Osteoporos

Till patienter med osteoporos kan inte enbart fysisk aktivitet användas som behandling för att öka benmassan eller minska framtida frakturrisk. Dessa åtgärder syftar i stället till att minska risken för fall, fallskador och för att optimera benhälsan samt förbättra hälsorelaterad livskvalité. 

Fysisk aktivitet (modifierat från FYSS, se även Lat-FYSS, under Levnadsvanekapitlet)

• Personer med osteoporos bör rekommenderas muskelstärkande fysisk aktivitet 3 dagar/vecka i kombination med viktbärande aktivitet.
• Den fysiska aktiviteten bör utformas individuellt och ske under säkra förhållanden för att undvika skada. Träningen bör initialt vara handledd.
• Lämplig form av fysisk aktivitet är allsidiga träningsprogram som inkluderar styrke- och balansträning samt funktionell träning.

Övriga åtgärder

• Rökstopp. Se levnadsvanor.
• Allsidig kost, tillräckligt kaloriintag.
• Omgivningsanpassning av arbetsterapeut – hjälpmedel, se över hemmiljön
  Översyn av läkemedel som medför ökad risk för osteoporos och fall, se vårdpraxis.
• Förebyggande insatser - fallolyckor, se Kunskapsguiden. https://kunskapsguiden.se/sok/?q=Fallprevention

Kalcium och vitamin D ges som tillägg till all osteoporosbehandling. Vid normal kost med intag av mejeriprodukter räcker tillägg med 500 mg kalcium samt 800 IE D-vitamin dagligen. Vid magbiverkningar ges singelbehandling med vitamin D. Kombinationen bara kalcium och vitamin D ges inte som enda behandling vid osteoporos eller osteopeni, då biverkningar finns och frakturförebyggande effekt saknas (undantag vid kortisonbehandling, se nedan). Kontraindicerat vid hyperkalcemi, som skall utredas. Diagnosticerad D-vitaminbrist bör utredas och substitueras inför osteoporosbehandling, behandlingsriktlinje finns på vårdpraxis. Tips: Påbörja behandling med kalcium+vitamin D 1–2 veckor innan osteoporosbehandling. Underlättar bedömning om ev. GI- biverkningar är relaterade till kalcium snarare än osteoporosläkemedel.

Läkemedelsbehandling vid osteoporos ges för att minska framtida frakturrisk. Beslut om osteoporosbehandling skall alltid grundas på en samlad värdering av risken för fraktur och aldrig enbart på bentäthetsvärden eller riskkalkylator. Val av läkemedel avgörs genom bedömning av patientens frakturrisk och totala hälsosituation samt risk för biverkningar. Följsamheten är betydligt sämre vid peroral osteoporosbehandling. FRAX beräkning (kan göras på patienter från 40 års ålder vid misstanke om osteoporos/hög frakturrisk https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=se). De ska sedan tidigare vara obehandlade avseende osteoporosbehandling eller inte haft detta senaste två åren (bisfosfonater) och ett år (övrig osteoporosbehandling). Resultatet av FRAX presenteras som en procentsiffra där FRAX≥15 % för osteoporosfraktur utgör indikation för bentäthetsmätning (FRAX för höftfraktur används inte). Röntgenfyndet ”låg benmassa” utan fraktur/andra riskfaktorer utgör inte ensamt indikation för DXA eller osteoporosbehandling.
Vid misstanke om sekundär osteoporos; utred bakomliggande sjukdom före ställningstagande till osteoporosbehandling och innan remiss till osteoporosspecialist. Vid benskörhetsfraktur hos premenopausal kvinna eller yngre man (<60 år) – efter basal utredning, remiss till osteoporosspecialist för bedömning (Geriatriskt Centrum NUS eller Medicinsk och geriatrisk klinik Skellefteå). Vid terapisvikt, dvs. ny kotkompression och/eller signifikant sjunkande bentäthet trots osteoporosbehandling med god följsamhet i minst sex månader; uteslut och åtgärda ev. nytillkommen sekundär bakomliggande orsak innan remiss till osteoporosspecialist.

Handläggning vid misstänkt osteoporos flödesschema PDF

DXA görs vid kotkompression eller höftfraktur endast om det påverkar handläggningen. Exempelvis vid tveksamhet om det är lågenergitrauma eller inte samt för de patienter som kan vara aktuella för anabol behandling och för de biologiskt lite yngre patienterna.

DXA görs som regel för patienter med underarms- överarms- och bäckenfraktur och FRAX≥15 %. För biologiskt äldre patienter med FRAX>30 % kan man välja att avstå DXA. Om patienten inte vill genomgå DXA görs klinisk bedömning.

