Långvarig smärta, icke-cancerrelaterad

Enbart läkemedelsbehandling är sällan tillräckligt för behandling av långvarig smärta och kan i vissa lägen försämra situationen för patienten som t.ex. vid användningen av opioider. Generellt bör opioider inte användas vid långvarig smärta av oklar orsak p.g.a. risk för biverkningar, tolerans- och beroendeutveckling. I vissa fall kan också en långvarig opioidbehandling ge upphov till förvärrad smärtupplevelse i sig. Kortverkande opioider har ingen plats i behandlingen av långvarig icke-cancerrelaterad smärta.

Klonidin är en relativ ospecifik alfa-2-agonist som används vid akut postoperativ smärta och alltmer även vid kronisk smärta. Behandling med klonidin kan orsaka biverkningar bl.a. i form av hypotension och bradykardi. Hypotension och bradykardi är dessutom kontraindikationer för klonidin. Klonidin 20 µg/ml finns som oral lösning hos APL (lagerberedning) och som licenspreparat i tablettform. Normala måldoser är 1–4 µg/kg 3–4 gånger dagligen. Försiktig upptrappning rekommenderas, speciellt hos äldre, med startdos på 0,5 µg/kg till kvällen. Om det tolereras väl kan en eftermiddagsdos läggas till nästa dag, och en morgondos den tredje dagen. Vid trötthet dagtid kan en större andel av dygnsdosen ges på kvällen. Klonidin kan med fördel kombineras med andra analgetika. Beakta eventuella interaktioner, speciellt med betablockad. Vid avslutande av behandlingen bör klonidin fasas ut, där gradvis dosminskning kan ske var 3:e dag. Förslagsvis seponeras morgondosen först, därefter dosen mitt på dagen och till sist kvällsdosen. 

Det behövs ofta andra insatser i behandling av långvarig smärta, t.ex. fysisk aktivitet, kognitiv beteendeterapi samt i vissa fall multidisciplinär smärtrehabilitering. 

Långvarig nociceptiv smärta (lätt – måttlig)

Vid inflammation: Ev. kortare kurer (max två veckor) med NSAID.

Vid behandling med paracetamol rekommenderas styrkan 500 mg eller 1 g. Vid svår, opioidkänslig artros som kräver mer eller mindre kontinuerlig behandling, speciellt hos äldre där det finns problem med compliance/sväljsvårigheter, kan man överväga buprenorfinplåster (Norspan). Buprenorfin är en partiell µ-agonist vilken vid doser >10 µg/timme kan resultera i en delvis blockering av effekterna av andra opioider, t.ex. morfin, som är ”fulla” µ-agonister. Detta bör beaktas i akuta situationer med kraftig smärta, t.ex. frakturer då kortverkande opioider kan ge dålig smärtlindrande effekt, trots höga doser.  Buprenorfinplåstret bör i dessa fall avlägsnas för att lättare kunna styra smärtbehandlingen.

Långvarig nociceptiv smärta (svår)

För dosering vid nedsatt njurfunktion se avsnittet ”Smärtlindring vid nedsatt njurfunktion”.

Långvarig smärta av oklar orsak

I första hand

I andra hand

Amitriptylin bör tas till kvällen ca 3–4 timmar före sänggående. Iaktta försiktighet vid förskrivning till äldre och hjärtsjuka patienter.  För dosering och upptrappning av amitriptylin respektive gabapentin se ovan i avsnittet ”Neuropatisk smärta”. Se även kapitlet om muskel- och ledsjukdomar.

Rekommenderad fysisk aktivitet vid smärta

Bakgrund

Fysisk aktivitet har stor betydelse i samband med behandling och rehabilitering för patienter med långvarig smärta. För att fysisk aktivitet ska ha smärtlindrande effekt bör den vara regelbunden och kontinuerlig.

Aktiviteten bör vid varje tillfälle pågå minst 10 minuter, gärna betydligt längre, och vara av minst måttlig intensitet (>60 % av VO2-max).

Långvarig smärta kan medföra försämrad fysisk funktion. Successivt stegrad fysisk aktivitet rekommenderas. Typ av fysisk aktivitet baseras på smärtans orsak, aktuellt fysisk status och patientens motivation till, och tidigare erfarenhet av, fysisk aktivitet.

Vid vissa smärttillstånd kan mer specifik fysisk aktivitet/träning rekommenderas, se FYSS, www.fyss.se

Ordination

Träningsform – Konditionsträning: Promenad/jogging/cykling/simning.

Intensitet – Lätt till att börja med

Dosering – Dagligen minst 10 - 30 minuter (10 min x 3 går lika bra)

Kontinuitet – Regelbunden fysisk aktivitet tycks vara viktig både som smärtlindrande åtgärd och för förbättrad funktion vid långvariga smärttillstånd.

Obs! Viktigt med uppföljning.                                                                                        Källa: FYSS

* utbytbart **I dos/Pascal Gabapentin Actavis *** I dos/Pascal Pregabalin Sandoz