Smärta och smärtlindring

Smärta definieras som “en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förknippad med vävnadsskada, hot om vävnadsskada eller en upplevelse som kan liknas vid denna”.

Smärta kan delas in i akut eller långvarig (>3 månader) och bör ses som två olika tillstånd. Akut smärta är ofta symtom på bakomliggande skada eller sjukdom och fyller funktion som varningssignal med starkt överlevnadsvärde. Långvarig icke-cancerrelaterad smärta är däremot ett helt annat tillstånd som inte enbart ska ses som symtom på bakomliggande skada eller sjukdom utan betraktas som ett sjukdomstillstånd i sig.

Smärta kan också indelas i nociceptiv, neuropatisk och nociplastisk, efter smärtmekanism. Se respektive avsnitt.

För att utreda vilken smärta patienten har behöver man göra en smärtanalys. Smärtanalysen ligger till grund för diagnos och utgör underlag för behandling. Smärtanalysen är också viktig för att kunna ge patienten en rimlig och förståelig förklaring till smärtan och en bedömning av prognos.

Smärta väcker ofta oro, och en väsentlig del av behandlingen är därför en ingående förklaring av mekanismen bakom smärta, speciellt vid långvarig smärta. Om man lyckas med detta är chansen större för att behandlingen blir framgångsrik.

Smärtanalysen bygger på anamnes, undersökning, genomgång av laborationer, röntgen och andra relevanta undersökningar. Minnesregeln 3x3 kan vara till hjälp för att ringa in smärtkategori, smärtmekanism och betydelsen av bio-psyko-sociala faktorer.

1. Är smärtan akut eller långvarig? Finns det en pågående cancersjukdom relaterad till smärtan?
2. Är smärtan nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk. Eller är det en blandning?
3. Vilka biologiska, psykologiska och sociala faktorer samverkar för uppkomst, upplevelse och utveckling av smärtan?

Använd gärna en smärtteckning från 1177 för att ta reda på var och på vilket sätt det gör ont. Kan också vara bra för att följa ett smärttillstånd över tid.
När smärtanalysen är gjord kan man ta ställning till val av behandling, såväl farmakologisk som rehabiliteringsinriktade insatser.

Läs mer: Läkemedelsboken - Smärta hos vuxna

Smärtcentrum erbjuder råd och stöd vid behov: smärtläkare tel. 090- 785 24 86 eller smärtsjuksköterska tel. 090-785 24 77, mån-tor 8.00-15.00 och fre 8.00-12.00. Det finns också möjlighet att diskutera knepiga ärenden på Smärtrond måndagar 15.00-16.00, anmäl till administratör tel. 090-785 24 76. Alternativt skriv remiss till Smärtcentrum NUS.

Nociceptiv smärta kan vara akut eller långvarig och definieras som smärta som uppstår från faktisk eller hotad skada på icke-neural vävnad och beror på aktivering av nociceptorer. Vid nociceptiv smärta talar ofta anamnes och statusfynd för pågående vävnadsskada och smärtan är ofta välavgränsad och lätt att beskriva. Anamnes, klinisk undersökning och bilddiagnostisk används för att lokalisera skadan.

Läs mer: Läkemedelsboken - diagnostiskt schema över nociceptiv smärta

Exempel på nociceptiva smärttillstånd är artros, RA, frakturer samt akut smärta vid operativa ingrepp.

Akut nociceptiv smärta

Initial behandling

• Paracetamol (Alvedon) 500-1000 gram 3 (4) ggr per dygn
• COX-hämmare (cyklooxygenashämmare)(Naproxen 250–500 mg vb 1–2 ggr per dygn, maxdos 1000 mg/ dygn, alternativt Ibuprofen tablett 200–400 mg 1–3 ggr per dygn, maxdos 1200 mg/dygn)
• Paracetamol och COX-hämmare kan användas i kombination för bättre effekt.

Lägsta effektiva dos ska väljas och behandlingstiden ska vara så kort som möjligt, vanligen under 1–2 veckor.

Vid otillräcklig effekt

Vid otillräcklig effekt av paracetamol och COX-hämmare kan en opioid läggas till. Behåll initial behandling med paracetamol och/eller COX-hämmare om möjligt.

• I första hand morfin kortverkande (tablett, oral lösning)
  2,5–5 mg po 1–3 ggr per dygn, titreras till högre dos vid behov.
• Som alternativ till morfin kan oxikodon användas i initial dos 5 mg 1–3 ggr per dygn. Observera att lägsta styrka oxikodon är 5 mg per os vilket motsvarar ungefär 10 mg morfin per os. Detta innebär en betydlig högre ingångsdos, vilket måste beaktas hos patienter som inte stått på morfin tidigare samt hos äldre.

