Urologi

En akut febril urinvägsinfektion utgående från prostata, ofta med allmänpåverkan. Den topografiska indelningen saknar i praktiken klinisk betydelse, tillståndet handläggs och behandlas som annan febril UVI. För poliklinisk behandling hänvisas till infektionskapitlet och avsnittet om ”pyelonefrit hos vuxna” under infektionskapitlet. Högfebril patient med allmänpåverkan är sjukhusfall.

Erektil dysfunktion (ED) kan förklaras utifrån vaskulära, neurogena, hormonella och psykogena orsaker. Därtill är sexuella läkemedelsbiverkningar vanligt förekommande.

En god anamnes ger viktiga upplysningar om tillståndets genes. Modifiering av kardiovaskulära riskfaktorer (rökning, övervikt, fysisk inaktivitet, diabetes, hypertension etc.) kan ha positiva effekter på symtomen.

Rekommenderat preparat

Fosfodiesterashämmarna (PDE-5i) utgör alltid förstahandspreparat om läkemedelsbehandling övervägs. På marknaden finns sildenafil (Viagra, generika), tadalafil (Cialis, generika), vardenafil (Levitra, generika) och avanafil (Spedra).

Direkt jämförande studier saknas, men preparaten bedöms uppvisa väsentligen likvärdig effekt. Av kostnadsskäl torde generiskt sildenafil föredras av flertalet patienter. Det finns dock även andra skillnader som för den enskilde kan ha betydelse. Det är fullt tänkbart att en motiverad patient ges tillfälle att pröva olika alternativ. Tadalafil har klart längst effektduration efter vid behovs-intag, men finns även i lågdos för daglig underhållsdosering. Spedra (avanafil) uppvisar ett något snabbare tillslag i förhållande till övriga preparat, men har även en längre effektduration jämfört med sildenafil och vardenafil. Tadalafil är den enda PDE5i som inte påverkas av matintag. För övriga preparat kan fr.a. tung och fettrik måltid påverka absorptionen, med nedsatt och/eller fördröjd effekt som följd. För preparatgruppen som helhet anses biverkningarna i allmänhet lindriga.

Effekten, som medieras via en intakt nervförsörjning av svällkropparna, förutsätter sexuell stimulering.

Fosfodiesterashämmare omfattas inte av läkemedelsförmånen och det råder därför fri prissättning, såväl från läkemedelsföretagens som de olika apotekskedjornas sida. Detta får till följd att priserna kan variera väsentligt, även för samma preparat och från samma tillverkare. Patienten kan själv jämföra priser via de olika apotekskedjornas hemsidor. Läkemedel utanför förmånen får heller inte bytas ut och ett apotek kan därför inte automatiskt expediera ett billigare utbytbart alternativ (ange ”får bytas till motsvarande generika med lägre pris” i receptet). 

Observera kontraindikationerna, främst kombinationen med nitrater, vilket kan leda till allvarliga blodtrycksfall.

Alternativa preparat

Alprostadil administreras lokalt och verkar genom en direkt vasodilaterande effekt i svällkropparna. Preparaten utgör alternativ för patienter som inte uppnått tillfredställande effekt med fosfodiesterashämmare. Samtliga preparat ingår i högkostnadsskyddet.  För att minimera risken för biverkningar, inkl. priapism, skall lägsta verksamma dos användas. Vanligaste biverkan är lokal smärta/obehag. Vitaros saknar Fass-text (företaget deltar ej i Fass) men produktresumé med motsvarande information finns på Lakemedelsverket.se (Sök Läkemedelsfakta).

Vid otillräcklig effekt finns också läkemedel för direkt intrakavernös injektion (Caverject, Invicorp).

Kardinalsymtomet vid kronisk bakteriell prostatit är tätt recidiverande (symtomgivande) UVI med genomgående samma bakteriella agens i urinodlingar. Förlängd antibiotikakur, 4–6 veckor, rekommenderas för att försöka eradikera den förmodat persisterande infektionen i prostata. Antibiotikaval baseras på tillgängligt resistensmönster och preparatens penetrans i prostavävnaden.

*utbytbart

Syndromet karakteriseras av smärtor från bäckenregionen, i varierande grad lokaliserar patienten sina besvär till perineum, skrotum, penis och/eller suprapubiskt. Tillståndet är associerat med symtom från nedre urinvägarna, men även sexuella-, psykiska- och beteendemässiga konsekvenser av den kroniska smärtan inkluderas i begreppet. Sjukdomen drabbar män i alla åldrar och är alltså betydligt vanligare än bakteriell kronisk prostatit. Besvären uppträder vanligen i skov och patienten beskriver ofta utlösande faktorer, t ex avkylning, långvarigt stillasittande (tryck), stress.  Tillståndet är en uteslutningsdiagnos, tillbörlig utredning syftar därför i första hand till att utesluta annan orsak till symtomen.

