Osteoporos

Avstå insättning eller avsluta behandling vid förväntad livslängd under ett år eller om patienten mestadels är sängliggande. Vid kotkompression som varit symtomgivande med smärta bör behandling ändå övervägas. För de mest sjuka äldre bör zoledronsyra väljas i första hand, i andra hand denosumab. Engångsbehandling med zoledronsyra kan övervägas, särskilt vid förväntad återstående livslängd under tre år. Beakta särskilt njurfunktion och hypokalcemi innan behandlingsbeslut. Antiresorptiv behandling kombineras med kalcium och vitamin D om inte kontraindikationer för detta finns. Sekventiell behandling är sällan aktuell i denna grupp.

Läkemedelsbehandling vid osteoporos ges för att minska framtida frakturrisk. Beslut om benspecifik behandling skall alltid grundas på en samlad värdering av risken för fraktur och aldrig enbart på bentäthetsvärden eller riskkalkylator. Val av läkemedel avgörs genom bedömning av patientens frakturrisk och totala hälsosituation samt risk för biverkningar. Följsamheten är betydligt bättre vid parenteral än vid peroral osteoporosbehandling. FRAX beräkning (kan göras på patienter från 40 års ålder vid misstanke om osteoporos/hög frakturrisk FRAX. De ska sedan tidigare vara obehandlade avseende benspecifik behandling eller inte haft detta senaste två åren (bisfosfonater) och ett år (övrig benspecifik behandling). Resultatet av FRAX presenteras som en procentsiffra där FRAX ≥ 15 % för osteoporosfraktur utgör indikation för bentäthetsmätning (FRAX för höftfraktur används inte). Röntgenfyndet ”låg benmassa” utan fraktur/andra riskfaktorer utgör inte ensamt indikation för DXA eller behandling.

Vid misstanke om sekundär osteoporos; utred bakomliggande sjukdom före ställningstagande till benspecifik behandling Vid benskörhetsfraktur hos premenopausal kvinna eller yngre man (<60 år) - remiss till osteoporosspecialist för bedömning (endokrinsektionen, Medicincentrum, NUS eller Medicinsk och Geriatrisk klinik Skellefteå). Vid terapisvikt, dvs. ny kotkompression och/eller signifikant sjunkande bentäthet trots benspecifik behandling med god följsamhet i minst sex månader; uteslut och åtgärda ev. nytillkommen sekundär bakomliggande orsak innan remiss till osteoporosspecialist.

Handläggning vid misstänkt osteoporos

Vem bör få benspecifik behandling?

• Kot- eller höftfraktur efter lågenergitrauma oberoende av bentäthetsvärde och FRAX.
  • Mycket stark behandlingsindikation, läkemedel skall ges utan dröjsmål om inte kontraindikation föreligger
• Annan benskörhetsfraktur, T-score ≤ -2,0 SD samt FRAX> 30 %.
  • Stark behandlingsindikation
• Annan benskörhetsfraktur eller T-score ≤ -2,0 SD samt FRAX 20–30 %.
  • Individuell bedömning, oftast behandlingsindikation
• Peroral kortisonbehandling; se nedan

Antiresorptiv behandling

Alla läkemedel som rekommenderas har mycket god frakturförebyggande effekt och är kostnadseffektiva. Genom att välja zoledronsyra före alendronat ökar väsentligt följsamhet till behandling.

Förstahandsval (vid GFR ≥ 35 ml/min)

• Zoledronsyra ges en gång per år. Zoledronsyra 4mg/5ml rekvireras vilket ger lägsta kostnad. Av 2 flaskor zoledronsyra 4mg/5ml tas totalt 5 mg dvs. 6,25ml och blandas med 100ml natriumklorid 9mg/ml, ges intravenöst under minst 15 min. Säkert att ge på hälsocentral, på särskilt boende och även i hemmet. En mindre andel av de behandlade får övergående influensaliknande symtom inom 1–3 dygn efter första dosen, lägre risk vid senare infusioner. Ge paracetamol profylaktiskt 1g x2 på infusionsdagen. Zoledronsyra ska registreras i receptmodulen (finns som receptfavorit), ange vilken dos i ordningen det är och planera nästa dos.
• Alendronat tas fastande enligt särskild instruktion, se FASS/receptfavorit. Säkerställ god följsamhet. Försiktighet vid reflux, tidigare ulcus eller sväljningssvårigheter. Vid byte från alendronat till annan benspecifik behandling (exempelvis zoledronsyra) kan detta ske direkt, utan uppehåll.

