Underlag för utprovningsstöd

Skriv inga uppgifter som kan röja brukarens identitet i detta formulär! Underlaget kommer att läggas in som en anteckning i patientjournalen.

Problem med formuläret? Skicka e-post till hmv.kundtjanst@regionvasterbotten.se!

Beskriv problemet så utförligt som möjligt.

* Fältet är obligatoriskt

Sesamuppgifter

* Arbetsordernummer-Utprovningsstöd

* Brukarens initialer

Förskrivare

* Namn

* E-post

* Telefon

Tidigare kontakt med hjälpmedelskonsulent (vem)

Ärende

Bakgrund (t.ex. diagnos, funktionsvariation, progredierande förlopp mm)

Problemställning/aktivitetsutförande

Målsättning

Provade lösningar (Vilka hjälpmedel använder brukaren idag)

Beskriv miljön där hjälpmedlet ska användas

Övrigt av intresse

Vad vill du som förskrivare ha hjälp med (t.ex kartläggning, utprovning, utbildning, uppföljning)

I vissa fall behövs även områdesspecifika uppgifter, du får i så fall information om vilka kompletteringar som behövs.