Gastroesofagal refluxsjukdom

Indikationen för gastroskopi vid gastroesofagal refluxsjukdom är refluxsymtom som är nydebuterade efter 50 års ålder, terapiresistenta på protonpumpshämmare (PPI) eller om alarmsymtom (framförallt dysfagi) finns. Gastroskopi kan också vara aktuell i utredning av icke kardiell bröstmärta samt oklara luftvägssymtom där reflux misstänks.

1. Refluxsymtom som inte är utredd med endoskopi och endoskopinegativ refluxsjukdom

De typiska symtomen halsbränna och sura uppstötningar har hög specificitet för gastroesofagal reflux sjukdom. Även 82 % av patienter med endoskopinegativ refluxsjukdom har antingen ökad reflux på 24 timmars mätning eller har en ökad känslighet för normal reflux.
En inledande behandling med omeprazol 20 mg på 2–4 veckor efterföljd av vid behovs behandling kan provas inledningsvis. Om PPI intaget överstiger 3 dagar per vecka kan långtidsbehandling vara indicerad. Vid terapisvikt finns indikation för gastroskopi för att kartlägga förekomst och grad av eventuell esofagit. Vinsten att öka PPI dosen är i regel liten (NNT 25–50) med undantag för esofagit grad C och D (se nedan). Vid endoskopinegativ refluxsjukdom och utebliven effekt efter 1–2 veckors behandling av PPI bör istället utsättning prövas.
Även vid långtidsbehandling för refluxsymtom och/eller esofagit grad A och B finns skäl att förorda regelbundna utsättningsförsök (se nedan). För patienter med lätta symtom kan även receptfria H2 receptorblockare provas. H2 receptorblockare är mindre effektiva än PPIs men har fördelen att de har snabbare effekt.

omeprazol

t ex Omeprazol*

20 mg x 1 i 2–4 veckor sedan vid behov

ranitidin

t ex Ranitidin (ej förmån)           

150 mg x 2        

2. Endoskopiverifierad esofagit

Protonpumpshämmare (PPI) är effektiva i behandlingen av esofagit med läkningsfrekvens på 84 % vs 29 % på placebo vid 4-8 veckors behandling (NNT 1.7). PPI är även signifikant bättre än H2 receptorblockare (endast 40-60 % läkning). Behandlingsvinsten med att dubbla PPI dosen är bäst för de med endoskopiverifierad esofagit grad C och D (NNT 8). Orsaken till refraktära symtom vid gastroesofagal refluxsjukdom är okänd men kan bero på icke syrarelaterad reflux alternativt dålig compliance.
Vid esofagit grad C och D rekommenderas långtidsbehandling även efter läkning för att förhindra recidiv, esofagustrikturer, Barretts esofagus samt eventuellt adenocarcinom. För esofagit grad A och B kan efter läkning successiv utsättning prövas (se nedan). Barrets esofagus är också indikation för långtidsbehandling av PPI.

Esofagit grad C och D:

omeprazol

t ex Omeprazol*

40 mg i 8 veckor

Vid otillräcklig effekt prövas istället:

omeprazol

t ex Omeprazol*

20 mg 3x1 eller 40 mg 1x2

Underhållsbehandling:

omeprazol

t ex Omeprazol*

20 mg 1-2 x 1

Esofagit grad A och B

omeprazol

t ex Omeprazol*

20 mg x 1 i 8 veckor

Underhållsbehandling:

omeprazol

t ex Omeprazol*

20 mg x 1 vid behov

Utsättning av Protonpumpshämmare:

Vid PPI behandling så sker en ökning av gastrinproduktionen som leder till en uppreglering av syraproducerande celler (parietal celler) i magsäcken. Vid utsättning av PPI kan man därför få en ”rebound” effekt med ökad syraproduktion som kan leda till nya symtom. I syfte att minska ”rebound” effekten kan man överväga en nedtrappning av PPI behandlingen vid utsättning. Nedan tabell visar ett förslag på hur en nedtrappning av PPI behandlingen kan genomföras.

Steg

Läkemedel

Dosering

Tidsperiod

1

Protonpumpshämmare

Halv grunddos x 1 alternativt hel grunddos varannan dag

4 veckor

2

Protonpumpshämmare

Halv grunddos varannan dag eller hel grunddos var fjärde dag

4 veckor

3

Protonpumpshämmare

Halv grunddos var fjärde dag

4 veckor

4

Antacida

Vid behov

4 veckor

* utbytbart