 De flesta patienter som får osteoporosbehandling rekommenderas antiresorptiv behandling med bisfosfonat - infusion zoledronsyra. Genom att välja zoledronsyra ökar följsamhet väsentligt till behandling och ofta räcker det med tre års behandling. Övriga preparat med antiresorptiv effekt väljs när zoledronsyra är olämpligt och anabol behandling väljs för patienter med mycket hög frakturrisk. Anabola läkemedel är dyrare än antiresorptiva läkemedel.

Antiresorptiv behandling

Alla läkemedel som rekommenderas har god frakturförebyggande effekt och är kostnadseffektiva. Säkerställ adekvat nivå av 25-OH vitamin D före osteoporosbehandling initieras (≥50 nmol/L).

Zoledronsyra (vid GFR ≥ 35 ml/min)

Zoledronsyra ges en gång per år och är säkert att ge på hälsocentral, på särskilt boende och även i hemmet. Kan ges redan under vårdtillfälle efter höftfraktur om indikation för osteoporosbehandling finns. Zoledronsyra 4 mg/5ml rekvireras vilket ger lägsta kostnad. Av 2 flaskor zoledronsyra 4 mg/5ml tas totalt 5 mg dvs. 6,25 ml och blandas med 100ml natriumklorid 9 mg/ml, ges intravenöst under minst 15 min. En mindre andel av de behandlade får övergående influensaliknande symtom inom 1–3 dygn efter första dosen, lägre risk vid senare infusioner. Ge paracetamol profylaktiskt 1 g x 2 på infusionsdagen. Zoledronsyra ska registreras i Cosmic (finns som ordinationsmall), ange vilken dos i ordningen det är och planera nästa dos. Ingen dosjustering vid GFR ≥35 ml/min.

Alternativa val när zoledronsyra ej är lämpligt 

Nyinsättning enbart när zoledronsyra ej kan ges. Alendronat tas fastande enligt särskild instruktion, se FASS. Säkerställ god följsamhet. Försiktighet vid reflux, tidigare ulcus eller sväljningssvårigheter. Vid byte från alendronat till annan osteoporosbehandling (exempelvis zoledronsyra) kan detta ske direkt, utan uppehåll.  Ges till patienter med sänkt njurfunktion <35 ml/min eller till patienter som av andra skäl har svårt att fullfölja behandling med zoledronsyra . Vid uttalad njursvikt/njursjukdom rekommenderas behandling i samråd med njurmedicinare. Ges subcutant två gånger per år. Det är viktigt vid insättningen att säkerställa god följsamhet, då doseringen ska vara var 6:e (+/-1) månad. Behandlingstiden är tills vidare och ev. utsättning skall göras med stor försiktighet, se avsnittet ”Hur länge ska man behandla?” 

Labkontroller vid antiresorptiv behandling (utöver utredningsprover)

Anabol behandling till särskilda patientgrupper

Anabola läkemedlen är mer effektiva än bisfosfonater till patienter med mycket hög frakturrisk som haft en eller flera kotkompressioner. Skall helst ges innan antiresorptiv behandling. Överväg vid;

• Två eller fler kliniska kotkompressioner efter lågenergitrauma utan sekundär bakomliggande orsak.
• En kotkompression eller höftfraktur och pågående kortisonbehandling.
• Uttalat låg bentäthet ≤-3.5 SD och FRAX≥20 utan sekundär bakomliggande orsak.
• Terapisvikt på antiresorptiv behandling, dvs. ny kotkompression och/eller signifikant sjunkande bentäthet trots osteoporosbehandling med god följsamhet i minst sex månader.

Kräver större insatser av patienten och är sällan aktuellt för de mest sjuka äldre. För anabol behandling eller om osäkerhet om indikation finns, remiss till Geriatriskt Centrum NUS eller Medicinsk och geriatrisk klinik, Skellefteå. 

Daglig injektion i 24 månader. Försiktighet vid genomgången skelettmalignitet, strålbehandling eller tidigare behandling med denosomab.   Kontraindicerat vid hyperparatyreoidism.

Indikationen gäller postmenopausala kvinnor, ej män. Två injektioner en gång per månad i 12 månader. Kontraindicerat vid tidigare hjärtinfarkt eller stroke.

Biverkningar som osteonekros i käken (ONJ) eller atypiska femurfrakturer är mycket ovanliga vid behandling med såväl bisfosfonat som denosumab på osteoporosindikation. Risken ökar med behandlingstidens längd och dålig tandhälsa. Vid insättande av dessa preparat på osteoporosindikation finns ingen anledning till rutinmässig tandläkarundersökning med två undantag;

• Planeras redan mer omfattande tandvård, med tanduttagningar och övriga kirurgiska ingrepp i anslutning till käkben, bör dessa genomföras innan start av behandling med osteoporosläkemedel. Patienten bör informeras om att de betalar för tandvården själva. Innan behandling ges ska slemhinneläkning inväntas, sker oftast inom 2 v.
• Riskpatienter med skelettmetastaserad cancer eller höga doser systemiskt kortison bör remitteras till tandläkare innan behandlingsstart. Patienten bör informeras om att detta kan ingå i regionens tandvårdsstöd, grupp S4 med tandvård till sjukvårdskostnad. Remiss krävs för tandvårdsstöd.

