Rekommenderad fysisk aktivitet vid hjärtsvikt.
Nedan rekommendationer bygger på det nationella vårdförloppet för hjärtsvikt, de europeiska riktlinjerna ”2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure” samt dess uppdatering 2023.
Hjärtsvikt är ett vanligt förekommande och allvarligt tillstånd med hög dödlighet och nedsatt livskvalitet. Både prognos och livskvalitet förbättras genom modern behandling. Detta motiverar tidig och korrekt diagnos samt snabb insättning av flera olika läkemedel och fortsatt titrering/behandling.
Vid symptom och kliniska fynd talandes för hjärtsvikt rekommenderas i första hand EKG och analys av NTproBNP. Vid NTproBNP-värden ≥400 ng/L bör man gå vidare med ekokardiografi och vid värden ≥ 2000 ng/L rekommenderas att eko görs skyndsamt (viktigt att ange symptom, kliniska fynd och NTproBNP-nivå i remiss för prioritering!). Vid värden 125–400 ng/L rekommenderas ytterligare utredning endast vid stark klinisk misstanke.
De två första grupperna liknar varandra patofysiologiskt medan HFpEF skiljer sig mer avseende patofysiologi och indikationen för sviktspecifik behandling är svagare. Vid samtliga typer av hjärtsvikt rekommenderas kontakt med kardiolog/internmedicinare antingen via remiss eller telefon för ställningstagande till vidare utredning och behandling.
Levnadsvanor Goda levnadsvanor är av hög prioritet för både prevention och behandling. Generella rekommendationer ges i början av hjärt-kärlkapitlet. Rekommendationer för hjärtsviktsspecifik träning ges i rutan för FYSS i början av diagnosavsnittet och är ett viktigt komplement för stabila patienter.
Egenkontroll och råd Begränsat vätskeintag (1,5–2 liter) vid svåra ödem. Regelbunden viktkontroll. Flexibelt diuretikaintag (så låg dos som möjligt). Undvik stora måltider.
Läkemedelsbehandling
Vid HFrEF (EF <40%) rekommenderas idag snabb insättning (inom 4v) av läkemedelsgrupperna ACE-hämmare/ARB, betablockare, SGLT2-hämmare och MRA, i nämnd ordning om ej annan samtidig indikation. Efter insättning skall respektive läkemedelsgrupp titreras till måldos enl. FASS, alt. högsta tolerabla dos. Ansvaret för detta ligger på den enhet som följer patienten. En ny ekokardiografi rekommenderas efter titrering. Vid fortsatt nedsatt EF rekommenderas ny kontakt med kardiolog/ internmedicinare för ställningstagande till insättning av Entresto och ev ICD/CRT.
Vid HFmrEF (EF 40–50 %) bör man överväga insättning av samma läkemedelsgrupper som vid HFrEF, dvs ACE-hämmare/ARB, betablockare, SGLT2-hämmare och MRA. SGLT2-hämmare är den grupp som idag har bäst evidens med minskad risk för det sammansatta utfallet sjukhusinläggningar och kardiovaskulär död.
Vid HFpEF (EF >50%) bör fokus vara på att behandla bakomliggande orsak/ samsjuklighet och optimera blodtryckskontroll, metabol kontroll vid diabetes och viktnedgång vid övervikt. Vid kvarstående sviktsymptom efter optimering finns idag stöd för att SGLT2-hämmare minskar risken för det sammansatta utfallet sjukhusinläggning och kardiovaskulär död.
Vid tecken till vätskeretention oavsett hjärtsviktsklass ges loop-diuretika
Flödesschema behandling hjärtsvikt
Observera risken för hyperkalemi vid behandling med aldosteronantagonist, särskilt i kombination med ACE-hämmare, ARB eller neprilysinhämmare. S-Na/K/Krea måste kontrolleras före insättningen och följas efter insättningen. Vid hyperkalemi görs i första hand dosjustering. Vid magåkomma såsom diarré är risken särskilt hög och då bör man ha extra koll och överväga tillfällig minskning/utsättning. Se avsnittet Njurfunktion, sid 232. Överväg kaliumsänkande behandling om hyperkalemi för att undvika utsättning/dossänkning.
Observera också att läkemedel nedan givna på sviktindikation INTE skall sättas ut p.g.a. lågt blodtryck om inte tydliga hypotoni-symptom föreligger. Alltför lättvindig utsättning är ett stort problem som leder till sämre långtidsprognos även om man ibland mår kortsiktigt bättre.
