Psykiatri

Sömnbehov och sömnmönster förändras med ålder och varierar även mellan individer. Viktigt med noggrann sömnanamnes inkluderande vanor kring alkohol, koffein, nikotin, andra substanser, läkemedel, social situation, användande av digitala medier, mat och motion som kan påverka sömnen. Vid långvarig sömnstörning skall patienten utredas avseende eventuella bakomliggande sjukdomar (exempelvis depression, demens, sömnapné, restless legs). Många med sömnproblem kan bli hjälpta av bättre förståelse för sin sömn kombinerat med sömnhygieniska råd. Sömndagbok bör fyllas i under 2 veckor för kartläggning innan behandlingsstart och fortsätta under 2 veckor under behandlingstid för möjlighet till adekvat utvärdering.

Behandling vid sömnstörning

Alimemazin finns både som kapsel och orala droppar.

Prometazin har kortare tillslagstid än alimemazin och föredras således främst vid insomningsproblem.

På grund av stor risk för läkemedelsberoende, såväl psykologiskt som fysiologiskt samt risk för biverkningar vid behandling med bensodiazepinliknande preparat rekommenderas ej dessa primärt. Om ett absolut behov föreligger, i samband med exempelvis akut krisreaktion, rekommenderas förskrivning av zopiklon med största försiktighet under en kort period och alltid med plan för avslut. Zolpidem rekommenderas ej p.g.a. stor missbruksrisk och även paradoxala reaktioner.

Melatonin vid indikation sömnstörning är i Sverige godkänt som depotberedning i olika fabrikat, till personer >55 år utanför förmånen (depotberedningarna generiskt utbytbara på apotek). Direktverkande melatonin är godkänt med begränsad förmån till barn och ungdomar 6–17 år med insomni och ADHD där sömnhygienåtgärder varit otillräckliga. Kortverkande melatoninpreparat har även jetlag som indikation men ingår då inte i högkostnadsskyddet. Detta innebär att det för vuxna (och barn som inte uppfyller kriterierna) inte finns något melatoninpreparat med förmån i nuläget. Det finns således ej heller indikation för behandling av vuxna <55 år med sömnstörning, men det förskrivs fortfarande off label utifrån klinisk erfarenhet. För att minimera svinn är det lämpligt att patienten först provar en mindre förpackning som säljs receptfritt på apoteket (3 eller 5 mg, 10 st) för att utvärdera effekt innan recept på större förpackning utfärdas, vilket således skall utfärdas utan förmån.

Vid förskrivning av kortverkande melatonintabletter i styrkorna 2–5 mg rekommenderas förskrivning av fabrikatet Aritonin. En förpackning Aritonin 100 st kostar i skrivande stund ungefär hälften så mycket som motsvarande generiska preparat. Tabletterna i samtliga styrkor av Aritonin kan delas i två lika stora doser. De flesta generiska preparat är inte automatiskt utbytbara mot Aritonin på apotek. Således viktigt att ange ”får bytas till billigaste kortverkande melatoninpreparat” i ordinationsanvisningen.

Behandling med melatonin är tänkt för kortvarigt bruk och det är viktigt att behandlingen följs upp och att recept inte bara okritiskt förlängs.

Den vetenskapliga evidensen för melatonins effekt är svag, men det har en fördelaktig biverkningsprofil på kort sikt och frånvaro av tillvänjning/beroende.

Vid sömnstörning och samtidig depression eller ångest fungerar mirtazapin¹ ofta bra utifrån sederande effekt redan i låga doser. Intag cirka en timme före sänggåendet rekommenderas.

¹ kan ge ökad hunger/vikt, uppföljning av kroppsvikt - överväg byte vid viktuppgång

Rekommenderad fysisk aktivitet vid ångestsyndrom

Ångestsyndrom omfattar ett flertal tillstånd som delas upp något olika beroende av vilka diagnoskriterier man utgår ifrån. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2017 innefattas generaliserat ångestsyndrom (GAD), paniksyndrom, social fobi samt även tvångssyndrom och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) under begreppet ångestsyndrom.
Diagnostiken är viktig då behandlingen av de olika ångesttillstånden skiljer sig något. Komorbiditet med andra psykiatriska eller somatiska tillstånd är vanligt. Sociala situationen kan också påverka mående och behandlingssvar.

