Obesitas

Många personer som lever med obesitas upplever ett fördomsfullt bemötande, diskriminering och stigmatisering även i hälso- och sjukvården. Ett dåligt bemötande försämrar både livskvaliteten och vården i sig. Undersök patientens nuvarande tillstånd och symtom innan du börjar ta upp patientens vikt. Be sedan om lov att ta upp patientens vikt utifrån det symptom och tillstånd patienten söker för.
Tänk på att frågorna vid samtalet ska vara icke dömande. Använd helst öppna frågor.

Förslag på frågor:

• Är det okej att vi pratar om din vikt?
• Vad tror du är anledningen till att du har gått upp i vikt?
• Hur påverkas du av din vikt?
• Vad vet du om hur vikten kan påverka det du söker för?
• Har du tidigare försökt att gå ned i vikt? Berätta.
• Vill du ha information om hur hälso- och sjukvården kan hjälpa till?

Beteendemedicins uppdrag är att främja hälsosamma levnadsvanor, stärka individens självomhändertagande genom att stödja beteendeförändringar för hälsosammare levnadsvanor och hållbar viktminskning hos vuxna med etablerad obesitas eller risk för obesitas om samtidigt andra riskfaktorer för ohälsa. Behandlingen är en kombinerad levnadsvanebehandling som ges i grupp.
Medicinsk målgrupp: BMI ≥30 eller BMI >27–29.9 med bukfetma samt minst ett av följande, diabetes, hjärtkärlsjukdom eller stroke, hypertoni, hyperlipidemi, prediabetes, reumatoid artrit som medför måttliga till svåra begränsningar, kronisk njursvikt (GFR <30 ml/min)

Behandling är ej aktuell vid rökning, riskbruk av alkohol, obesitaskirurgi planerad eller genomförd senaste året, graviditet eller amning, oförmåga att klara gruppbehandling. För mer information om remissförfarande, se Vårdpraxis.

Kirurgi

Medicinsk målgrupp: BMI ≥ 40 eller BMI ≥ 35 om ytterligare obesitasrelaterade riskfaktorer eller problem föreligger. För mer information om remissförfarande, se Vårdpraxis.

Övervikt definieras som BMI >25 och obesitas som BMI>30.

För att få en uppfattning av personens nuvarande fysiska aktivitet kan de nationella screeningfrågorna användas. Den metod som rekommenderas vid samtal om fysisk aktivitet är rådgivande samtal, eventuellt med tillägg av FAR eller aktivitetsmätare. Det är viktigt att den fysiska aktiviteten utformas i samarbete med individen. Att realistiska mål formuleras och att hänsyn tas till eventuella begränsande faktorer, både fysiska och psykologiska. Fysioterapeut kan vara ett bra stöd vid målsättning och planering av individanpassad fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet kan komplettera kostförändringar vid viktnedgång samt bidra till att bibehålla en ny lägre vikt. Det är framför allt aerob fysisk aktivitet som kan påverka kroppsvikten. Muskelstärkande aktivitet har i första hand effekt på fettfri massa.

Obesitas är en kronisk sjukdom som försämrar människors livskvalité och ökar risken för andra allvarliga sjukdomar. Obesitas är en av de främsta orsakerna till förtidig död i Sverige. Hjärt-kärlsjukdomar, diabetes mellitus typ 2, depression, leversteatos och flera cancerformer är associerade med obesitas. 
För gravida kvinnor innebär obesitas ökad risk för graviditets- och förlossningskomplikationer samt negativ påverkan på barnet. Personer som lever med obesitas är en stigmatiserad grupp. Stigmatiseringen i sig kan leda till försämrad livskvalité, depressiva symtom, överätande, skuld- och skamkänslor.

Tidiga insatser och uppföljningar kan bromsa viktökning, förbättra den fysiska och psykiska hälsan samt minska risken för följdsjukdomar och förtidig död. 
Övergripande målsättning för behandling vid obesitas bör vara förbättrad hälsa och livskvalité. Även en relativt liten viktnedgång eller avstannad viktuppgång ger stora hälsofördelar.

Den behandling som rekommenderas vid obesitas är kombinerad levnadsvanebehandling. Kombinerad levnadsvanebehandling inkluderar kostförändringar, fysisk aktivitet och ibland medicinsk eller kirurgisk intervention. Patienterna bör erbjudas individuellt stöd för att genomföra de förändringar som behövs. I region Västerbotten finns Levnadsvanestödet som kan användas för kartläggning av en persons levnadsvanor inför ett besök i hälso- och sjukvården.
Länk till information om levnadsvanestödet.

