Njurfunktion och dosanpassning av läkemedel

Njurarna är viktiga för eliminationen av många läkemedel genom glomerulär filtrering eller tubulär sekretion. Njurarnas filtrationsförmåga försämras fysiologiskt med åldern, cirka 1% per år efter 30–40 års ålder och vid 80 års ålder finns endast hälften av eliminationskapaciteten kvar, dvs. den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) är halverad.

Nedsatt njurfunktion, särskilt bland äldre patienter, är bland de vanligaste orsakerna till läkemedelsrelaterade problem. Läkemedelsdosering måste anpassas efter njurfunktion. Dosjustering av läkemedel med huvudsakligen renal elimination sker oftast proportionerligt med grad av GFR-reduktion.

Läkemedelsgrupper där dosanpassning vid njurpåverkan är nödvändig är många, t.ex.

Bedömning av njurfunktion.

P-kreatinin i sig är olämpligt för bedömning av GFR. Tillförlitliga metoder för beräkning av GFR, såsom iohexol-clearance, är tyvärr resurskrävande. I den kliniska vardagen kan en acceptabel bedömning även ske genom estimerad GFR, eGFR. Man kan uppskatta GFR genom en formel där P-kreatinin, patientens ålder och kön ingår och där resultatet uppges som relativ GFR (kroppsytenormerat; per 1,73 m2).

Pt-eGFR(kreatinin), relativ (ml/min/1,73 m2), används för bedömning av njurfunktion över tid
Relativ eGFR uttrycks i enheten ml/min/1,73 m2. Estimerad (relativ) GFR har en måttlig precision jämfört med iohexolclearance, speciellt vid nivåer <30 ml/min/1,73 m2. Ändringar i GFR-värden >15–16% mellan två tidsnära mätningar hos samma individ kan anses vara kliniskt signifikanta. Relativ Pt-eGFR (kreatinin) beräknas ofta med CKD-EPI formeln där patientens kön, ålder och P-kreatinin ingår. Pt-eGFR (kreatinin) rapporteras dock ej för patienter under 18 år och kan vara missvisande hos personer med kraftigt avvikande kroppsstorlek och muskelmassa.

Pt-eGFR(kreatinin), absolut, används för dosanpassning av läkemedel
Dosanpassningar av läkemedel bör helst baseras på absolut eGFR, dvs anpassad till den faktiska, beräknade kroppsytan. Enheten för absolut Pt-eGFR(kreatinin) är ml/min. På begäran kan laboratoriet göra en omräkning från relativ eGFR till absolut eGFR, men då måste patientens längd i cm och vikt i kg anges. Det finns även kalkylatorer för omräkning från relativ eGFR till absolut eGFR tillgängliga på nätet, t.ex. http://www.egfr.se.

Vid eGFR> 60 ml/min är dosanpassningar av läkemedel sällan nödvändiga. Måttligt nedsatt njurfunktion definieras som eGFR 30–60 ml/min. Värden under 30 ml/min indikerar kraftigt nedsatt njurfunktion.

Om eGFR är <30 ml/min, bör man byta från tiaziddiuretika till loopdiuretika, ompröva indikation för kaliumsparande diuretika (risk för hyperkalemi), undvika NSAID, anpassa digoxin-dos, och ersätta flertalet perorala antidiabetika med insulin, eller GLP1-analog (GLP1-analog ej vid eGFR <15) (se kapitel typ-2 diabetes, sid 49. För läkemedel med huvudsakligen renal elimination är ändringen i utsöndringen direkt proportionell med ändringen i GFR. Dosanpassningar görs då i förhållande till graden av GFR-sänkning, dvs. en 50% reduktion i GFR skulle motivera en dossänkning med 50%. För dosanpassning av läkemedel hos vuxna med normal muskelmassa kan även relativ eGFR användas. Noggrannheten är något sämre jämfört med absolut eGFR, men bedöms ändå tillräcklig i klinisk rutin.

Bestämning av eGFR vid avvikande muskelmassa (Cystatin C)
Hos personer med avvikande muskelmassa (t.ex. hög ålder med sarkopeni, barn, långvarig immobilisering/paralys, undernäring, amputation) bör cystatin C (som inte påverkas av muskelmassan) användas. Även Cystatin C rapporteras rutinmässigt som relativ eGFR (ml/min/1,73 m2) och kan behöva omräknas till absolut eGFR. Observera dock att – i likhet med kreatinin - även cystatin C-baserade eGFR uppskattningar har sina störfaktorer och begränsningar och kan bli missvisande i vissa situationer, t.ex. hos patienter som behandlas med höga kortikosteroiddoser, vid hypo- eller hypertyreos, vid graviditet och i samband med cancersjukdom. Dessutom är analyskostnaden för cystatin C betydligt högre jämförd med P-kreatinin!