Socialstyrelsen konkluderar att vuxna patienter primärt bör erbjudas KBT vid paniksyndrom, tvångssyndrom och social fobi. Antidepressiva läkemedel bör erbjudas som alternativ/komplement vid dessa diagnoser, i första hand selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI).

Vid GAD rekommenderas i första hand antidepressiv läkemedelsbehandling med SSRI och i andra hand serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI). Psykologiska metoder har inte visat sig lika effektiva vid GAD som vid övriga ångestsyndrom, men kan erbjudas som komplement.

Vid PTSD rekommenderas primärt traumafokuserad KBT med exponering, eventuellt med tillägg av läkemedelsbehandling (SSRI).

Personer med tvångssyndrom utvecklar ofta långvariga och plågsamma symtom med kraftig funktionsinskränkning i familje- och yrkesliv. KBT med exponering och responsprevention bör erbjudas i tidigt skede.

I första hand bör samtliga ovanstående tillstånd handläggas i primärvården. Se även Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2017 och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2016.

Det kan förväntas att SSRI-preparaten som grupp har likartade effekter, s.k. klasseffekt, vid olika former av ångestsyndrom. Vid behandling av ångest gäller lägre startdoser än vid depressionsbehandling. Vid tvångssyndrom behövs ofta doser i det högre intervallet.

Bensodiazepiner, pregabalin och gabapentin bör inte användas, framför allt inte under en längre tid. De kan ha en god symtomlindrande effekt på kort sikt, men det finns risk för biverkningar i form beroende och negativ kognitiv påverkan. Vid längre tids användning ökar också risken för olyckor, till exempel fallolyckor och trafikolyckor [Vård och insats].

Läs mer: VardochInsats.se - Depression och ångestsyndrom

[1]              utbytbart

 OBS! Escitalopram ger dosberoende ökning av QT- tiden, maxdos 20 mg/dygn till vuxna och 10 mg/dygn till äldre och till patienter med nedsatt leverfunktion

[1]   utbytbart
[2]    kan ge jobbiga utsättningssymtom, kräver extra långsam nedtrappning
[3]    kan ge ökad hunger/vikt, uppföljning av kroppsvikt - överväg byte vid viktuppgång

Ångest – tillfällig 

[1]   utbytbart

Vid tillfälliga ångesttillstånd hos äldre v.g. se avsnittet Äldre och psykofarmaka.

Rekommenderad fysisk aktivitet vid depression

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2017 bör vuxna patienter erbjudas psykologisk behandling med KBT alternativt interpersonell terapi (IPT) vid lindrig till medelsvår egentlig depression. Behandling med antidepressiva läkemedel bör också erbjudas. Val av specifik behandling behöver anpassas till hur svår depressionen är och ske i samråd med patient och närstående. I första hand bör detta handläggas i primärvården.

Metaanalyser visar väsentligen jämförbar antidepressiv effekt i gruppen SSRI. Biverkningsprofilen skiljer sig dock mellan olika substanser. Utvärdering bör ske efter dosoptimering, avvägd uppföljningstid för respektive dos och utvärdering med validerad symtomskattningsskala (PHQ 9, MADRS), innan man byter preparat.

De vanligaste effektmåtten är minskning av depressionssymtom samt andel av patienter som uppnår remission. Det sistnämnda får anses vara det kliniskt mest relevanta. Målet är att behandla tills patienten är i remission, dvs. PHQ 9 <5, MADRS <7, MADRS-S <12.

[1]              utbytbart

Fluoxetin kan i vissa fall vara ett alternativ utifrån biverkningsprofil och lång halveringstid, undvik till äldre p.g.a. interaktionsrisk!

