Benspecifik behandling

Beslut om benspecifik behandling skall alltid grundas på en samlad värdering av risken för fraktur och aldrig enbart på bentäthetsvärden eller riskkalkylator. FRAX-beräkning (NCS Vårdportal>Mina funktioner>Beräkningar>FRAX) kan göras på obehandlade patienter från 40 års ålder vid misstanke om osteoporos/hög frakturrisk. Resultatet av FRAX presenteras som en procentsiffra där FRAX ≥ 15 % för osteoporotisk fraktur utgör indikation för bentäthetsmätning, siffran som anger risk för höftfraktur används inte. Röntgenfyndet ”låg benmassa” utan fraktur/andra riskfaktorer utgör inte ensamt indikation för DXA eller benspecifik behandling, utred om klinisk misstanke om osteoporos/frakturrisk finns.

Vid misstanke om sekundär osteoporos; utred bakomliggande sjukdom före ställningstagande till benspecifik behandling. Vid terapisvikt, dvs. ny fraktur trots benspecifik behandling med god följsamhet i minst sex månader eller benskörhetsfraktur hos premenopausal kvinna eller yngre man (<60 år) - remiss till osteoporosspecialist för bedömning (endokrinsektionen, Medicincentrum, NUS eller Medicinsk och Geriatrisk klinik Skellefteå).

Handläggning vid misstänkt osteoporos 

Vem bör få benspecifik behandling?

  • Kot- eller höftfraktur efter lågenergitrauma oberoende av bentäthetsvärde och FRAX.
    • Mycket stark behandlingsindikation, läkemedel skall ges utan dröjsmål om inte kontraindikation föreligger
  • Annan benskörhetsfraktur, T-score ≤ -2,0 SD samt FRAX > 30 %.
    • Stark behandlingsindikation
  • Peroral kortisonbehandling ≥ 5 mg prednisolon dagligen som beräknas pågå 3 månader, T-score ≤ -1,0 SD och/eller fraktur.
    • Stark behandlingsindikation
  • Annan benskörhetsfraktur eller T-score ≤ -2,0 SD samt FRAX 20-30 %.
    • Individuell bedömning, oftast behandlingsindikation

PREPARATVAL

Alla läkemedel som rekommenderas har mycket god frakturförebyggande effekt och är kostnadseffektiva. Genom att välja zoledronsyra före alendronat ökar väsentligt följsamhet till behandling.

Förstahandsval (vid GFR > 35 ml/min)

zoledronsyra

infusionsvätska 5 mg

t.ex. Zoledronsyra*

alendronat

70 mg veckotablett                                      

t.ex. Alendronat*

Zoledronsyra ges intravenöst en gång per år. Zoledronsyra 4mg/5ml rekvireras vilket ger lägsta kostnad. Av 2 flaskor zoledronsyra 4mg/5ml tas totalt 5 mg dvs. 6,25ml och blandas med 100ml natriumklorid 9mg/ml. Zoledronsyra ska registreras i receptmodulen (finns som receptfavorit). Ges som intravenös infusion under minst 15 min. Bedöms säkert att ge även på hälsocentral, särskilt boende eller i hemmet. Zoledronsyra vid höftfraktur bör ges tidigast två veckor efter fraktur. En tredjedel av de behandlade får övergående influensaliknande symtom inom 1-3 dygn efter första dosen, lägre risk vid senare infusioner, ge profylaktisk paracetamol. Innan första dosen samt vid sänkt njurfunktion vid uppföljande doser kontrolleras korrigerat kalcium och kreatinin. Planera för nästkommande dos.

Alendronat tas fastande enligt särskild instruktion, se FASS/receptfavorit. Försiktighet vid reflux, tidigare ulcus eller sväljningssvårigheter. Säkerställ god följsamhet.

Övrig behandling

Andrahandsval (vid GFR > 35 ml/min samt som förstahandsval vid GFR <35 ml/min)

denosumab

injektion s.c.

Prolia

Denosumab ges till patienter som har svårt att fullfölja behandling med bisfosfonater på grund av biverkningar eller njursvikt. Ges subcutant två gånger per år. Kontroll av korrigerat calcium före samt 7-10 dagar efter första injektionen hos patienter med njursvikt (eGFR<35 ml/min) p.g.a. risk för hypokalcemi, se FASS. Vid mer uttalad njursvikt/njursjukdom rekommenderas samråd med njurmedicinare. Viktigt att vid insättningen säkerställa god följsamhet, då doseringen ska vara var 6e månad +/- maximalt 2 veckor. Se även avsnittet ”hur länge ska man behandla?”.

Tredjehandsval (förstahandsval till specificerade grupper)

teriparatid

injektion s.c.

Teriparatide Teva

Subventioneras som tredjehandsbehandling vid biverkningar eller kontraindikationer för alla övriga behandlingsalternativ samt vid terapisvikt (ny fraktur trots benspecifik behandling med god följsamhet i minst ett år). Förstahandsbehandling för: a) patienter med T-score < -3 SD och minst två kliniska kotfrakturer eller b) patienter med peroral kortisonbehandling i minst 6 månader med T-score <-2,5 och minst en klinisk kotfraktur. Specialistpreparat, remiss till Endokrinsektionen, Medicincentrum, NUS eller Medicinsk och Geriatrisk klinik, Skellefteå.

Ovanliga biverkningar

Biverkningar som osteonekros i käken (ONJ) eller atypiska femurfrakturer är mycket ovanliga vid behandling såväl med bisfosfonat som denosumab på osteoporosindikation. Risken ökar med behandlingstidens längd och riskprofilen för zoledronsyra och denosumab bedöms likvärdig. Vid insättande av dessa preparat på osteoporosindikation finns ingen anledning till rutinmässig tandläkarundersökning med två undantag;

  • Planeras redan mer omfattande tandvård, med tanduttagningar och övriga kirurgiska ingrepp i anslutning till käkben, bör dessa genomföras innan start av behandling med benspecifika läkemedel. Patienten bör informeras om att de betalar för tandvården själva.
  • Riskpatienter med ko-morbiditet som exempelvis dåligt reglerad diabetes trots adekvat behandling, aktiv tumörsjukdom eller höga doser systemiskt kortison bör remitteras till tandläkare innan behandlingsstart. Patienten bör informeras om att detta kan ingå i regionens tandvårdsstöd grupp S4 med tandvård till sjukvårdskostnad. Remiss från läkare krävs för tandvårdsstöd.

Om tandläkare inför ett invasivt ingrepp i käkbenet bedömer att benspecifikt läkemedel bör sättas ut tillfälligt eller permanent, ska ansvarig läkare konsulteras och blir den som fattar beslut, efter att ha värderat risken för fraktur. Vid behov, diskutera med osteoporosspecialist.

*utbytbart