Gynekologi

Preventivmedel är subventionerade i Region Västerbotten med följande villkor: t.o.m. 20 års ålder ingen avgift, t.o.m. 25 år upp till 100 kr per år. Preventivmedlet ska ingå i läkemedelsförmånen.

Kombinerade hormonella metoder

Kombinerade p-piller innehåller både östrogen och gestagen. De är effektiva preventivmedel och har flera positiva hälsoeffekter såsom mindre mensvärk och blödningsmängd, mindre risk för funktionella ovarialcystor samt minskad risk för ovarial-, endometrie och coloncancer. Det finns en förhöjd risk för venös tromboembolism: 5–12/10 000 användare av kombinerade p-piller och år jämfört med 2/10 000 utan behandling och 10–30/10 000 under graviditet.

Kontraindikationer:

• trombos
• tromboshereditet
• koagulationsdefekt
• cerebrovaskulär sjukdom
• porfyri, pågående leversjukdom
• BMI >35
• migrän med aura (ökad risk för stroke)
• bröstcancer

För kvinnor med BMI 30–35 bör kombinerade p-piller endast sättas in på medicinsk indikation av läkare, oftast polycystiskt ovarialsyndrom. Om en kvinna med pågående kombinerad metod passerar BMI-gräns 30 rekommenderas läkarbedömning för ställningstagande till fortsatt förskrivning pga ökad trombosrisk. Rökande kvinnor rekommenderas annan metod efter 35 års ålder p.g.a. ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Friska, icke-rökande kvinnor som använder kombinerade p-piller kan fortsätta fram till klimakteriet. Kombinerade p-piller kan användas under amning men bör inte startas före sex veckor efter partus p.g.a. att trombosrisken då fortfarande är förhöjd. Blodtryck och vikt skall kontrolleras inför preventivmedelsförskrivning. 3–5% av p-pilleranvändarna får en reversibel blodtrycksförhöjning varför blodtrycket bör kontrolleras igen efter 3–6 månader och därefter med 1–2 års intervall. Behandlingen kan startas direkt om graviditet uteslutits och mensstart behöver inte inväntas.

I första hand rekommenderas monofasiska medel med gestagen profil p.g.a. den något lägre trombosrisken. Vid acne, polycystiskt ovarialsyndrom, eller premenstruella humörsvängningar är det fördelaktigt med ett östrogenprofilerat kombinerat p-piller. Vanliga biverkningar som bröstömhet, illamående, stänkblödningar och humörpåverkan avklingar ofta men kan ibland kräva byte till p-piller med annan profil eller en annan preventivmetod. Kombinerade p-piller kan tas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om genombrottsblödning uppstår görs 3–4 dagars uppehåll med bibehållen antikonceptiv effekt.
P-plåster och p-ring har samma effektivitet och biverkningsprofil som pillren. Estradiol är det kroppsegna östrogenet och estetrol är ett fysiologiskt östrogen under fosterlivet, dessa ger mindre leverpåverkan än etinylestradiol, dock gäller samma kontraindikationer för alla östrogeninnehållande preventivmetoder.

Kombinerade p-piller, gestagen profil

[1]             utbytbart
(F) förmån, (EF) ej förmån 

Kombinerade p-piller, östrogen profil

[1]             utbytbart
[2]             ej förmån som preventivmedel, ingår ej i Västerbottens subvention upp till 25 år.  Läkemedelsförmån endast vid behandling av menorragi.
(F) förmån, (EF) ej förmån ((F)) begränsad förmån  

Gestagena metoder

Finns i låg-, mellan- och högdos med något varierande säkerhet beroende på dos och tillförselsätt. Gestagener i monoterapi medför ingen ökad trombosrisk, med undantag för injektion av medroxyprogesteronacetat (p-spruta). Gestagena metoder ger oftare ett oregelbundet blödningsmönster. LARC (long-acting reversible contraception) som subcutana implantat och spiral med gestagen är mycket säkra metoder och rekommenderas särskilt till de unga kvinnorna.