Paracetamol är levertoxiskt i högre doser än rekommenderat. Beakta särskild försiktighet vid leversvikt samt hos dehydrerade och malnutrierade patienter. Se även avsnittet ”smärtbehandling hos äldre”.

COX-hämmare kan väljas när det finns en inflammatorisk komponent. Ordineras lämpligen intermittent i kurform, ej över 7-14 dagar, för att minska biverkningsrisken. Eftersträva fritt intervall mellan kurer. I ekvipotent dosering har preparaten likvärdig effekt men olika biverkningsrisker. Välj därför läkemedel utifrån patientfaktorer och biverkningsrisker. Tänk särskilt på nedan gällande behandling med COX-hämmare:

• Kan ge vätskeretention, samt utlösa eller försämra bakomliggande hjärtsvikt/njursvikt. Därmed bör försiktighet tillämpas gällande patienter med dessa bakomliggande sjukdomar. Se även avsnittet ”smärtbehandling hos äldre”.
• Kan orsaka sämre effekt av blodtrycksbehandling och höja blodtrycket.
• Ibuprofen kan försämra de antitrombotiska effekten av lågdos ASA, evidensgraden för detta anses i nyare studier dock som låg.
• Kombinationen orala antikoagulantia och COX -hämmare kan orsaka ökad blödningsrisk.
• Är opioid-sparande vid akut trauma. Inverkan på frakturläkning anses som liten. Diskutera med ortoped om risken för patienten anses som högre.
• Försiktighet vid användning av COX-hämmare om den sammanvägda risken för GI-blödning är hög (ex. samtidig behandling med SSRI, antikoagulantia, kortikosteroider eller skör patient). Överväg samtidig PPI om stark indikation för smärtbehandlingen. Man kan även överväga att välja COX-2-hämmare, exempelvis celecoxib (initial dygnsdos 100 mg x 2 per os), som i studier förefaller ha lägst risk för hjärt-kärlbiverkan bland COX 2-hämmarna.
• Suppositorier COX-hämmare medför principiellt samma risk för ulcus som tabletter.

Vid opioidbehandling vid akut nociceptiv smärta är behandlingstider under 1–5 dygn ofta tillräckligt. Högre doser och längre behandlingstider över två veckor ökar risken för tillvänjning.

Morfin är förstahandsval på grund av att detta läkemedel har mest omfattande klinisk och vetenskaplig dokumentation, samt finns i ett stort spektrum av beredningsformer.

Observera att långverkande opioider inte längre rekommenderas vid akuta smärttillstånd eftersom den längre halveringstiden och effektdurationen kan öka risken för beroendeutveckling. Även risken för ofrivillig överdosering ökar med långverkande beredningsformer. Risken för beroende- och toleransutveckling är även större vid injektionsbehandling.

Muskelavslappnande medel till exempel orfenadrin och klorzoxazon används ibland vid nociceptiva smärttillstånd där muskelspänning eller spasm finns med. Användningen baseras mer på klinisk erfarenhet än på kliniska prövningar. Effekt för preparaten i äldre jämförande studier är bristfällig. Notera att bensodiazepiner inte har någon plats i smärtbehandling som muskelavslappnande medel.

Långvarig nociceptiv smärta

Ofta förekommer flera smärttyper samtidigt vid långvarig smärta vilket påverkar behandlingsval. Om smärtan inte kan förklaras helt av en nociceptiv smärta, bör man gå vidare och undersöka möjlig förekomst av andra samtidiga smärtmekanismer.

Vid långvarig nociceptiv smärta är beteendeinriktade insatser som vid långvarig nociplastisk smärta av stor betydelse. Dessa syftar till att öka funktion och aktivitetsförmåga. Fysisk aktivitet och fysioterapi har hög prioritet vid behandling tidigt i förloppet för att främja funktion och mobilitet.

Läkemedelsbehandling

I första hand

• COX-hämmare (naproxen, ibuprofen eller celecoxib) i korta kurer på max 1-2 veckor. (Se ovan under ”akut nociceptiv smärta” gällande doseringar och biverkningsprofiler)
• Topikal användning med gel (ketoprofen eller ibuprofen) kan vara ett alternativ hos riskpatienter eller till äldre utifrån lägre grad av systembiverkan. Dessa läkemedel ingår inte i högkostnadsskyddet.