OBS! Escitalopram ger dosberoende ökning av QT- tiden, maxdos 20 mg/dygn till vuxna och 10 mg/dygn till äldre och till patienter med nedsatt leverfunktion

[1]              utbytbart
[2]              kan ge jobbiga utsättningssymtom, kräver extra långsam nedtrappning
[3]              kan ge ökad hunger/vikt, uppföljning av kroppsvikt - överväg byte vid viktuppgång
((F)) Begränsad förmån

Läs mer: VardochInsats.se - Depression och ångestsyndrom.

I nuläget finns flera diagnoser som beskriver problematiskt alkoholbruk där alkoholbrukssyndrom (DSM-5) ej har någon direkt översättning i ICD-10 utan istället benämns som skadligt bruk eller beroendesyndrom. Det är relativt vanligt med samsjuklighet med såväl andra beroenden som psykiska och somatiska sjukdomar, vilket bör beaktas för optimal behandling. Förutom god anamnes rekommenderas även skattning med AUDIT (alcohol use disorders identification test) för att grovt kvantifiera aktuellt alkoholbruk. Hämtas fritt på nätet: AUDIT och DUDIT testformulär (beroendecentrum.se).  Blodprover i form av PEth och/eller CDT kan användas för att uppmärksamma  ett långvarigt högt intag av alkohol samt vid uppföljning av behandling. Patienten ska ha fått information angående provtagningen. Behandling vid alkoholbrukssyndrom skall utgå från ett helhetsperspektiv och utgöras av en kombination av psykologiska/psykosociala insatser och läkemedelsbehandling anpassad till individen. Målet med behandlingen och patientens förutsättningar beaktas vid val av preparat

[1]              utbytbart
[2]              CAVE opioider

Både naltrexon och akamprosat har visats effektiva för minskning av skadligt alkoholintag. För detaljer se vård och insats, länk ovan.

Behandling med disulfiram förutsätter helnykterhet och övervakat intag. Observera att leverprover skall kontrolleras före insättning, varannan vecka under de första tre månaderna och därefter minst var tredje till var sjätte månad. Dokumentation för kombination av läkemedel mot alkoholberoende är begränsad. Kombination av akamprosat och naltrexon har hittills visat sig säker och vältolererad.

Psykologisk och psykosocial behandling innefattar både samtal och behovsanpassade sociala insatser enligt en tydlig och gemensam plan i samråd med individen, där även anhöriga bör involveras. Motivationshöjande terapi (MET) och kognitiv beteendeterapi (KBT) används främst inom primärvården. Arbetsgivare eller socialtjänst kan ibland erbjuda ytterligare terapeutiska alternativ såsom “community reinforcement approach” (CRA) eller 12-stegsbehandling. 

Alkoholabstinens

Personer med behandlingskrävande abstinens bör behandlas med bensodiazepiner, i första hand oxazepam t.ex. Oxascand, Sobril. Behandling kan ske i öppenvård, dock med daglig uppföljning och helst samtidig Antabusmedicinering. Svår alkoholabstinens med risk för delirium tremens och/eller abstinenskramper behandlas på sjukhus med bensodiazepiner eller klometiazol.

Tänk på att snabbt ge B-vitamin - överväg alltid parenteral behandling eftersom långvarigt alkoholmissbruk minskar upptaget av p. o. läkemedel.

Läs mer: Vardochinsats.se - Missbruk och beroende (Filtrera med Tillstånd: Alkohol)

Det huvudsakliga ansvaret för läkemedelsbehandling med psykiatriska läkemedel ligger på BUP. Undantag är tillfällig behandling av sömnproblem och ångest/oro. I Region Västerbotten bedöms all psykisk ohälsa hos barn och ungdomar primärt vid ett kontaktcenter dit föräldrar kan vända sig direkt. Vid lätta till måttliga psykiska problem sker fortsatt bedömning och psykosocialt inriktat stöd via första vårdlinjen (Se ansvarsfördelning första linjen – BUP avseende barn och unga med psykisk ohälsa i Västerbottens läns landsting 2015). Svårare psykisk störning handläggs av BUP. Kontaktcentret bokar in barnen/ungdomarna till besök på rätt vårdnivå.

Psykosocialt inriktad behandling

Primärbehandling vid lätta till måttliga psykiska problem hos barn och ungdomar är strukturerade metoder för information, råd och stöd enligt de riktlinjer som finns utarbetade för första linjens BUP i Västerbotten.