Lågdoserade

Hormonspiraler utsöndrar en låg dos levonorgestrel under 3–8 år, är mycket säkra preventivmedel och kan användas vid behandling av menorragi och dysmenorré. Lågdoserade gestagena p-piller (minipiller) har god antikonceptiv effekt, om tabletterna tas vid samma tid varje dag.

(F) förmån, (EF) ej förmån 

Mellandoserade

Finns i form av subkutant implantat som byts vart tredje år, eller tabletter, och har en säkerhet jämförbar med kombinerade p-piller. Oregelbundna blödningar är en vanlig biverkan.

[1]             utbytbart
(F) förmån, (EF) ej förmån 

Högdoserade

P-spruta som ges var tredje månad ger ett högeffektivt skydd mot graviditet men pga att den endogena östrogenproduktionen blir lägre finns en risk för minskad bentäthet, vilket ska beaktas hos kvinnor över 45 år. P-spruta bör betraktas som ett andrahandsval och ej förskrivas till kvinnor <19 år eller vid ökad trombosrisk. Amenorré och oregelbundna blödningar är vanligt och efter utsättning kan det ta lång tid innan ovulationerna återkommer.

(F) förmån

Icke hormonell antikonception

Kondom är STD-förebyggande men har betydligt lägre säkerhet än hormonella metoder. Kopparspiral är ett säkert preventivmedel, men kan ge ökad menstruationsblödning och -smärta. Den erhålls kostnadsfritt inom vården och byts vart femte år.

Akut antikonception

Kopparspiral är den mest effektiva akutmetoden om den sätts in inom 5 dygn efter samlaget. Av de akuta p-pillren rekommenderas i först hand ulipristal som har effekt upp till 5 dygn efter samlaget. Alternativ är tablett levonorgestrel som bör tas så snart som möjligt, men inte senare än 3 dygn efter samlaget. Uppföljning med graviditetstest efter ca 3 veckor rekommendera

 [3]             receptfritt

 (EF) ej förmån 

Vid symtomgivande bakteriell vaginos rekommenderas lokal behandling med antiseptika eller antibiotika i form av vaginaltablett, gel eller vagitorier i 3–6 dagar. Partnerbehandling rekommenderas inte. Tillståndet har hög recidivbenägenhet och receptet bör itereras.

Akut vulvovaginal candida (VVC) behandlas i första hand med lokalt clotrimazol (Canesten) eller econazol (Pevaryl) 1–3 dagar, i andra hand med oralt fluconazol 150 mg i engångsdos. Vid uttalad VVC rekommenderas behandling med 3 doser fluconazol inom en vecka: 150 mg var tredje dag. Egenbehandling med receptfria svampmedel för vaginalt bruk bör inte ske mer än två gånger/sex månader. Behandlingseffekt förväntas inom 3–4 dagar.

Vid recidiverande VVC (RVVC; minst 3–4 skov/12 månader där minst ett skov varit verifierat i odling eller mikroskopi) rekommenderas långtidsbehandling med fluconazol 150 mg, var tredje dag första veckan, därefter en kapsel en gång per vecka i 6 mån.

Vid upprepad VVC men inte helt uppfyllda kriterier för RVVC, kan 150 mg var tredje dag i en vecka ges, och därefter 150 mg en gång per vecka i 2–3 månader.

Kräm med antimykotika och kortison i kombination kan vara ett komple­ment vid stark klåda i vulva. Observera att vaginal behandling inte bör användas vid pågående mens. Vid graviditet rekommenderas i första hand lokalbehandling med klotrimazol.

Bakteriell vaginos

[1]            receptfritt

Vulvovaginal candidainfektion

[1]            receptfritt
[2]            utbytbart

I första hand rekommenderas meklozin 25mg 1x2 receptfritt. Pyridoxin (vitamin B6) är avregistrerat, alternativ är kombinationspreparat med flera B-vitaminer, se nedan. Räcker inte detta kan förskrivning av kombinationen doxylamin/B6 provas, det har indikation graviditetsillamående och ges i upptrappande dosering efter behov, enligt FASS. Ett äldre alternativ är kombinationen prometazin/efedrin/koffein 1x2-4. Metoklopramid 10 mg x1-3 är ett annat alternativ men bör undvikas under tredje trimestern. Omeprazol 20 mg x1 kan läggas till vid uttalad gastroesofagal reflux, i synnerhet i senare delen av graviditeten.