En person som lever med obesitas omfattas av de rekommendationer för näringsbehov som anges i de Nordiska Näringsrekommendationerna 2023, såvida inte individuella behov föreligger. Det är viktigt att vid långvarig kostbehandling som innefattar energirestriktion, säkerställa att näringsbehovet täcks. Kosten behöver vara näringstät men energisnål, vilket ställer krav på kunskap om bland annat näringsbehov, livsmedelsval och tillagningsmetoder. Vid obesitaskirurgi behövs alltid anpassningar av kosten samt supplementering med kosttillskott.
Det finns flera kostråd som fungerar för att minska energiintaget och därmed kroppsvikten. På kort sikt är är måttlig och strikt lågkolhydratkost något mer effektivt för viktminskning, men på längre sikt ses ingen skillnad¹. En kost med hög andel mättat fett kan ge försämrad blodfettsprofil med ökad kardiovaskulär risk. Den metod som rekommenderas vid samtal om ohälsosamma matvanor är kvalificerat rådgivande samtal². För att få en uppfattning om personens nuvarande matvanor kan de nationella screeningfrågorna användas^.3

¹ https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/mat-vid-fetma-/
²https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/levnadsvanor/
³https://kunskapsstyrningvard.se/kunskapsstyrningvard/programomradenochsamverkansgrupper/nationellaprogramomraden/npolevnadsvanor.56440.html

Tabell inspirerad av Janus-info, tidningen Evidena (Nr1, 2023)

Samtliga läkemedel bör förskrivas endast som ett komplement till minskat kaloriintag och ökad fysisk aktivitet. Flera obesitasläkemedel finns att välja på med olika verkningsmekanismer och behandlingen bör utgå från patientens behov. Se tabell föregående sida. Endast Orlisat är inom förmån och Saxenda, Wegovy och Mounjaro är till sjävkostnadspris. Detta kan komma att ändras. För aktuell tillgänglighet, se FASS. Observera att Ozempic och övriga GLP1-analoger med diabetesindikation inte får förskrivas på obesitasindikation. För att minimera GI-biverkningar, bör patienter som behandlas med orlisat begränsa sitt fettintag till maximalt 50-60 gram per dag (<30 energiprocent).

Studier tyder på att patienter går upp i vikt igen efter utsättning av GLP1-analoger, och även efter mer än 1 års behandling. Det finns ingen vetenskaplig konsensus kring “set-point” och är idag helt oklart om en viss duration av behandling skulle kunna minska risken för återgång till utgångsvikt vid utsättning. Långtidsbiverkningar är inte kända och motiverar en individuell risk-nyttabedömning. Tänk på att rapportera in eventuella misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, särskilt om de är allvarliga eller okända.

Vid insättning av samtliga läkemedel rekommenderas av Region Västerbotten:

• Mätning av utgångsvikt på hälsocentral
• Informera patienten om att läkemedlet sätts ut vid utebliven viktnedgång efter 3 månader (>5 %)
• Plan för kalorirestriktion och ökad fysisk aktivitet
• Planerad uppföljning 3 månader efter insättning
  • Vikt på hälsocentral
  • Biverkningar?
  • Utsättning vid utebliven viktnedgång med >5 %

• Att prata om vikt med din patient HOBS material
• Länk till information om kost som kan användas i samtalet med patienter Förändringar som gör skillnad, Livsmedelsverket 2012
• Länk till information riktad till patienter Hitta ditt sätt, Livsmedelsverket 2012
• Länk till information riktad till patienter Sund kurs Hjärtlungfonden
• Länk till information riktad till patienter 1177.se övervikt och obesitas

Obesitas beror på en långvarig obalans i energiintaget och har komplexa orsaker där genetiska, epigenetiska, psykologiska och sociokulturella faktorer spelar in. Risken att utveckla obesitas ökar bland annat vid socioekonomisk utsatthet, fysisk och intellektuell funktionsnedsättning, psykisk ohälsa, behandling med läkemedel som påverkar aptitreglering, stress, graviditet samt vid hereditet för obesitas. 

Obesitas ökar i de flesta åldersgrupper. Förekomsten ökar även med åldern. Ca 1,3 miljoner vuxna i Sverige har obesitas.