Vid de flesta psykiska sjukdomar hos barn och ungdomar skall det ingå information om sjukdomen, psykopedagogisk rådgivning och livsstilsråd. Det betyder att barn, ungdomar och föräldrar skall få god information om sjukdomen/funktionshindret. Där ingår att få kunskap om miljöfaktorer som kan försvåra eller underlätta symptombild och vardaglig funktion. Livsstilsproblem är vanliga hos barn och ungdomar med psykisk sjukdom och kan påverka problembilden. Det är därför viktigt med kartläggning och intervention avseende till exempel sömnrutiner, kost, fysisk aktivitet, skärmaktiviteter, alkohol och droger. Korttids KBT, familjestöd och nätverksstöd liksom samverkan med vårdgrannar kan förekomma. Om ingen förbättring ses inom rimlig tid slussas patienten via Kontaktcentret till BUP. Patienter som inte längre är i behov av specialiserad barnpsykiatrisk vård kan också via Kontaktcentret överföras till primärvården.

Läkemedelsbehandling

Sömnstörningar
Eventuell samtidig psykisk sjukdom/funktionshinder som till exempel ADHD, autismspektrumstörning, depression, ångesttillstånd skall ha adekvat behandling. Farmakologisk behandling vid sömnstörningar (även de som är kopplade till annan psykisk störning) skall vara ett komplement till sömnhygieniska åtgärder där bl.a. sömndagbok och även kedjetäcke eller bolltäcke kan användas mot sömnstörningar som kopplas till oro. Patienten bör framför allt motiveras till tydliga och fasta dygnsrutiner, som att börja dagen vid samma tid varje morgon åtminstone under vardagarna. Det vill säga att kliva upp ur sängen senast 7.00 – 8.00 på morgonen. Regelbundna kvällsrutiner, bra sovmiljö, undvikande av skärmaktiviteter vid insomnande och på natten är viktigt. Sömnmedicin ordineras som en sammanhållen kur under period på 2–4 veckor med tydliga instruktioner om sömnhygieniska rutiner. Vid vissa funktionshinder kan långtidsbehandling mot sömnstörning behövas.

Förstahandspreparat till barn och ungdomar är melatonin, som finns i tabletter av olika styrkor samt i peroral lösning. Det kan inom förmånen endast förskrivas till barn och ungdomar 6–17 år med insomni och ADHD där sömnhygienåtgärder varit otillräckliga. Börja alltid med låg styrka. Hos yngre barn (> 2år) 0.5 mg, från ca 7 års ålder 1 mg. Maxdos är 10 mg till natten ½-1 timma innan sänggående.

Prometazin (Lergigan) och alimemazin (Alimemazin) är godkända till barn >2 år för sömnstörningar respektive orostillstånd. Substanserna har nackdelar i form av mer långvarig sedering samt andra biverkningar och säkerhetsrisker, som till exempel extrapyramidala symtom och risk för förlängd QT-tid, varför de endast bör ges i undantagsfall.

Ångest – oro
Effekten av farmaka i barn- och ungdomsgruppen är tveksam.  Psykosocial intervention enligt ovan skall komma i första hand. Farmakologiska alternativ är alimemazin (Alimemazin) eller prometazin (Lergigan). Alimemazin finns numera förutom orala droppar endast som ej delbar kapsel à 20mg, vilket innebär att endast orala droppar kan användas till barn och ungdomar med låg kroppsvikt.

Ångestsyndrom och tvångssyndrom
Farmakologisk behandling skall ske inom BUP.

Depression
Farmakologisk behandling skall ske inom BUP.

ADHD och autismspektrumstörning
Läkemedelsbehandling av dessa tillstånd skall ske inom BUP eller i förekommande fall barnhabilitering eller barn- och ungdomsmedicinsk klinik.

