Akut nociceptiv smärta

Beroende av skada/inflammation samt smärtintensitet anpassas behandlingen. Vid val av behandling tas även hänsyn till biverkningsspektrum till läkemedlet, patientens ålder och riskfaktorer hos patienten. All behandling ska vara tidsbegränsad och utvärderas.

Lätt smärta

paracetamol

t.ex. Alvedon*

NSAID

naproxen

t.ex. Pronaxen*

ibuprofen

t.ex. Brufen*

Förstahandsvalet vid lätt smärta är paracetamol. Vid inflammatorisk komponent kan NSAID användas, men observera att långtidsbehandling (> 2–3 veckor) bör undvikas. Ge inte NSAID till patient som uppger överkänslighet mot acetylsalicylsyra/NSAID. De olika NSAID-preparaten har i princip likvärdig effekt, men farmakokinetiska skillnader finns. Naproxen är mer långverkande, ibuprofen har kortare anslagstid men även kortare effekttid. NSAID bör användas med stor försiktighet till äldre på grund av ofördelaktig biverkningsprofil med bland annat risk för kardiovaskulära händelser och akut njursvikt. Kontraindikation föreligger vid hjärt- och/eller njursvikt. NSAID kan höja blodtryck och interagera med blodtryckssänkande behandling. Ökad risk för kardiovaskulär morbiditet/mortalitet ska beaktas vid längre tids behandling med NSAID hos patienter med tidigare hjärtinfarkt. Ibuprofen kan hämma den antitrombotiska effekten av lågdos ASA. Magsår är oftast asymtomatiska, speciellt hos äldre. Vid behandling av patienter med flera riskfaktorer för ulcus (t.ex. samtidig p.o steroidbehandling eller tidigare ulcus): lägg till protonpumpshämmare, t.ex. omeprazol. Stolpiller medför principiellt samma risk för ulcus som tabletter. NSAID kan orsaka reducerad fertilitet hos kvinnor. Undvik kombinationen NSAID och warfarin på grund av ökad blödningsrisk.

Måttlig smärta

Kombination av paracetamol och NSAID

paracetamol

t.ex. Alvedon*

naproxen

t.ex. Pronaxen*

ibuprofen

t.ex. Brufen*

Kodeininnehållande läkemedel rekommenderas inte. Kodein omvandlas i kroppen till morfin via CYP 2D6. Behandling med kodein innebär därför i praktiken behandling med morfin. C:a 7–10 % i den nordiska befolkningen är långsamma metaboliserare och kan få sämre effekt av kodein. Andra är ultrasnabba metaboliserare och riskerar då att drabbas av allvarliga biverkningar, även barn till ammande kvinnor. I likhet med samtliga opioider medför kodein risk för tillvänjning. Oförutsägbar effekt samt risk för interaktioner gör att kodein ej rekommenderas.

Tramadol rekommenderas inte på grund av risk för tillvänjning och interaktioner, blödningsrisk i kombination med antikoagulantia samt stora svårigheter vid utsättning. Vid doser > 400 mg ökar även risken för generella kramper.

Svår smärta

Starka opioider

I första hand

morfin

inj, oral lösn, tabl, supp (extempore)

Morfin

morfin

depottabl

Dolcontin

I andra hand

oxikodon

depottablett

OxyContin*

Starka opioider används vid svår smärta. Intermittent parenteral administration av alla starka opioider ger ökad risk för tillvänjning och medför ojämn plasmakoncentration. Peroral dosering är därför förstahandsvalet. För utprovning av dos se avsnittet ”Smärtlindring i livets slutskede” sid 178. Om den akuta smärtan beräknas bli relativt lång rekommenderas långverkande morfin eftersom kortverkande beredningar ökar risken för tillvänjning. En behandlingsplan ska sättas upp och nedtrappningsschema ges i aktuella fall. Morfin och oxikodon har likvärdig analgetisk effekt och biverkningsmönster. Dock har morfin en mer omfattande klinisk och vetenskaplig dokumentation och finns i ett stort spektrum av beredningsformer, varför Morfin är förstahandsmedel. Oxikodon (omtalas ibland som ”fattigmansheroin”) har dessutom under senare år visat sig kunna generera mycket stora problem med beroende, varför preparatet anses som ett andrahandsval. Detta motsäger dock inte att det kan provas vid opioidrotation. Även för tapentadol gäller att preparatet kan försökas hos patienter som provat men inte tolererat, oxikodon eller morfin. 

Förstoppning: Överväg alltid profylaktisk behandling mot opioidinducerad förstoppning från första behandlingsdagen. Som grundbehandling föreslås makrogol (t.ex. Moxalole) och som tilläggsbehandling kan motorikstimulerande medel som natriumpikosulfat (t.ex. Cilaxoral) användas.

Illamående: Morfininducerat illamående kan behandlas med antiemetika, t.ex. metoklopramid (Primperan), ondansetron (Zofran) eller haloperidol (Haldol).

Morfin kombineras inte med svaga opioider: När morfinbehandling planeras skall eventuell pågående behandling med svaga opioider (t.ex. kodein, tramadol etc.) utsättas innan behandlingsstart. Obs! Speciellt tramadol kan kräva långsam nedtrappning.

Paracetamol: Har vanligtvis ingen tilläggseffekt.

Nedsatt njurfunktion: Morfin och dess (aktiva) metaboliter ackumuleras vid njurinsufficiens och bör helst undvikas. Se vid behov nedan under avsnittet: ”Smärtlindring och nedsatt njurfunktion”.

Ketobemidon (Ketogan) bör undvikas: Ketogan är sannolikt den mest stämningshöjande och beroendeframkallande av (alla i Sverige) godkända opioider, den används nästan exklusivt i Skandinavien och är därmed - jämförd med morfin - mindre väldokumenterat. I tillägg finns bara få beredningsformer och styrkor.

Transkutan fentanyl (fentanylplåster): Används endast vid cancerrelaterad smärta och när peroral medicinering inte är möjlig. Försiktighet rekommenderas p.g.a. ökad risk för snabb toleransutveckling och variabel absorption. Vid behov av doser > 150 µg/timme p.g.a. otillfredsställande effekt kan subkutan eller intravenös tillförsel av morfinpreparat med pump övervägas.