Demenssjukdomar

 

BPSD är ett samlingsnamn för icke-kognitiva symtom vid demenssjukdom så som affektiva symtom, psykotiska symtom, hyperaktivitet och apati. Bakom dessa symtom kan ligga flera olika mekanismer såsom störningar i hjärnans transmittorsystem, men också somatiska tillstånd och samspelet med omgivningen kan ge upphov till BPSD.

Det är i första hand affektiva och psykotiska symtom som tycks ha sin grund i transmittorstörningar och är därmed tillgängliga för farma­kologisk intervention. Ropbeteende kan vara uttryck för smärta, ångest, över- eller understimulering. Farmaka bör endast användas där det finns grundad anledning att anta att me­kanismerna bakom BPSD är organiska och inte om t.ex. aggressiviteten har sin grund i en bristfällig vårdsituation.

I Läkemedelsverkets behandlingsrikt­linjer från 2008 ges rekommendationer vid BPSD. Rekommendationerna går ut på att de primära åtgärderna vid BPSD ska vara icke-farmakologiska.

  1. Utred symtom, tänkbara orsaker och utlösande moment, se Vårdpraxis\Geriatrik\demens
  2. Se över befintlig läkemedelsbehandling och fundera på utsättning av läkemedel med negativ effekt på kognitiv funktion.
  3. Optimera vårdmiljö och bemötande, se Vårdpraxis\Geriatrik\demens.
  4. Om ovanstående inte är tillräckligt kan farmakologisk behandling övervägas.

Affektiva symtom

Nedstämdhet, irritabilitet och agitation är vanligt förekommande symtom vid demenssjukdom och kan bedömas med GDS-15 (Geriatric Depression Scale). Personer med demenssjukdom som uppfyller kriterierna för depression bör få farmakologisk behandling med SSRI-preparat. SSRI kan även ha effekt på agitation och irritabilitet när dessa symtom förekommer som delsymtom i demenssjukdomen. SSRI bör inte användas till patienter som är uppvarvade, i manisk eller hypomaniskt tillstånd, eftersom behandlingen kan förvärra symtomen. Observera ökad risk för förlängd QT-tid vid kombinationen donepezil och citalopram.

  • I första hand

sertralin

tablett

Sertralin*

  • I andra hand

citalopram

tablett

Citalopram*

Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att memantin kan minska symtom som agitation och aggressivitet samt minska risken för uppkomst av BPSD.

memantin

tablett

Memantin*

Mirtazapin kan också vara ett alternativ i behandlingen av affektiva symptom. Mirtazapin kan även ge positiv effekt på sömnstörning.

mirtazapin

tablett

Mirtazapin*

Psykotiska symtom

Vid symtom som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara för patienten eller andra kan risperidon i dos upp till 1,5 mg per dygn användas. Preparatet skall användas restriktivt på grund av ökad risk för allvarliga biverk­ningar, bland annat stroke och ökad dödlighet. Övriga neuroleptika har sämre evidens, saknar helt stöd eller har för mycket biverkningar. Planera i första hand en kort behandlingstid med utvärdering efter ca två veckor. Därefter ska ställningstagande till utsättning/dosminskning göras regelbundet

risperidon

tablett

Risperidon*

Beakta att behandling med neuroleptika är direkt olämplig som behandling till personer med Lewykroppsdemens och demens vid Parkinsons sjukdom p.g.a. extrapyramidala biverkningar och ökad risk för utveckling av malignt neuroleptikasyndrom med potentiellt dödlig utgång. Rivastigmin kan ha god effekt mot hallucinationer vid Lewykroppsdemens och Parkinsons sjukdom med demens.
Vid behov av akut sedation kan klometiazol prövas, under kort tid och med adekvat övervakning. Som alternativ kan oxazepam användas om ångestkomponenten är framträdande.