Äldres psykiska sjukdomar skiljer sig i många avseenden från yngres när det gäller orsaker, symtom och behandling. Vikten av noggrannhet i diagnostik och behandling bör därför speciellt betonas. Vid val av preparat till äldre bör alltid risken för allvarliga biverkningar beaktas. Preparat med antikolinerg effekt bör om möjligt undvikas med tanke på risken för kognitiv påverkan. Några vanliga psykofarmaka med antikolinerg effekt anges i faktarutan. Första generationens neuroleptika bör undvikas på grund av äldres ökade risk för motoriska biverkningar som parkinsonism och tardiv dyskinesi. Bensodiazepiner bör undvikas eller förskrivas med stor restriktivitet på grund av risk för fall och negativa kognitiva effekter. Den farmakologiska behandlingen bör inledas i lägre doser än vad som rekommenderas för yngre och medelålders. Den slutliga dosens storlek får avvägas individuellt med hänsynstagande till effekter i relation till biverkningar. Vid depression och ångest bör även psykologiska behandlingsalternativ erbjudas inom primär- och specialistvård (I enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2017). 

[1]              utbytbart

Depression

Depressioner hos äldre kan ha ett långdraget förlopp och symtomen överensstämmer i mer begränsad omfattning med etablerade diagnostiska kriterier. Ångest ingår ofta i symtombilden. Kroppslig samsjuklighet, exempelvis cerebrovaskulära förändringar, är vanligt. Effekten av antidepressiva läkemedel kan inträda senare hos äldre än hos yngre. Inom primärvård bör en screening med GDS-15 eller -30 ha gjorts innan diagnosen fastställs.

OBS! Escitalopram ger dosberoende ökning av QT- tiden, maxdos 10 mg/dygn till äldre och till patienter med nedsatt leverfunktion.

Om optimerad dos inte gett tillfredsställande resultat kan tillägg med mirtazapin (eller mianserin) övervägas. Mirtazapin kan även ges i monoterapi. Serotonergt verkande preparat som SSRI kan medföra hyponatremi. Samtidig användning av diuretika ökar risken.

Ångest

Ångestsyndrom behandlas enligt samma principer som för yngre. Viktigt med differentialdiagnostik.

[1]              utbytbart

OBS! Escitalopram ger dosberoende ökning av QT- tiden, maxdos 10 mg/dygn till äldre och till patienter med nedsatt leverfunktion.

Långverkande bensodiazepiner, t.ex. diazepam skall undvikas. 

Sömnstörningar

Viktigt att eventuella bakomliggande behandlingsbara orsaker till sömnstörning uteslutits eller behandlats innan eventuell läkemedelsbehandling insätts. Nattfastans längd bör beaktas. Sömnbehovet minskar generellt med ökad ålder och utifrån ökad risk för biverkningar är det extra viktigt att pröva icke-farmakologisk behandling först. Se även länk till ”Sov gott” under ”Sömnstörningar”. 

[1]   utbytbart

Oxascand absorberas dock långsammare och intag rekommenderas cirka en timme innan sänggåendet. Melatonin i depotform i olika fabrikat är godkänt för personer över 55 år (ej förmån). Melatoninpreparat har mer fördelaktig biverkningsprofil än bensodiazepinbesläktade läkemedel, speciellt vid sömnstörningar hos äldre. Effekt varierar stort mellan individer. 

Psykotiska syndrom

Behandling av psykotiska syndrom skall alltid initieras via specialistpsykiatrin. Nyinsjuknande i psykossjukdom hos äldre är mycket ovanligt. Psykotiska symtom vid depression är relativt vanligt bland äldre jämfört med övriga ålderskategorier. Avseende psykotiska symtom som del i somatisk åkomma eller degenerativ hjärnsjukdom, se specifika kapitel.

Samråd med specialistklinik bör ske vid behov av justering eller byte av neuroleptikabehandling hos patient med kronisk psykossjukdom.
Se också särskilt kapitel för Äldre och läkemedel.

Vid frågeställningar som rör behandling av t.ex. neuropsykiatriska tillstånd, bipolära sjukdomar, psykotiska tillstånd - kontakta specialistpsykiatrin.
OBS! Vid frågor rörande psykofarmaka och graviditet, amning, interaktioner och/eller biverkningsproblematik – ställ gärna frågor till vår Läkemedelsinformationscentral ELINOR.