Antibiotikas roll är mycket tveksam, om infektion trots allt misstänks kan man initialt prova en empirisk behandling. Därefter bör man inte upprepa behandling utan en positiv urinodling. Ofta är det tillräckligt med analgetika. Hos män med associerade vattenkastningsbesvär kan en behandling med a-adrenerg blocke­rare (alfuzosin) ibland ge lindring. I mer komplicerade fall får behandlingen individualiseras. Vid svår smärta kan man försöksvis pröva läkemedelsbehandling i enlighet med de rekommendationer som ges i avsnittet ”Långvarig smärta av oklar orsak” i smärtkapitlet.

Antiflogistika (under 3–4 veckor)

Alfablockare

*utbytbar

Godartad prostataförstoring anses vara den vanligaste orsaken till symtom från nedre urinvägarna, men samma symtombild förekommer även vid många andra sjukdomstillstånd. Prostata- och urinblåsecancer, ­infektion och sten i urinvägarna är viktiga differentialdiagnoser.

I lindriga okomplicerade fall behöver utredningen inte vara omfattande. Utöver anamnes och klinisk undersökning (inkl. rektalpalpation) rekommenderas att besvärsgraden objektiviseras med ett validerat symtomskattningsformulär (I-PSS). Miktionslista är fr.a. användbart i de fall symtombilden domineras av täta miktioner och/eller nokturi. Eventuell ytterligare provtagning/undersökning individualiseras utifrån den samlade kliniska bilden. Föreligger inte direkt cancermisstanke bör inte PSA-prov tas utan att patienten först fått information om för- och nackdelar med detta prov (inkl. patientbroschyren “Om PSA-prov", 1177 Vårdguiden). Vid lindriga vattenkastningssymtom kan man ofta avvakta med farmakologisk behandling efter att patienten fått en förklaring till sina symtom.

Rekommenderat preparat

Preparatet fungerar genom selektiv α-receptorblockad, vilket relaxerar glattmuskeltonus i prostata.  Effekten utvärderas lämpligen efter ca en månad. Biverkningarna är oftast lindriga och utgör sällan något hinder för fortsatt behandling. Enstaka patienter kan utveckla postural hypotension första timmarna efter administrering, dosering till kvällen rekommenderas därför.

Akut urinretention

Efter en akut urinretention kan man öka chansen att patienten blir kateterfri genom att ordinera alfuzosin några dagar innan ett kateterdragningsförsök.

Prostatavolymsreducerande behandling

Finasterid kan övervägas om prostatan bedöms påtagligt förstorad. PSA kan fungera som ett surrogatmått på prostatavolym, ofta kan man avstå finasterid om PSA ligger under 1,5 μg/L.

Finasterid är avsett för långtidsbehandling, full behandlingseffekt kan dröja 6 till 12 månader. Sexuella biverkningar, såsom erektionsstörning och minskad lust, förekommer. Biverkningarna är reversibla vid utsättning och ovanliga vid uppföljning efter ett års behandling.

Rekommenderat preparat

Kombinationsbehandling

Finasterid i kombination med alfuzosin kan prövas vid måttliga-svåra symtom där prostata bedöms som påtagligt förstorad. Efter 6–12 månader bör utsättningsförsök av alfuzosin övervägas, men patienter med uttalade besvär kan behöva fortsatt kombinationsbehandling.

Vårdpraxis: Urologi - LUTS - Nedre urinvägssymptom hos män

*utbytbart

Termen nokturi syftar på sömnstörande nattliga miktionstillfällen. Symtomet är ospecifikt och kan bland annat bero på godartad prostataförstoring, överaktiv blåsa, nattlig polyuri och hjärtsvikt. Eventuell läkemedelsbehandling får riktas mot trolig bakomliggande orsak.

Med nattlig polyuri avses att den nattliga urinproduktionen överstiger normal funktionell blåskapacitet. Tillståndet definieras ofta utifrån en nattlig diures> 30 % av dygnets totala

urinproduktion (iden­tifieras med hjälp av miktionslista). Desmopressin är en syntetisk ADH-analog och kan användas på indikationen nattlig polyuri.

Rekommenderat preparat

Substansen desmopressin finns under flera olika läkemedelsnamn. Dessa skiljer sig delvis åt avseende beredningsform och styrka. Det har visat sig att kvinnor uppnår klinisk effekt vid lägre doser och har högre risk för hyponatremi i högre doser, jämfört med män. Baserat på detta marknadsförs Nocdurna med en könsanpassad lägsta effektiva dosering. Vid behov av högre dostitrering finns Nocutil och Minirin. Nocutil rekommenderas av dessa pga lägre pris. Äldre patienter riskerar att utveckla hyponatremi och försiktighet bör därför iakttas i denna åldersgrupp, i synnerhet vid högre doser.