 [1]             receptfritt
 (F) förmån, (EF) ej förmån ((F)) begränsad förmån

Rikliga men regelbundna menstruationer behandlas med tranexamsyra i hög dos, vilket finns receptfritt i mindre förpackning. Viss blödningsreduktion kan också fås av NSAID-preparat. Hormonspiral är en utmärkt be­handling av menorragi men kan fungera sämre vid samtidigt myom. Kombinerade p-piller med gestagen profil, särskilt kombinationen med dienogest, reducerar effektivt blödningsmängden.

Vid oregelbundna menstruationer som beror på anovulation används cyklisk gestagenbehandling, 10 dagar varje månad, för att reglera blödningsmönstret. Vid otillräcklig effekt kan i stället kombinerade p-piller användas.

Riklig menstruation

[1]             utbytbar
[2]             receptfritt

Funktionell blödningsrubbning/ mensförskjutning

Vid primär dysmenorré erhålls oftast god smärtlindring av NSAID-preparat, gärna i kombination med paracetamol. God effekt kan också fås med kombinerade p-piller med gestagen profil eller hormonspiral. Vid svår dysmenorré och otillräcklig effekt ska patienten remitteras till gynekolog för utredning av endometrios.
trios.

 [1]             utbytbart

Vasomotoriska besvär

Regelbunden fysisk aktivitet har viss effekt mot vasomotoriska besvär, se sid 29 (Lat-FYSS). Vid behov kan de typiska klimakteriebesvären, svettningar, värmevallningar och sömnstörning, effektivt behandlas med medelpotenta östrogener. Kvinnor som påbörjat MHT (menopausal hormonell terapi) före 60 års ålder har en signifikant lägre mortalitet och morbiditet än obehandlade kvinnor i samma ålder och behandlingen kan fortgå så länge kvinnan behöver den. MHT minskar risken för osteoporosrelaterade frakturer, t.ex. höftfraktur, men är inte förstahandsbehandling vid osteoporos. Kvinnor med menopaus innan 45 års ålder rekommenderas MHT oavsett symptom fram till genomsnittlig menopausålder (omkring 52 år) för skydd mot osteoporos och hjärtkärlsjukdom. MHT ger en ökad risk för bröstcancer som är tidsberoende och statistiskt signifikant efter 5 års behandling. Deltagande i mammografi-screeningprogrammet rekommenderas. En individuell risk-nytta-bedömning görs alltid.   

Kontraindikationer:

• odiagnosticerad vaginal blödning/misstänkt endometriecancer
• anamnes på bröst- eller endometriecancer
• anamnes på venös tromboembolism eller känd trombofili
• pågående eller nyligen genomgången hjärtinfarkt eller angina
• allvarlig leversjukdom
• porfyri

Försiktighet vid följande tillstånd (transdermal MHT rekommenderas):

• diabetes med organpåverkan
• riskfaktorer för venös tromboembolism
• riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom
• gallbesvär

Vid ökad trombosbenägenhet, t.ex. kirurgiska ingrepp eller långvarig immobilisering bör behandlingen sättas ut, helst en månad i förväg. Östrogen ges i lägsta effektiva dos och kombineras med gestagen för att motverka risken för endometriecancer. Gestagentillägget kan ges antingen i 12 dagar varje månad vid månadssekventiell behandling eller i 14 dagar varannan till var tredje månad vid så kallad utglesningsregim. Mirena kan användas som endometrieskydd vid östrogenbehandling i klimakteriet och är då effektiv under 5 år samt innebär blödningsfrihet. Blödningsfrihet fås också vid per oral kontinuerlig kombinerad behandling, denna kan dock påbörjas tidigast ett år efter menopaus.
Hysterektomerade kvinnor ges enbart östrogen.

Transdermalt tillfört östrogen har likvärdig effekt på vasomotorbesvär men trombosrisken är sannolikt inte förhöjd. Tibolon är en syntetisk steroidprekursor som har östrogena, gestagena och androgena effekter. Den är dyrare än konventionell östrogenbehandling, men kan vara ett andrahandsalternativ vid humörbiverkningar eller libidostör­ningar. Tibolon ger en blödningsfri behandling och insätts tidigast 1 år efter menopaus.