Andrahandsval (vid GFR ≥ 35 ml/min samt förstahandsval vid GFR <35 ml/min)

Denosumab ges till patienter som har svårt att fullfölja behandling med bisfosfonater på grund av biverkningar samt till patienter med njursvikt. Ges subcutant två gånger per år. Vid mer uttalad njursvikt/njursjukdom rekommenderas behandling i samråd med njurmedicinare. Viktigt att vid insättningen säkerställa god följsamhet, då doseringen ska vara var 6:e (+/-1) månad. Se även avsnittet ”Hur länge ska man behandla?”.

Labkontroller vid antiresorptiv behandling.pdf

Sekventiell behandling till särskilda patientgrupper

Anabol behandling är betydligt effektivare än antiresoportiv behandling till patienter med hög frakturrisk. Sekventiell behandling innebär att en benanabol behandling (ges innan antiresorptiv behandling påbörjas, vilket ger betydande ytterligare frakturriskreduktion jämfört med att behandla direkt med antiresorptiv behandling.

Överväg vid;

• Två eller fler kliniska kotkompressioner efter lågenergitrauma utan sekundär bakomliggande orsak. En kotkompression eller höftfraktur och pågående kortisonbehandling.
• Uttalat låg bentäthet ≤ -3.0 SD utan sekundär bakomliggande orsak.
• Hög frakturrisk och biverkningar/kontraindikationer mot antiresorptiv behandling.

Kräver större insatser av patienten än antiresorptiv behandling. För behandling eller om osäkerhet om indikation finns, remiss till Endokrinsektionen, Medicincentrum, NUS eller Medicinsk och Geriatrisk klinik, Skellefteå. Preparatspecifika subventionskriterier, se FASS.

Behandlingsmekanismen är benanabol och behandlingstiden är 18–24 månader. Försiktighet vid genomgången skelettmalignitet eller tidigare strålbehandling.

Preparat med dubbel verkningsmekanism; antiresorptivt och benanabolt. Indikationen gäller postmenopausala kvinnor och behandlingstiden är 12 månader. Kontraindicerat vid tidigare hjärtinfarkt eller stroke.

Ovanliga biverkningar

Biverkningar som osteonekros i käken (ONJ) eller atypiska femurfrakturer är mycket ovanliga vid behandling med såväl bisfosfonat som denosumab på osteoporosindikation. Risken ökar med behandlingstidens längd. Vid insättande av dessa preparat på osteoporosindikation finns ingen anledning till rutinmässig tandläkarundersökning med två undantag;

Planeras redan mer omfattande tandvård, med tanduttagningar och övriga kirurgiska ingrepp i anslutning till käkben, bör dessa genomföras innan start av behandling med benspecifika läkemedel. Patienten bör informeras om att de betalar för tandvården själva.

Riskpatienter med ko-morbiditet som exempelvis dåligt reglerad diabetes trots adekvat behandling, aktiv tumörsjukdom eller höga doser systemiskt kortison bör remitteras till tandläkare innan behandlingsstart. Patienten bör informeras om att detta kan ingå i regionens tandvårdsstöd, grupp S4 med tandvård till sjukvårdskostnad. Remiss krävs för tandvårdsstöd.

Nyttan med att sätta ut benspecifik behandling inför invasivt ingrepp i munhålan till patienter med behandling för osteoporos <4 år och utan andra riskfaktorer (se ovan) är låg. Tandläkare skall konsultera förskrivande läkare innan patienten rekommenderas utsättning och risken för ONJ skall alltid värderas jämfört med risken för ny fraktur. Vid behov, diskutera med osteoporosspecialist. 

Vid misstanke om (hotande/ensidig) atypisk femurfraktur, frikostighet med bilateral röntgen och kontakt med ortoped för ställningstagande till förebyggande märgspikning. Vid inträffad atypisk femurfraktur, sätt ut bisfosfonater, behåll kalcium och vitamin D samt diskutera med osteoporosspecialist avseende fortsatt benspecifik behandling.

*utbytbart

Till patienter med osteoporos kan inte enbart fysisk aktivitet användas som behandling för att öka benmassan eller minska framtida frakturrisk. Dessa åtgärder syftar i stället till att minska risken för fall, fallskador och för att optimera benhälsan samt förbättra hälsorelaterad livskvalité.

