (LAMA/LABA)

tiotropium + olodaterol

inh vätska

Spiolto Respimat

glykopyrroniumbromid + indakaterol

inh pulver

Ultibro Breezhaler

umeklidinium + vilanterol  

inh pulver

Anoro Ellipta

aklidiniumbromid + formoterol

inh pulver

Duaklir Genuair

Vid otillräcklig effekt av singelterapi rekommenderas kombinationsbehandling med i första hand 24 tim långverkande antikolinergikum och långverkande beta-2-stimulerare, som Ultibro, Anoro och Spiolto. Preparat med 12 timmars effekt, t.ex. Duaklir, har enligt systematisk översikt inte lika positiva effekter som 24 timmars preparat.
Dubbel bronkdilatation med 24 timmars preparat har visat sig överlägsen beta-2-stimulerare + inhalationssteroid.

Inhalationssteroid (ICS)

budesonid

inh pulver

Giona Easyhaler

budesonid

inh pulver

Pulmicort Turbuhaler

budesonid

inh pulver

Novopulmon Novolizer

OBS! Inhalationssteroider är vid KOL indicerade endast vid KOL stadium 3 och 4, dvs. vid FEV1 < 50 % eller vid upprepade exacerbationer. Patienter med bättre lungfunktion har mer nytta av långverkande bronkdilaterare. Inhalationssteroider ökar risken för infektioner och pneumonier vid KOL.
Giona, Pulmicort och Novopulmon (refill) har väsentligen lika pris.

Kombinationsinhalatorer – beta-2-stimulerare + inhalationssteroid

OBS! Det föreligger en omfattande överförskrivning av kombinationsinhalatorer med beta-2-stimulerare + inhalationssteroid vid KOL vilket är kostnadsdrivande. Guidelines rekommenderar dubbel bronkdilatation före introduktion av inhalationssteroid. Inhalationssteroider är vid KOL endast indicerade vid KOL stadium 3 och 4, dvs. vid FEV1 < 50 % av normalt, eller vid upprepade exacerbationer.

Kombinationsinhalator – antikolinergikum + beta-2-stimulerare + inhalationssteroid

vilanterol + umeklinidium + flutikasonpropionat

inh pulver

Trelegy Ellipta

 

formoterol + glykopyrronium + beklometason

inh spray

Trimbow

Trippelbehandling skall endast användas när inhalationssteroid verkligen är indicerat, se ovanstående resonemang om risk för överförskrivning.

Profylax mot exacerbation vid KOL

roflumilast

tabl

Daxas

Roflumilast kan användas hos patienter med svårare KOL (FEV1 <50 % av förväntat) med upprepade exacerbationer (>2st/år) och samtidigt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) som tillägg till övrig behandling enligt ovan.

Läkemedel vid exacerbation/ försämringsperiod

Exacerbation vid KOL definieras ofta som förvärrad dyspné under minst 2-3 dagar, vanligen i samband med luftvägsinfektion, ofta med ökat slem, ibland grönfärgat. Långt ifrån alla KOL exacerbationer orsakas av bakteriell infektion, och antibiotika behövs därför inte alltid vid KOL-exacerbation. Ökad purulens (gröna sputa) med samtidigt ökad dyspné eller ökade upphostningar kan vara tecken på bakteriell infektion där behandling med antibiotika bör övervägas.

Behandla den ökade dyspnén och obstruktionen med peroral kortisonkur. Vid behov ges inhalation enligt nedan. För patient som är hypoxisk <90% efter inhalation, eller är påverkad kan sjukhusinläggning vara motiverad.

salbutamol/ipratropiumbromid

   inh vätska

t.ex. Ipramol*

salbutamol

   inh vätska

t.ex. Ventoline*

ipratropiumbromid

   inh vätska

t.ex. Atrovent*

Kombinationspreparat ger nästan halverad kostnad jämfört att ge salbutamol och ipratropiumbromid som enskilda preparat.

Betametason

tabl 0,5mg

t.ex. Betapred*

5 x 1 i 5–7 dagar

Förstahandsmedel om antibiotika är indicerat

amoxicillin

tabl

t.ex. Amoxicillin*

500–750 mg x 3 i 5–7 dagar

Andrahandsmedel

doxycyklin

tabl

t.ex. Doxycyklin*

100 mg 2x1 dag 1–3 samt 1x1 dag 4–7  

trimetoprim+sulfa

tabl

Eusaprim forte

1 x 2 i 5–7 dagar

Vid frekventa exacerbationer eller terapisvikt tas sputumodling.
För akutbehandling av KOL se LÄNK vårdpraxisdokumentet ”AKUT KOL exacerbation”.

* utbytbart