Smärta och smärtlindring

Akut nociceptiv smärta
Neuropatisk (neurogen) smärta
Nociplastisk smärta 
Långvarig smärta, icke-cancerrelaterad
Äldre och smärtbehandling
Smärtlindring vid nedsatt njurfunktion 
Smärtlindring i livets slutskede
Konvertering/byte mellan opioider

Det är viktigt att man känner till skillnaden mellan långvarig och akut smärta då den behandling som ges skiljer sig åt.

Akut smärta uppstår t.ex. vid vävnadsskada vid exempelvis brännskada, vrickning/stukning, benbrott eller efter operation. Smärtintensitet och behandlingseffekt kan skattas med hjälp av t.ex. Visuell Analog Skala (VAS) eller numerisk skala (NRS) som ger möjlighet att följa effekt av insatt behandling. Abbey Pain Scale är en alternativ skattningsskala för patienter med demenssjukdom eller medvetandesänkta patienter[1]. En s.k. "smärtteckning" där beskrivning av smärtans karaktär och utbredning framgår, är mycket informativ och ett värdefullt instrument. All smärtbehandling bör utvärderas kontinuerligt.

Långvarig smärta definieras som kvarstående smärta efter att den beräknade läkningstiden passerat, vanligen mellan 3–6 månader. Långvarig smärta kan uppstå vid alla typer av smärtor och inslag av central och perifer sensitisering kan förekomma. Ett stort antal patienter uppvisar långvarig smärta utan koppling till någon strukturell lesion. Sammantaget bör man alltid beakta hela spektrat av faktorer som kan bidra till den långvariga smärtan dvs. neuro/bio/psyko/sociala faktorer (se figur nedan). Multimodal behandling/rehabilitering behövs ofta, såväl inom primärvården som inom specialistsjukvården. Mekanismer bakom smärtan snarare än lokalisation eller den sjukdom som framkallar smärtan bör stå i centrum. Beakta att klassifikation av smärttyper är en teoretisk indelning. Blandformer av smärttyper är vanligt förekommande.

Nociceptiv smärta (t.ex. inflammatoriskt utlöst smärta)

Orsakas av vävnadsskada på grund av mekanisk, termisk eller kemisk retning av nociceptorer.  Detta ledsagas ofta av en inflammatorisk reaktion med produktion av bl.a. prostaglandiner och leukotriener. Vid inflammatorisk smärta är vävnadsskadan primärt orsakad av inflammation. Skadan som utlöser nociceptiv smärta kan vara muskuloskeletal eller härstamma från inre organ (visceral smärta) där referering till kroppsytan kan förekomma, s.k. referred pain.

Neuropatisk (neurogen) smärta

Neuropatisk smärta är smärta orsakad av skada eller sjukdom i det somatosensoriska systemet, perifert eller centralt. Smärtan är oftast intensiv och beskrivs som brännande, skärande eller liknas vid elstötar. Paroxysmala 

smärtepisoder beskrivs ofta med intensivt huggande, av skärande karaktär som t.ex. trigeminusneuralgi eller fantomsmärta. Neuropatisk smärta kan i sin tur delas in i perifer (härrör från perifera nerver) eller central (från centrala nervsystemet), och av kontinuerlig eller intermittent karaktär.

Diagnostiska kriterier för neuropatisk smärta:

1. Anamnes som tyder på lesion eller sjukdom i nervsystemet.
2. Neuroanatomisk korrelerbar smärtutbredning som motsvarar innervationsområde för en drabbad nervstruktur (projicerad smärta). Vanligen finns även neurologiska bortfallssymtom.
3. Störning inom somatosensoriska nervsystemet med känselrubbning med eller utan motorisk påverkan.

Diagnosen neuropatisk smärta ställs med anamnes, riktad undersökning och ibland kompletterande utredningar så som neurofysiologiska.

Komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS) är en speciell form av neuropatisk smärta som uppstår efter trauma med eller utan nervskada. Det kan även uppstå efter t.ex. långvarig immobilisering eller gipsning.  Karakteristiskt är svår smärta i perifer kroppsdel med svullnad, rodnad, rörelsestörning och allodyni. Smärtan kan sprida sig utanför den aktuella nervens utbredningsområde och i slutändan omfatta hela extremiteten.

Nociplastisk smärta

Definieras som smärta som uppkommer till följd av förändrad nociception, orsakad av störd smärtmodulering kombinerat med avsaknad av tecken på pågående eller hotande vävnadsskada eller skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet. Exempel på sådana smärtor är fibromyalgi och långvariga ospecifika ländryggsmärtor utan neurogen påverkan.

Psykogen smärta

Orsakas av svår psykisk sjukdom.

Smärta av oklar orsak

Okänd orsak till smärtan, då inga undersökningsfynd finns som talar för att smärtan huvudsakligen är nociceptiv eller neuropatisk.

Smärtförstärkande mekanismer kan föreligga vid alla typer av smärta (se fig. nedan)

Det finns i huvudsak tre smärtförstärkande dysfunktioner: störd central smärtmodulering, defekt smärthämning samt perifer sensitisering. Här finns sannolikt även andra bakomliggande neurobiologiska mekanismer. Dessa patienter har ofta en förändrad smärtupplevelse, ökad smärtkänslighet och låg smärttröskel.

[1]  https://www.demenscentrum.se/Arbeta-med-demens/Verktyg/Skattningsskalor-instrument/Abbey-Pain-Scale

** https://www.demenscentrum.se/Arbeta-med-demens/Verktyg/Skattningsskalor-instrument/Abbey-Pain-Scale