Underlag för utprovningsstöd

Viktigt: Skriv inga uppgifter som kan röja hjälpmedelsanvändarens identitet i detta formulär. Underlaget kommer att läggas in som en anteckning i patientjournalen.

Fyll i det digitala formuläret nedan och tryck på "Skicka".

Om det uppstår problem med det digitala formuläret;

• Rensa cacheminne och cookies i din webbläsare. Prova sedan igen.
• Om formuläret trots detta inte går att skicka in kan du spara och fylla i den här blanketten istället: Underlag för utprovningsstöd. 
  Mejla blanketten till hmv.blankett@regionvasterbotten.se

* Fältet är obligatoriskt

Sesamuppgifter

* Arbetsordernummer-Utprovningsstöd

Fältet är obligatoriskt

* Brukarens initialer

Fältet är obligatorsikt

Förskrivare

* Namn

Fältet är obligatoriskt

* E-post

Fältet är obligatoriskt

* Telefon

Fältet är obligatoriskt

Tidigare kontakt med hjälpmedelskonsulent (vem)

Ärende

Bakgrund (t.ex. diagnos, funktionsvariation, progredierande förlopp mm)

Problemställning/aktivitetsutförande

Målsättning

Provade lösningar (Vilka hjälpmedel använder brukaren idag)

Beskriv miljön där hjälpmedlet ska användas

Övrigt av intresse

Vad vill du som förskrivare ha hjälp med (t.ex kartläggning, utprovning, utbildning, uppföljning)

I vissa fall behövs även områdesspecifika uppgifter, du får i så fall information om vilka kompletteringar som behövs.