Underlag för utprovningsstöd

För att du ska kunna skicka in detta formulär, behöver du först ett arbetsordernummer för utprovningsstöd. Arbetsordern ska du registrera i webSesam. Om du har frågor, kontakta Hjälpmedel Västerbottens kundtjänst på telefon 090-785 93 65.

Skriv inga uppgifter som kan röja brukarens identitet i detta formulär!

Problem med formuläret? Skicka e-post till hmv.kundtjanst@regionvasterbotten.se!

Beskriv problemet så utförligt som möjligt.

 

* Fältet är obligatoriskt

Sesamuppgifter

* Arbetsordernummer-Utprovningsstöd

 

* Brukarens initialer

 

Förskrivare

* Namn

 

* E-post

 

* Telefon

 

Tidigare kontakt med hjälpmedelskonsulent (vem)

Ärende

Bakgrund (t.ex. diagnos, funktionsvariation, progredierande förlopp mm)

Problemställning/aktivitetsutförande

Målsättning

Provade lösningar (Vilka hjälpmedel använder brukaren idag)

Beskriv miljön där hjälpmedlet ska användas

Övrigt av intresse

Vad vill du som förskrivare ha hjälp med (t.ex kartläggning, utprovning, utbildning, uppföljning)

 

Bedömning (För matris se blankettstället)

Prioriteringsnivå enligt länets prioriteringsnivåer för hjälpmedel




Angelägenhet/Konsekvens





Effekt/Nytta






Nyttjandegrad







I vissa fall behövs även områdesspecifika uppgifter, du får i så fall information om vilka kompletteringar som behövs.