KOL

Nya behandlingsriktlinjer från Läkemedelsverket kommer våren 2023. Webbversionen av Terapirekommendationer 2023 kommer att uppdateras.

Rekommenderad fysisk aktivitet vid KOL

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom är en progredierande lungsjukdom och karaktäriseras av kronisk luftvägsobstruktion. Sjukdomen ökar kraftigt och spirometri krävs för diagnos. För att hitta patienter med KOL bör spirometri göras frikostigt hos rökare och ex-rökare över 45 år. Vid en screening-spirometri behöver inte reversibilitetstest göras. En sådan kan göras i ett senare skede för definitiv diagnos.

Se gärna Vårdförlopp KOL (regionvasterbotten.se)

Diagnostik

KOL skall misstänkas vid:

• Förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning.
• Symtom som andnöd vid ansträngning eller långvariga eller upprepade episoder av hosta och slem.

KOL diagnos och bedömning av svårighetsgrad:

Diagnosen ställs på spirometri med FEV1/FVC<0,7 efter bronkdilatation samt närvaro av symtom.

Därefter bedöms ” Spirometrisk svårighetsgrad ” som KOL stadium 1-4 baserat på FEV1.

KOL graderas numera också avseende riskfaktorer (enligt riktlinjer från GOLD www.goldcopd.com). Risken graderas i skala A-D.

• Symtom bedöms så att om patienten har CAT symtom ≥10 (se vårdpraxis CAT) eller mMRC≥2 (som innebär att patienten blir mer andfådd än personer i samma ålder vid gång) så flyttas man från A till B eller från C till D.
• Exacerbationer bedöms sedan och har patienten minst 2 exacerbationer per år eller en med sjukhusinläggning så flyttas patienten upp från A till C, eller från B till D. D har högst risk.

Översättning från (www.goldcopd.com).

Fördelen med den nya klassificeringen är att man både tar med spirometrisk svårighetsgrad och riskbedömning baserat på symtom och exacerbationer.

En patient med KOL stadium 2D kan därför vara i större risk än en patient med något mindre lungfunktion som är i stadium 3A.

Exacerbationer är mycket allvarliga prognostiska faktorer som är viktiga att efterfråga, och som relativt väl förutsäger risken för nya exacerbationer, kommande sjukvårdsbehov och mortalitet.

Viktnedgång och lågt BMI är kopplat till dålig prognos och motiverar tidig dietistkontakt. Minskad längd ger misstanke om osteoporos som är vanligt vid KOL och både längd och vikt mäts därför rutinmässigt vid KOL.

• Tobaksrök är den klart viktigaste riskfaktorn för att utveckla KOL
• Rökstopp är den viktigaste åtgärden.
• Ett enkelt rådgivande samtal om rökning är varje läkares uppgift

För övrig information om rökstopp inkl. preparatval se avsnitt Levnadsvanor.

Underhållsbehandling vid KOL
Nya behandlingsriktlinjer från Läkemedelsverket kommer våren 2023. Webbversionen av Terapirekommendationer 2023 kommer att uppdateras.

För alla patienter med KOL-diagnos är det viktigt med rökstopp, fysisk aktivitet /träning, nutritionskontroll, vaccination. Bedöm och behandla samsjuklighet och kardiovaskulära riskfaktorer.

– I första hand ges underhållsbehandling med långverkande bronkdilaterare med 24 timmars duration, i första hand antikolinergikum med 24 timmars duration. För patient med få eller inga exacerbationer, där symptom dominerar, kan långverkande beta-2-agonist med 24-timmars duration vara ett alternativ.

– Vid otillräcklig effekt på symtom prövas dubbel bronkdilatation med 24 timmars långverkande antikolinergika och beta-2-agonist.

Till patienter med FEV₁ <50 % av förväntat normalvärde eller upprepade exacerbationer kan inhalationssteroid läggas till.

Vid upprepade exacerbationer (>2/år), FEV₁<50 % av förväntat normalvärde samt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) trots behand­ling enligt ovan kan tillägg av roflumilast prövas.

Läkemedel vid KOL  

OBS! Personligt val av inhalator och kontroll av inhalationsteknik är mycket viktigt ur compliancesynpunkt och bör provas ut/ kontrolleras av t.ex. KOL-sköterska.

Vid behandling med sprayinhalatorer bör spacer användas för att ge bättre deponering, patienten andas via munstycket eller mask. Spray och spacer kan vara ett bra val, särskilt hos äldre, vid handhavandeproblem liksom vid dålig symtomkontroll trots fungerande inhalationsteknik.

Vortex och Optichamber Diamond spacer passar till alla sprayer och till Respimat. Optichamber har vuxenmask och visselfunktion om man andas in för hårt. De nya Vortex kan diskas i diskmaskin. För förskrivning i NCS Cross välj Patient/Hjälpmedelskort. För varunummer se sid 120.

