Njurfunktion och dosanpassning av läkemedel

Njuren är viktig för eliminationen av många läkemedel. Njurarnas filtrationsförmåga försämras fysiologiskt med åldern, cirka 1% per år efter 30–40 års ålder och vid 80 års ålder finns endast hälften av eliminationskapaciteten kvar, dvs. den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) är halverad.

Nedsatt njurfunktion, särskilt bland äldre patienter, är bland de vanligaste orsakerna till läkemedelsrelaterade problem. Dessa problem kan i många fall undvikas om läkemedelsdosering anpassas efter njurfunktion, där dosändringen för läkemedel med huvudsakligen renal elimination görs i proportion till grad av GFR-reduktion.

Läkemedelsgrupper där dosanpassning vid njurpåverkan är nödvändig är många, t.ex.

Bedömning av njurfunktion.

P-kreatinin i sig är inte optimalt för bedömning av njurfunktion. Ett bättre mått är att beräkna GFR. Tillförlitliga metoder för beräkning av GFR, såsom iohexol-clearance, är tyvärr resurskrävande. I den kliniska vardagen kan en acceptabel bedömning även ske genom estimerad GFR, eGFR, som kan uppskattas genom en formel där P-kreatinin, patientens ålder och kön ingår och där resultatet uppges som relativ GFR.

Pt-eGFR(kreatinin), relativ (ml/min/1,73 m²), används för bedömning av njurfunktion över tid

Förutom P-kreatinin rapporterar laboratoriet nu även rutinmässigt relativ eGFR som uttrycks i enheten ml/min/1,73 m², Pt-eGFR (kreatinin). Uppskattningen ger alltså kroppsytenormerad (relativ) GFR, och har måttlig precision jämfört med iohexol-clearance, speciellt vid nivåer <30 ml/min/1,73 m². Ändringar i GFR-värden >15–16% mellan två mätningar hos samma individ kan anses vara kliniskt signifikanta. Relativ Pt-eGFR (kreatinin) beräknas ofta med CKD-EPI formeln där patientens kön, ålder och P-kreatinin ingår. Pt-eGFR (kreatinin) rapporteras dock ej för patienter under 18 år och kan vara missvisande hos personer med kraftigt avvikande kroppsstorlek och muskelmassa.

Pt-eGFR(kreatinin), absolut, används för dosanpassning av läkemedel

Dosanpassningar av läkemedel bör helst baseras på absolut eGFR, dvs utan normering till kroppsytan. Enheten för absolut Pt-eGFR(kreatinin) är ml/min. På begäran kan laboratoriet göra en omräkning från relativ eGFR till absolut eGFR, men då måste patientens längd i cm och vikt i kg anges. Det finns även kalkylatorer för omräkning från relativ eGFR till absolut eGFR tillgängliga på nätet, t.ex. EGFR Vid eGFR> 60 ml/min är dosanpassningar av läkemedel sällan nödvändiga. Måttligt nedsatt njurfunktion definieras som eGFR 30–60 ml/min. Värden under 30 ml/min indikerar kraftigt nedsatt njurfunktion.

Om eGFR är <30 ml/min, bör man byta från tiaziddiuretika till loopdiuretika, ompröva indikation för kaliumsparande diuretika, undvika NSAID, anpassa digoxin-dos, och ersätta flertalet perorala antidiabetika med insulin eller GLP1-analog (GLP1-analog ej vid eGFR <15) (se kapitel typ-2 diabetes, sid 47). För läkemedel med huvudsakligen renal elimination är ändringen i utsöndringen direkt proportionell med ändringen i GFR. Dosanpassningar görs då i förhållande till graden av GFR-sänkning, dvs. en 50% reduktion i GFR skulle motivera en dossänkning med 50%. För dosanpassning av läkemedel hos vuxna med normal muskelmassa kan även relativ eGFR användas. Noggrannheten är något sämre jämfört med absolut eGFR, men bedöms ändå tillräcklig för dosanpassning av läkemedel i klinisk rutin.

Bestämning av eGFR vid avvikande muskelmassa (Cystatin C)

Hos personer med avvikande muskelmassa (t.ex. hög ålder, barn, långvarig immobilisering/paralys, undernäring, amputation) bör cystatin C (som inte påverkas av muskelmassan) användas. Cystatin C rapporteras rutinmässigt som relativ eGFR (ml/min/1,73 m²) och kan omräknas till absolut eGFR. Observera dock att även cystatin C-baserade eGFR uppskattningar har sina begränsningar och kan bli missvisande, t.ex. hos patienter som behandlas med höga kortikosteroiddoser, vid graviditet, vid enskilda cancertyper, samt vid hypo- eller hypertyreos. Dessutom är analyskostnaden för cystatin C betydligt högre jämförd med P-kreatinin!