Fysisk aktivitet

(modifierat från FYSS, se även Lat-FYSS)

• Personer med osteoporos bör rekommenderas muskelstärkande fysisk aktivitet 3 dagar/vecka i kombination med viktbärande aktivitet.
• Den fysiska aktiviteten bör utformas individuellt och ske under säkra förhållanden för att undvika skada. Träningen bör initialt vara handledd.
• Lämplig form av fysisk aktivitet är allsidiga träningsprogram som inkluderar styrke- och balansträning samt funktionell träning.

Övriga åtgärder

Rökstopp. Se kapitlet om levnadsvanor.

• Allsidig kost, tillräckligt kaloriintag.
• Omgivningsanpassning av arbetsterapeut – hjälpmedel, se över hemmiljön
• Översyn av läkemedel som medför ökad risk för osteoporos och fall, se Vårdpraxis

Förebyggande insatser - fallolyckor, se Kunskapsguiden Fallprevention

Behandlingstidens längd baseras alltid på en individuell bedömning. Klinisk kontroll rekommenderas vartannat år under pågående behandling, värdera:

Följsamhet till behandling, tas läkemedlen på rätt sätt?

Ny fraktur, längdminskning?

Har andra/nya riskfaktorer för osteoporos och fraktur tillkommit? Ex. insatt peroralt kortison.

Värdera aktuell fallrisk. Har patienten fallit? Hur? Skada? Nya läkemedel eller andra riskfaktorer för fall och skada?

Finns risk med fortsatt behandling till exempel vid försämrad njurfunktion?

Om nytillkomna frakturer och/eller uttalad längdminskning under behandlingen tas ställning till DXA och eventuellt terapibyte. Frakturer under det första halvåret på benspecifik läkemedelsbehandling med god följsamhet räknas inte som terapisvikt. Vid välfungerande behandling är det inte nödvändigt med uppföljande DXA för behandlingskontroll. Vid behov kontakt med eller remiss till osteoporosspecialist.

Hos patienter med bisfosfonater värderas den fortsatta behandlingsindikationen efter cirka 5 år (perorala) resp. 3 år (iv).

Är patienten frakturfri, inte har minskat signifikant i längd och utan nytillkomna riskfaktorer för osteoporos/fraktur görs klinisk värdering och eventuellt DXA för ställningstagande till behandlingsuppehåll/avslut. Klinisk kontroll och ställningstagande till ny DXA rekommenderas 2–3 år efter avslutad behandling. Patienten kan fortsatt vara utan behandling om bentätheten är stabil med T-score> -2,5 i höft.

Om hög frakturrisk kvarstår, (till exempel kotkompression/multipla frakturer före behandlingsstart, ny fraktur under pågående behandling, fortsatt peroral kortisonbehandling, signifikant sjunkande bentäthet, kvarstående T-score ≤ -2,5 i höft) bör man överväga fortsatt läkemedelsbehandling. Bisfosfonater kan ges i upp till 10 år (p.o.) eller 6 år (i.v.), behandlingstid däröver kan övervägas i individuella fall i samråd med osteoporosspecialist.

För denosumab är maximal eller optimal behandlingstid inte fastställd, både utsättning och långtidsbehandling kan innebära risker. Den frakturreducerande effekten avtar snabbt 6 månader efter sista dos. Därför rekommenderas denosumabbehandlingen att fortsätta tills vidare, alternativt byte till zoledronsyra (förutsatt adekvat njurfunktion). Första dosen zoledronsyra ges 6–9 månader efter sista dosen denosumab.

Efter avslutad benspecifik behandling kan man fortsätta att ge kalcium och vitamin D, om tillräckligt intag inte kan säkerställas via kosten. Följ kliniken vartannat år enligt ovan samt ev. DXA. Indikation för återinsättning bedöms enligt ovan.

Kalcium och vitamin D ges som tillägg till all benspecifik behandling. Kombinationen bara kalcium och vitamin D ges inte som enda behandling vid osteoporos eller osteopeni, då biverkningar finns och frakturförebyggande effekt saknas (undantag vid kortisonbehandling, se nedan). Kontraindicerat vid hyperkalcemi som skall utredas. Vid normal kost med intag av mejeriprodukter räcker tillägg med 500 mg kalcium samt 800IE D-vitamin dagligen. Vid magbiverkningar ges singelbehandling med vitamin D. Efter avslutad behandling med bisfosfonat kan man fortsätta med kalcium och vitamin D tillsvidare om tillräckligt intag inte kan säkerställas via kosten. Diagnosticerad D-vitaminbrist bör utredas och substitueras inför benspecifik behandling, behandlingsriktlinje finns på vårdpraxis. Tips: Påbörja behandling med kalcium+vitamin D 1–2 veckor innan benspecifik behandling. Underlättar bedömning om ev. GI- biverkningar är relaterade till kalcium snarare än benspecifikt läkemedel.