Nyttan med att sätta ut osteoporosbehandling inför invasivt ingrepp i munhålan till patienter med behandling för osteoporos <4 år och utan andra riskfaktorer (se ovan) är låg. Tandläkare skall konsultera förskrivande läkare innan patienten rekommenderas utsättning av osteoporosbehandling och risken för ONJ skall alltid vägas mot risken för ny fraktur. Vid behov, diskutera med osteoporosspecialist.

En annan ovanlig biverkan är atypisk femurfraktur. Vid misstanke om sådan, frikostighet med bilateral röntgen och kontakt med ortoped för ställningstagande till förebyggande märgspikning. Vid inträffad atypisk femurfraktur, sätt ut bisfosfonater, behåll kalcium och vitamin D samt diskutera med osteoporosspecialist avseende fortsatt osteoporosbehandling.

Vid inflyttning till SÄBO och i hemsjukvården, överväg behandling särskilt till kvinnor eftersom frakturrisken hos dessa är hög. Zoledronsyra väljs i första hand, denosumab i andra hand. Engångsbehandling med zoledronsyra kan övervägas, särskilt vid förväntad återstående livslängd under tre år. Antiresorptiv behandling kombineras med kalcium och vitamin D om inte kontraindikationer för detta finns.

Avstå insättning eller avsluta behandling vid förväntad livslängd under ett år eller om patienten mestadels är sängliggande. Vid kotkompression bör behandling dock alltid övervägas.

Behandlingstidens längd baseras alltid på en individuell bedömning. Klinisk kontroll rekommenderas vartannat år under pågående behandling, värdera:

• Följsamhet till behandling, tas läkemedlen på rätt sätt?
• Ny fraktur, längdminskning?
• Har andra/nya riskfaktorer för osteoporos och fraktur tillkommit? Ex. insatt peroralt kortison.
• Värdera aktuell fallrisk. Har patienten fallit? Hur? Skada? Nya läkemedel eller andra riskfaktorer för fall och skada?
• Finns risk med fortsatt behandling till exempel vid försämrad njurfunktion?

Säkerställ följsamhet till behandling, t ex genom byte från alendronat till zoledronsyra. Om nytillkomna frakturer och/eller uttalad längdminskning under behandlingen tas ställning till DXA och eventuellt terapibyte. Frakturer under det första halvåret på osteoporosbehandling med god följsamhet räknas inte som terapisvikt. Vid välfungerande behandling är det inte nödvändigt med uppföljande DXA för behandlingskontroll. Vid behov kontakt med eller remiss till osteoporosspecialist.

Hos patienter med bisfosfonater värderas den fortsatta behandlingsindikationen efter cirka 3 år (zoledronsyra) resp. 5 år (alendronat).
Är patienten frakturfri, inte har minskat signifikant i längd och utan nytillkomna riskfaktorer för osteoporos/fraktur görs klinisk värdering för ställningstagande till behandlingsuppehåll/avslut. DXA bör övervägas som kontroll vid alendronatbehandling. Klinisk kontroll och ställningstagande till ny DXA rekommenderas 2–3 år efter avslutad behandling. DXA kan här ofta avstås hos biologiskt äldre patienter med fåtal år kvar i livet. Patienten kan fortsatt vara utan behandling om bentätheten är stabil med T-score >-2,5 i höft. DXA upprepas sedan efter ytterligare 2-3 år enligt samma princip.

Vid hög frakturrisk, som kotkompression/multipla frakturer före behandlingsstart, ny fraktur under pågående behandling, fortsatt peroral kortisonbehandling, signifikant sjunkande bentäthet, kvarstående T-score ≤-2,5 i höft bör man överväga fortsatt läkemedelsbehandling. Bisfosfonater kan ges i upp till 6 år (zoledronsyra) eller 10 år (alendronat) behandlingstid däröver kan övervägas i individuella fall i samråd med osteoporosspecialist. Uppföljande DXA 2-3 år efter avslut av bisfosfonat.

Efter avslutad osteoporosbehandling kan man fortsätta att ge kalcium och vitamin D, om tillräckligt intag inte kan säkerställas via kosten.