ACE-hämmare
ramipril
|
måldos 5 mg x 2
|
Ramipril*
|
ARB
candesartan
|
måldos 32 mg x 1
|
Candesartan*
|
Betablockerare
bisoprolol
|
måldos 10 mg x 1
|
Bisoprolol*
|
karvedilol
|
måldos 25 mg x 2
|
Carvedilol*
|
metoprolol
|
måldos 200 mg x 1
|
Metoprolol*
|
Aldosteronantagonister
spironolakton
|
måldos 25 mg x 1
|
Spironolakton*
|
eplerenon
|
måldos 25-50 mg x1
|
Eplerenon*
|
SGLT2-hämmare
empagliflozin
|
25 mgx 0,5 (SIC)
|
Jardiance
|
empagliflozin
|
10 mg x 1
|
Jardiance
|
dapagliflozin
|
10 mg x 1
|
Forxiga
|
SGLT2-hämmare anses idag vara en av grundpelarna vid behandling av hjärtsvikt och är den enda preparatgrupp som visat effekt på hårda utfall vid hjärtsvikt med reducerad och bevarad EF.
Jardiance 25 mg 1/2x1 bör av kostnadsskäl övervägas till alla som kan dela tabletten. Tabletten saknar skåra och anges som "ej delbar” i FASS men kan delas med kniv utan förändrad farmakologi. Vid hjärtsvikt och samtidig diabetes typ 2 rekommenderar Läkemedelskommittén i första hand kombinationen empagliflozin och metformin (Synjardy), se kapitlet om diabetes typ 2. Vid hjärtsvikt och samtidig diabetes typ 2 bör SGLT2-hämmare insättas oavsett HbA1c-nivå.
SGLT2-hämmare ökar risken för ketoacidos, särskilt vid insättning, operation, infektion, lågt kolhydrat eller vätskeintag, akut sjukdom, alkoholmissbruk eller insulinbrist. Vanliga symtom är illamående, buksmärta, takypné och ökad diures. Screena efter ketoner i kapillärt blod med bedside-apparat vid symtom eller risksituation, oavsett blodsocker. Pausa SGLT2i vid:
- Febril infektion
- Allvarlig akut sjukdom
- Fasta/lågt kolhydrat- el vätskeintag
- 3 dagar innan op (1–2 v vid obesitaskirurgi)
Neprilysinhämmare + ARB
sakubitril-valsartannatriumhydrat
|
Entresto
|
Insättes av eller i samråd med kardiolog/internmedicinare. Uppföljning och receptförnyelse av stabila patienter kan ske i primärvård.
Diuretika
Diuretika ges som symtomlindring vid tecken till vätskeöverskott, dosen hålls så låg som möjligt. Vid hypokalemi och hypomagnesemi föreslås ett tillägg av aldosteronantagonist framför kalium/magnesiumtillskott.
Digitalis
Digitalis har ingen bevisad effekt på mortalitet men minskar morbiditet och sjukhusinläggningar. Övervägs om kvarstående symtom trots ovanstående prognosförbättrande behandling, särskilt vid samtidigt förmaksflimmer. Observera att nedsatt njurfunktion innebär uppenbar risk för intoxikation. Speciell uppmärksamhet ägnas behandling av äldre och vid kombination med spironolakton. S-digoxin kontrolleras ca 4 v efter insatt behandling med målintervall 0,7–1,2 nmol/L för de flesta patienter.
Intravenöst järn
Järnbrist är vanligt förekommande vid hjärtsvikt. Intravenös (men ej peroral) järnbehandling har visats förbättra mående och fysisk kapacitet hos hjärtsviktspatienter med järnbrist. Transferrinmättnad (TSAT) har en högre sensitivitet och specificitet för att identifiera järnbrist vid hjärtsvikt jämfört med ferritin och därför rekommenderas intravenös järnsubstitution då alla nedanstående kriterier är uppfyllda:
- TSAT (transferrinmättnad) <20 %
- Hb <150 g/L
- EF <45 %
TSAT tas fastande på morgonen. Utredning kring bakomliggande orsak till järnbrist görs enligt tidigare rutiner.
Det mest kostnadseffektiva är att rekvirera Ferinject eller Monofer (båda upphandlade med samma pris).
Vaccination
Årlig vaccination mot influensa samt pneumokockvaccination.
*utbytbart