*utbytbar

Vid insättning av peroral kortisonbehandling motsvarande minst (≥) 5 mg prednisolon/dag (oavsett indikation; individuellt ställningstagande vid mycket höga doser under kortare tid), som kan pågå minst tre månader krävs ställningstagande till osteoporosprofylax. Bentäthet och frakturrisk påverkas redan första månaderna med peroralt kortison. Högst förekomst av kotkompressioner ses det första året och drabbar 30–50% av kvinnor med långtidsbehandling.

Utredning och ställningstagande till osteoporosprofylax görs samtidigt som insättning av peroral kortisonbehandling och av den klinik/läkare som sätter in kortison. Utredningen är densamma som vid osteoporos.

FRAX justeras vid höga doser (risk för osteoporosfraktur gånger 1,15 vid doser ≥ 7,5 mg/dag).

Utredning med DXA görs i de fall där det påverkar behandlingsbeslut, men får inte fördröja insättning av benspecifik behandling. Om bentäthetsmätning påverkar behandlingsbeslutet eller preparatval kan man i väntan på DXA sätta in alendronat samt kalcium-/vitamin D.

För alla, oavsett ålder;

• Optimera behandling av grundsjukdomen
• Minsta möjliga dos/duration peroralt kortison förutsatt god behandling av grundsjukdom
• Åtgärda eventuella andra riskfaktorer för osteoporos och fraktur
• Fysisk aktivitet och icke-farmakologisk behandling (se ovan)
• Kalcium och vitamin D till alla, oavsett om benspecifik behandling blir aktuell

Mycket stark indikation för osteoporosprofylax till patient>40 år vid samtidig nyinsatt peroral kortisonbehandling och något av följande;

• Tidigare benskörhetsfraktur ELLER
• Prednisolon> 30 mg per dag eller förväntad långtidsbehandling ≥7,5mg/dag ELLER
• Hög frakturrisk (kortisonjusterad FRAX >20% eller FRAX 10–20% inkl. ytterligare riskfaktor) ELLER
• Låg bentäthet (T-score ≤-2,5 i höft eller ländrygg)

Stark indikation för osteoporosprofylax till patient>40 år vid samtidig nyinsatt peroral kortisonbehandling

• Måttlig frakturrisk (kortisonjusterad FRAX 10–20% utan andra riskfaktorer) ELLER
• T-score mellan   -1 och -2,5

För patienter <40 år kan man vara lite mer restriktiv med benspecifik behandling. Överväg dock vid;

• Tidigare benskörhetsfraktur ELLER
• Prednisolon> 30 mg per dag eller förväntad långtidsbehandling ≥7,5mg/dag ELLER
• Sjunkande bentäthet under kortisonbehandling (>10% över 1–2 år)

Osteoporosprofylax till kvinnor som planerar framtida graviditet är en specialistangelägenhet. Konsultera gyn/osteoporosspecialist.

Preparatval

Samma behandlingstrappa som vid vanlig osteoporos (se ovan). Zoledronsyra rekommenderas starkt, generösare kriterier för benanabol, sekventiell behandling.

Uppföljning med DXA

• Om man avstår benspecifik behandling; DXA 6–12 månader efter insatt kortisonbehandling.
• Vid alendronat; säkerställ följsamhet efter ett par månaders behandling. DXA efter 1–2 år.
• Vid zoledronsyra och denosumab; uppföljande DXA i samband med uttrappning av kortison.
• Vid benanabol, sekventiell behandling – specialistbedömning

Hur länge ska man behandla med osteoporosprofylax?

Osteoporosprofylax ges i regel lika länge som peroralt kortison, om det inte också finns annan indikation för osteoporosprofylax. Efter avslutad osteoporosbehandling kan man fortsätta med kalcium och vitamin D så länge kortisonbehandlingen fortgår, men avslutning av osteoporosbehandlingen innan kortisonavslut kan övervägas:

• När prednisolondosen varit <5 mg per dag under lång tid och fortsatt förväntas vara det
• Efter tre år med zoledronsyra + prednisolon 5–7,5 mg/dag utan frakturer
• Efter fem år med alendronat + prednisolon 5–7,5 mg/dag utan frakturer

Innan utsättning; klinisk värdering och ny DXA. Överväg förlängd behandling enligt kriterierna ovan.

Vid behandling med denosumab eller benanabol behandling ska avslut aldrig göras utan insättning av annan benspecifik behandling, vanligen bisfosfonat