Av miljöskäl är pulverinhalator att föredra framför spray. Respimat är inte drivgasburen och därmed ett bättre miljöval än spray.

Kortverkande beta-2-stimulerare se avsnitt astma.

Långverkande antikolinergikum (LAMA)

Långverkande antikolinergika med 24 timmars effekt är vanligen förstahandsval vid KOL. Tiotropium har bäst dokumentation. Braltus är billigare än övriga långverkande antikolinergika och rekommenderas i första hand. 

Långverkande beta-2-stimulerare (LABA)

Långverkande beta-2-stimulerare kan väljas i första hand när symtomlindring är viktigast.

Kombinationsinhalatorer – långverkande antikolinergikum + långverkande beta-2-stimulerare (LAMA+LABA)

Vid otillräcklig effekt av singelterapi rekommenderas kombinationsbehandling med i första hand 24 timmars långverkande antikolinergikum och långverkande beta-2-stimulerare, som Ultibro, Anoro och Spiolto. Dubbel bronkdilatation med 24 timmars preparat har visat sig överlägsen beta-2-stimulerare + inhalationssteroid, hos patienter med KOL utan astmainslag.

Inhalationssteroid (ICS)

OBS! Inhalationssteroider är vid KOL indicerade endast vid KOL stadium 3 och 4, dvs. vid FEV1 < 50 % eller vid upprepade exacerbationer. Patienter med bättre lungfunktion har mer nytta av långverkande bronkdilaterare. Inhalationssteroider ökar risken för infektioner och pneumonier vid KOL.

Giona och Novopulmon (refill) har väsentligen lika pris. Om patienten absolut föredrar Turbuhaler som inhalator finns alternativet Pulmicort Turbuhaler.

Kombinationsinhalatorer – långverkande beta-2-stimulerare + inhalationssteroid (LABA + ICS)

OBS! Det föreligger en omfattande överförskrivning av kombinationsinhalatorer med beta-2-stimulerare + inhalationssteroid vid KOL vilket är kostnadsdrivande. Guidelines rekommenderar dubbel bronkdilatation före introduktion av inhalationssteroid.

Trippelkombination – långverkande antikolinergikum + långverkande beta-2-stimulerare + inhalationssteroid (LAMA+LABA+ICS)

Trippelbehandling skall endast användas när inhalationssteroid verkligen är indicerat, se ovanstående resonemang om risk för överförskrivning.

Profylax mot exacerbation vid KOL

Roflumilast kan användas hos patienter med svårare KOL (FEV1 <50 % av förväntat) med upprepade exacerbationer (>2st/år) och samtidigt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) som tillägg till övrig behandling enl. ovan.

Läkemedel vid exacerbation/försämringsperiod

Exacerbation vid KOL definieras ofta som förvärrad dyspné under minst 2-3 dagar, vanligen i samband med luftvägsinfektion, ofta med ökat slem, ibland grönfärgat. Behandla med syrgas vid hypoxi. Behandla ökad dyspné och obstruktion med högdos luftrörsvidgande och peroral kortisonkur.

Långt ifrån alla KOL exacerbationer orsakas av bakteriell infektion, och antibiotika behövs därför inte alltid vid KOL-exacerbation. Ökad purulens (gröna sputa) med samtidigt ökad dyspné eller ökade upphostningar kan vara tecken på bakteriell infektion där behandling med antibiotika bör övervägas.

Vid inhalationsbehandling på vårdinrättning rekommenderas i första hand spray och spacer, t.ex Vortex  som kan desinficeras i diskdesinfektor. Optichamber kan bara användas för eget bruk.

Se även i Vårdpraxis ang. Inhalationer, spacers och masker i Coronatider.

Syrgas

Vid hypoxi, ge syrgas med mål 88-92 % i saturation. Normalt räcker 1-2 L/min. Beakta risk för C02-retention.

Inhalation av högdos luftrörsvidgande

4–10 separata doser snabbverkande beta-2-stimulerare, salbutamol, ges via spacer följt av 4 separata doser ipratropiumbromid.

Vid behov upprepas inhalationerna efter 30:e minuter. Överväg att upprepa inhalationerna var 20:e minut under 1 timme om dålig patient som ej förbättrats efter initial inhalation. För patient som är hypoxisk <90 % efter inhalation, eller är påverkad kan sjukhusinläggning vara motiverad.

Om otillräcklig effekt av inhalationsbehandling med spray och spacer kan i andra hand nebulisering övervägas

Kombinationspreparat t.ex. Ipramol ger nästan halverad kostnad jämfört att ge salbutamol och ipratropiumbromid som enskilda preparat.

Steroider

Antibiotika

Förstahandsmedel om antibiotika är indicerat:

Andrahandsmedel:

Vid frekventa exacerbationer eller terapisvikt tas sputumodling.

* utbytbart