 

*utbytbart

Läkemedelsgrupper med negativa effekter på kognitiv funktion

Antikolinerga läkemedel

Bensodiazepiner

Antihistaminer

Glukokortikoider

Opioider

Krampmedel vid epilepsi

Tricykliska antidepressiva

Medel vid Parkinsons sjukdom

Neuroleptika

se kapitel ”Äldre och läkemedel”

diazepam

hydroxizin, prometazin, propiomazin

t. ex hydrokortison, prednisolon

morfin, hydromorfon, oxykodon

karbamazepin, fenytoin, fenobarbital

amitriptylin

L-dopa

haloperidol

Ändrat från SBU, Demenssjukdomar – En systematisk litteraturöversikt. 2006.

Rekommenderad fysisk aktivitet vid demens

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling vid demenssjukdom är symtomatisk. De kliniska effekter man brukar notera är att patienterna får lättare att kommunicera, blir raskare i tanken och att konfusionella inslag ofta reduceras. Det är svårt att hos en enskild patient förutse den symtomatiska effekten, var­för behandlingsförsök bör erbjudas alla patienter som har indikation.

För mer information se regionalt vårdprogram.

Acetylkolinesterashämmare

Behandling med acetylkolinesterashämmare används vid mild till måttlig demens vid Alzheimers sjukdom, Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada, Parkinsons sjukdom med demens och Lewykroppsdemens. Vid dessa sjukdomar förekommer en brist på acetylkolin vilket leder till en försämrad kognitiv funktion.  Acetylkolinesterashämmarna verkar genom att minska nedbrytningen av acetylkolin, och därmed öka tillgången på denna transmittor i hjärnan.

galantamin

måldos 16–24 mg

depotkapsel

Galantamin*

donepezil

måldos 5–10 mg

tablett

Donepezil*

rivastigmin

måldos 9,5 mg/24 h

depotplåster

Rivastigmin*

Gastrointestinala biverkningar är vanliga men ofta övergående. Vikt bör kontrolleras regelbundet under pågående behandling. Rivastigmin depotplåster har väsentligt mindre gastrointestinala biverkningar än övriga preparat. Acetylkolinesterashämmare ska trappas upp i syfte att minska kolinerga biverkningar. Acetylkolinesterashämmare kan ge upphov till vagotona effekter på hjärtats frekvens. Behandling bör ej ges till patienter med AV-block II-III, instabil angina, hjärtsvikt NYHA-klass III-IV eller svår KOL/astma.

Glutamatantagonister

Behandling med memantin är indicerad vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom. Flertalet patienter som har Alzheimers sjukdom av medelsvår till svår grad, står redan på acetylkolinesterashämmare. Om patienten trots detta försämras, kan tillägg av memantin bli aktuell. Memantin kan även ges till patienter med kontraindikation för eller som inte tolererat acetylkolinesterashämmare. Memantin är en partiell glutamatantagonist vars effekt inte är fullt klarlagd. Sannolikt skyddas postsynaptiska neuron från exponering av glutamat som frisatts från degenererade neuron.

memantin

måldos 20 mg

tablett

Memantin*

memantin

måldos 20 mg

oral lösning

Memantin*

Behandlingen ska trappas upp för att minska risken för biverkningar. Försiktighet rekommenderas hos patienter som lider av epilepsi. Dosjustering krävs vid GFR <30.

Uppföljning

Patienten bör följas upp efter insättning av läkemedlet samt efter varje dosökning för att utvärdera biverkningar. Den symtomatiska effekten av läkemedelsbehandling bör följas upp efter 9–12 månader. Personer med demenssjukdom bör följas upp minst årligen. Utsättningsförsök kan göras om tveksamhet kring effekt finns eller vid misstanke om biverkningar. Om utsättning varat mer än 3 dagar bör upptrappning ske på nytt vid återinsättande. Vid klinisk försämring bör behandling återinsättas.

 

 * utbytbart

 

Expertgrupp Demens

Cecilia Lind, Geriatriskt centrum, NUS
Maria Gustafsson, Läkemedelscentrum NUS
Peter Marklund, Medicingeriatrik kliniken, Skellefteå lasarett
Bertil Ekstedt, Läkemedelscentrum och Ursvikens hälsocentral