För denosumab gäller att effekten avtar snabbt 6 månader efter sista dos med en snabbt ökad risk för kotkompression. Därför rekommenderas att behandlingen fortsätter tills vidare. Vid önskan om avslut måste behandlingen konsolideras med zoledronsyra (förutsatt adekvat njurfunktion). Zoledronsyra ges då enligt ett tätare intervall; efter 6, 12 och 24 och 36 månader. Därefter klinisk värdering. Alendronat skall inte användas efter denosumab.

Vid insättning av peroral kortisonbehandling motsvarande minst (≥) 5 mg prednisolon/dag (oavsett indikation; individuellt ställningstagande vid mycket höga doser under kortare tid), som kan pågå minst tre månader krävs ställningstagande till osteoporosprofylax. Bentäthet och frakturrisk påverkas redan första månaderna med peroralt kortison. Högst förekomst av kotkompressioner ses det första året och drabbar 30–50% av kvinnor med långtidsbehandling.

Utredning och ställningstagande till osteoporosbehandling görs samtidigt som insättning av peroral kortisonbehandling och av den klinik/läkare som sätter in kortison. Utredningen är densamma som vid osteoporos.

FRAX justeras vid höga doser (risk för osteoporosfraktur gånger 1,15 vid doser ≥7,5 mg/dag).

Utredning med DXA görs i de fall där det påverkar behandlingsbeslut, men får inte fördröja insättning av osteoporosbehandling. Om bentäthetsmätning påverkar behandlingsbeslutet eller preparatval kan man i väntan på DXA sätta in alendronat samt kalcium-/vitamin D.

För alla, oavsett ålder;

• Optimera behandling av grundsjukdomen
• Minsta möjliga dos/duration peroralt kortison förutsatt god behandling av grundsjukdom
• Åtgärda eventuella andra riskfaktorer för osteoporos och fraktur
• Fysisk aktivitet och icke-farmakologisk behandling (se ovan)
• Kalcium och vitamin D till alla, oavsett om osteoporosbehandling blir aktuell

Mycket stark indikation för osteoporosbehandling till patient>40 år vid samtidig nyinsatt peroral kortisonbehandling och något av följande;

• Tidigare benskörhetsfraktur ELLER
• Prednisolon >30 mg per dag eller förväntad långtidsbehandling ≥7,5mg/dag ELLER
• Hög frakturrisk (kortisonjusterad FRAX>20% eller FRAX 10–20% inkl. ytterligare riskfaktor) ELLER
• Låg bentäthet (T-score ≤-2,5 i höft eller ländrygg)

Stark indikation för osteoporosbehandling till patient >40 år vid samtidig nyinsatt peroral kortisonbehandling

• Måttlig frakturrisk (kortisonjusterad FRAX 10–20% utan andra riskfaktorer) ELLER
• T-score mellan -1 och -2,5

För patienter <40 år kan man vara lite mer restriktiv med osteoporosbehandling. Överväg dock vid;

• Tidigare benskörhetsfraktur ELLER
• Prednisolon >30 mg per dag eller förväntad långtidsbehandling ≥7,5mg/dag ELLER
• Sjunkande bentäthet under kortisonbehandling (>10% över 1–2 år)

Osteoporosbehandling till kvinnor som planerar framtida graviditet är en specialistangelägenhet. Konsultera gyn/osteoporosspecialist.

Preparatval

Samma behandlingstrappa som vid vanlig osteoporos (se ovan). Zoledronsyra rekommenderas starkt, generösare kriterier för anabol behandling.

Uppföljning med DXA

• Om man avstår osteoporobehandling; DXA 6–12 månader efter insatt kortisonbehandling.
• Vid alendronat; säkerställ följsamhet efter ett par månaders behandling. DXA efter 1–2 år.
• Vid zoledronsyra och denosumab; uppföljande DXA i samband med uttrappning av kortison.
• Vid anabol behandling – specialistbedömning

När avslutar man osteoporosbehandling vid peroral kortisonbehandling?

Osteoporosbehandlingen ges i regel lika länge som peroralt kortison. Tidigare avslut kan övervägas:

• När prednisolondosen varit <5 mg per dag under lång tid och fortsatt förväntas vara det
• Efter tre år med zoledronsyra + prednisolon 5–7,5 mg/dag utan frakturer
• Efter fem år med alendronat + prednisolon 5–7,5 mg/dag utan frakturer

Innan utsättning; klinisk värdering och ny DXA. Överväg förlängd behandling enligt kriterierna ovan.

Vid behandling med denosumab eller anabol behandling ska avslut aldrig göras utan insättning av annan osteoporosbehandling, vanligen bisfosfonat. Efter avslutad osteoporosbehandling kan man fortsätta med kalcium och vitamin D så länge kortisonbehandlingen fortgår.

Inte sällan har patienten även annan indikation för fortsatt behandling utifrån t ex frakturer.