Blankettstället

Underlag för utprovningsstöd

Steg för steg

Steg 1 och 2 görs alltid, för alla sortimentsområden.

1. Registrera ”Arbetsorder – utprovningsstöd” i webSesam. 
   OBS! Om utprovningsstödet gäller eldriven rullstol ska du bifoga bilagan Eldrivna rullstolar innan du verkställer.
   
   
2. Fyll i webblanketten Underlag för utprovningsstöd. Klicka på skicka-knappen när du är klar.
   OBS! Båda stegen måste utföras, du kan inte göra endast ett av dem.
   
   
3. Om utprovningsstödet gäller sittproblematik ska du via e-post skicka in Bilaga till underlag för utprovningsstöd Sittproblematik till hmv.blankett@regionvasterbotten.se

Bilagor som ska skickas eller mejlas in

Spara först filen på din dator och fyll sedan i den.
Skriftlig manual för hur du bifogar fil till arbetsorder
Videoexempel för hur du bifogar fil till arbetsorder

Avvikelse/reklamation

Se rutin:
Avvikelse och reklamation 
Följesedel avvikelse/reklamation 

Flytt till och från vårt län

Se rutin:
Hjälpmedelshandboken 

Vid flytt från vårt län
Blankett att fylla i Vid flytt från vårt län

Vid flytt till vårt län:
Förskrivaren i Västerbotten kontaktar länet personen flyttar ifrån, som skickar erforderliga uppgifter på hjälpmedlen direkt till Hjälpmedel Västerbotten.

När det inte går att beställa i WebSesam

Hjälpmedelsbeställning – till brukare
Förrådsbeställning – till eget förråd

Övriga blanketter och dokument

Intyg från fastighetsägaren

Information om försäkring av hjälpmedel

Blankett Verksamhetsbeställning

Matris för behovsbedömning och beskrivning av nivåerna för prioritering

Egenavgifter för hjälpmedel inom Regionen 2023

Riksavtal utomlänsvård inklusive anvisningar

För blanketter gällande nutritionspumpar, se Hjälpmedelssortiment: Behandling.

Kallelser med bildstöd

Inför utprovning av kommunikationshjälpmedel

Inför utprovning av hjälpmedel vid hembesök

Inför utprovning av ögonstyrd dator

Inför utprovning av omgivningskontroll

Inför utprovning av arbetsstol

Inför utprovning av formgjuten sits

Inför utprovning av gånghjälpmedel

Inför utprovning av rullstol

Inför utprovning av sittutredning

Inför utprovning av ståstöd

Äldre dokument

OBS! Nedanstående dokument ska inte längre skickas in till Hjälpmedel Västerbotten. Dessa ligger endast kvar på vår hemsida för er som själva vill använda dem i era verksamheter.

Särskilt hjälpmedelsbeslut 

Särskilt hjälpmedelsbeslut eldriven rullstol

Medicinskt underlag eldriven rullstol