Vätskeintaget ska begränsas under perioden 1 timme före kvällsdos till 8 timmar efter administrering. Na⁺ i plasma kontrolleras innan behandling inleds och 3–7 dagar efter första dos/dosjusteringar. Hos äldre patienter, vid höga doser och/eller andra riskgrupper görs förslagsvis ytterligare en kontroll efter ca 1 månad, därefter periodvis (t.ex. samordnat med annan hälsokontroll).

Vårdpraxis: Gynekologi - Nedre urinvägssymptom hos kvinnor - Urininkontinens, överaktiv blåsa och nykturi
Vårdpraxis: Urologi - LUTS - Nedre urinvägssymptom hos män

Smärtor på grund av obstruerande sten i de övre urinvägarna (calyces, njurbäcken-uretärövergången eller i uretären) beror inte på stenen i sig utan på den tryckökning man får ovan obstruktionen (jfr ileussmärta vid tarmhinder). NSAID-preparat ger i allmänhet en effektiv och ihållande smärtlindring vid akut njurstensanfall. Som andrahandspreparat prövas opioid. Spasmofen som av tradition varit vanligt i Sverige avregistrerades 2020. I stället rekommenderar vi nu rent morfin. Tillägg av spasmolytikum har i flera studier inte påvisat någon tilläggseffekt.

NSAID-preparat (rekommenderas primärt)

Opioid-preparat

Överaktiv blåsa är ett symtomkomplex (syndrom) karakteriserat av urinträngningar, med eller utan trängningsinkontinens. Vanligen ingår även ökad miktionsfrekvens och nokturi i bilden. Först när ingen uppenbar orsak till symtomen kan påvisas används beteckningen överaktiv blåsa. Diagnostiken syftar därför i första hand till att, med rimlig sannolikhet, utesluta annan bakomliggande sjukdom. Neurologiska sjukdomar, liksom andra orsaker till ”irritativa” urinvägssymtom (t.ex. malignitet, UVI, sten i urinvägarna) bör hållas i åtanke. Symtomen vid överaktiv blåsa utvecklas i allmänhet över en längre tid, hastig symtomdebut är därför ett skäl till vaksamhet.

Dryckes- och miktionsdagbok ger viktig diagnostisk information samt möjliggör objektiv utvärdering av insatt behandling. Många gånger kan blåsträning och rådgivning kring vätskeintaget vara terapeutiskt värdefullt.

Hos postmenopausala kvinnor är det ofta aktuellt med lokal östrogenbehandling som initial åtgärd, se kapitlet Gynekologi - Medel vid klimakteriebesvär - Urogenitala besvär sid 58.

Effekten av farmakologisk behandling är ofta blygsam, många gånger till priset av besvärande biverkningar. Utvärdera alltid resultatet av insatt läkemedel, vid nyinsättning efter 1–3 månader. Man kan behöva dostitrera, alternativt pröva annat preparat. Uteblir effekten ska behandlingen avslutas.

Det finns ett flertal antikolinerga medel med indikationen överaktiv blåsa. På gruppnivå ter sig effekt och biverkningar i stort sett likvärdiga, men för den enskilda individen kan det vara motiverat att vid terapisvikt pröva ett alternativt preparat.  Allvarliga biverkningar är sällsynta, men antikolinerga effekter såsom muntorrhet, förstoppning, gastrointestinala besvär samt synrubbning är vanligt. Risk för kognitiv påverkan hos äldre anses föreligga, iaktta försiktighet vid anamnes på cerebral sjukdom eller vid samtidig användning av andra läkemedel med antikolinerg effekt (se avsnittet om ”äldre och läkemedel”, sid 216).

Rekommenderat preparat

I första hand:

I nuläget finns tre generiska behandlingsalternativ, solifenacin, tolterodin och fesoterodin. Utifrån aktuell prisbild blir solifenacin vårt rekommenderade preparat. P.g.a. en väsentligt högre läkemedelskostnad subventioneras Emselex (darifenacin) och fesoterodin endast för patienter som prövat men inte uppnått behandlingsmålet med generiska antikolinergika.

I andra hand

(för patienter som p.g.a biverkningar inte tolerar antikolinerga läkemedel, exempelvis vid hög ålder)

β-3-adrenoceptorstimulering representerar en alternativ verkningsmekanism för behandling av överaktiv blåsa. I dagsläget finns ett preparat på marknaden, mirabegron (Betmiga). En delvis annorlunda biverkningsprofil föreligger, där förekomsten av muntorrhet är på placebonivå. Hypertoni är en känd risk och blodtryckskontroll rekommenderas därför före och efter insatt behandling. Okontrollerad hypertoni utgör kontraindikation.

Effekten av mirabegron ter sig på gruppnivå inte bättre jämfört med de antikolinerga läkemedlena.

Vårdpraxis: Gynekologi - Nedre urinvägssymptom hos kvinnor - Urininkontinens, överaktiv blåsa och nykturi

Vårdpraxis: Urologi - LUTS - Nedre urinvägssymptom hos män

*utbytbart