Många kvinnor efterfrågar bioidentiska hormoner för behandling av klimakteriebesvär. Samtliga tillgängliga preparat (utom Tibolon) innehåller bioidentiskt estradiol. Kombinationer med bioidentiskt progesteron och dydrogesteron har visats ha lägre endometriesäkerhet och kräver årliga kontroller med ultraljud efter 5 års behandlingstid. Blödning som inte är en effekt av behandlingsregimen ska alltid utredas av gynekolog med avseende på endometriepatologi.

Ekvipotenta doser

Se ekvipotenstabell i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation från 2022
Tabell 1 LV. Ungefärlig evipotens av olika beredningsformer av östrogen*

* Ekvipotensen har jämförts för tillfälliga läkemedel när dokumentet skrevs. Beredningsformer med andra koncentrationer än de i tabellen angivna, kan innebära en annan ekvipotens. 

De två lägsta transdermala styrkorna är inte längre inom läkemedelsförmånen men spray eller gel finns som subventionerade alternativ.

Hormonell behandling

Individuella kombinationer

(F) förmån, (EF) ej förmån 

Fasta kombinationer:

[1]             utbytbart
(F) förmån

[1]             utbytbart
(F) förmån

Icke-hormonell behandling

Om östrogenbehandling är kontraindicerat kan fezolinetant, en icke-hormonell NK3-receptorantagonist med effekt på temperaturregleringen i hypotalamus, övervägas. Fezolinetant har ej studerats hos kvinnor med aktuell eller tidigare bröstcancer och ska därför inte rekommenderas i denna grupp. Om varken MHT eller fezolinetant är lämpligt kan venlafaxin i dosen 37,5–75 mg dagligen eller sertralin 50–100 mg dagligen användas med viss effekt. Observera att dessa preparat ej har indikationen klimakteriebesvär i FASS.

((F)) begränsad förmån

Urogenitala besvär

Ungefär hälften av postmenopausala kvinnor har symtomgivande urogenital atrofi och i första hand rekommenderas lokala preparat med estriol eller estradiol, vilket ger symptomlindring utan systemisk effekt. De lokala estriolpreparaten (Ovesterin) finns att köpa receptfritt och om de fungerar mot vaginal torrhet så rekommenderas detta. Vid otillräcklig effekt av lokalt estriol rekommenderas förskrivning av lokalt estradiol som är mer potent. Vaginalinlägg med estradiol (Oestring) har tillräckligt hög dos för effekt på överaktiv blåsa och recidiverande urinvägsinfektion. Peroralt estriol är andrahandsalternativ på grund av ökad
risk för endometriehyperplasi. Vid otillräcklig effekt på dyspareuni av lokalt estradiol kan byte ske till ett preparat med prasteron (DHEA).
Lokal östrogenbehandling kan ges till kvinnor med genomgången bröstcancer, men vid pågående efterbehandling med aromatashämmare rekommenderas ultralåg dos av estriol (Blissel). Receptfria preparat utan hormoninnehåll finns för egenvård .

[2]             receptfritt
(F) förmån, (EF) ej förmån 

Vid p-pilleranvändning påbörjas ny karta direkt utan uppehåll eller hormonfria tabletter. I öv­riga fall används gestagen i form av noretisteron eller medroxyprogesteron, 10 mg dagligen i 10–14 dagar med början minst tre dagar före väntad menstruation.

Behandling med SSRI-preparat har god effekt på premenstruella humörsymtomen (särskilt irritabilitet) och ges cykliskt i 1–2 veckor före mens. Escitalopram 10–20 mg x 1 har godkänd indikation PMDS men sertralin 50–100 mg x1 fungerar också bra. Om det samtidigt föreligger ett preventivmedelsbehov, kan p-piller ibland minska besvären. Välj gärna ett p-piller med gestagenet drospirenon, t ex Estrelen. Vid PMDS kan det finnas en fördel med att hoppa över sockerpillren och istället direkt påbörja nästa karta.