I andra hand

• Tillägg av paracetamol till COX hämmare, då kombinationen ger förbättrad effekt. Paracetamol har en relativt gynnsam biverkningsprofil vid normala dosintervall. Det är dock viktigt att regelbundet utvärdera behandlingseffekt och avsluta behandling med paracetamol om behandlingen inte ger effekt.

Opioidbehandling vid långvarig nociceptiv smärta har mycket liten effekt jämfört med placebo vid exempelvis artros. Behandlingen är förenad med allvarliga biverkningar och risk för beroendeutveckling. Långvarig opioidbehandling vid nociceptiva smärttillstånd bör ses som en undantagsbehandling för ett fåtal patienter. Det är viktigt att behandlingen följs upp och utvärderas noga, framför allt gällande funktion- och aktivitetsförmåga samt livskvalitet.

Buprenorfin i plåsterberedning (Norspan) kan övervägas vid svårbehandlad långvarig nociceptiv smärta, t.ex. vid reumatiska inflammatoriska skov. Särskilt hos äldre där det finns problem med sväljsvårigheter. Notera att buprenorfin har en takeffekt gällande smärtlindring på grund av dess farmakodynamiska egenskaper som partiell myreceptagonist. Startdos 5 mikrogram/h motsvarar ungefär 10 mg morfin per dygn per os och effekten kommer tidigast efter 1 dygn. Om otillräcklig effekt på 5 mikrogram/h kan man prova att höja till 10 mikrogram/h. Om utebliven effekt även på denna dos är det inte troligt att smärtan är opioidkänslig och preparatet bör därför trappas ut. Vaksamhet gällande biverkningar framför allt hos äldre.

TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid både akut och långvarig nociceptiv smärta, hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta. Man kan förvänta sig smärtlindring så länge behandlingen pågår. I en del fall kan behandlingen ge en viss kvardröjande effekt. Behandlingen kan ges frikostigt, då den i princip är fri från biverkningar. I Region Västerbotten är TENS inte ett subventionerat hjälpmedel.  

Neuropatisk smärta kan vara akut eller långvarig och definieras som smärta som orsakas av en lesion (skada) eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet. Smärtans utbredning bör stämma överens neuroanatomiskt med utbredning av skadan och känselpåverkan ska finnas i området. Neuropatisk smärta diagnostiseras som möjlig, sannolik eller säker beroende på anamnestiska fynd, statusfynd samt förekomsten av bekräftande undersökningar. Läs mer: Läkemedelsboken - diagnostiskt schema över neuropatisk smärta

Typiska tillstånd vid perifer neuropatisk smärta är postherpetisk neuralgi, nervrotspåverkan vid diskbråck och polyneuropati. Central neuropatisk smärta kan bland annat uppkomma efter stroke, MS samt ryggmärgsskada.

Läkemedelsbehandling

Syftet med behandlingen är att uppnå symtomlindring och funktions- och aktivitetsförbättring med acceptabla biverkningar. De läkemedel som rekommenderas för behandling av neuropatisk smärta har relativt höga number needed to treat (NNT). De har dessutom biverkningar som kan påverka funktionsnivån hos patienterna. Det är därför viktigt att behandlaren och patienten anpassar förväntningarna på behandlingen och har tålamod vid utprovning av läkemedel. En låg startdos rekommenderas för att sedan titrera upp till lägsta verksamma dos, dvs. att adekvat smärtlindring erhålls med acceptabla biverkningar. Om behandlingsmålet förbättrad livskvalitet inte uppnås ska läkemedelsbehandlingen avslutas. Det är rekommenderat att återkommande (exempelvis årligen) utvärdera behandlingen genom att trappa ner och (tillfälligt eller permanent) avsluta då det saknas vetenskapligt stöd för långvarig effekt. Kombination av flera preparat eller kombination med icke-farmakologiska åtgärder kan vara nödvändigt.

I första hand

Amitriptylin, startdos 10 mg till natten.

Dostitrering bör individualiseras, men ett riktmärke kan vara att utvärdera och titrera med 10 mg varje vecka för att minska risken för biverkningar och behandlingsavbrott. Titrera till lägsta verksamma dos, vanligen upp till 50 mg (undantagsvis upp till 75 mg). Effekten dröjer ofta mer än fyra veckor. Amitriptylin har ett NNT på 3,6 för att uppnå 50-procentig smärtlindring hos patienter med central smärta efter stroke och smärta efter nervskada.

I andra hand

Duloxetin, startdos 30 mg.

Dosering bör individualiseras. Högre doser än 60 mg medför i regel ingen ytterligare smärtlindrande effekt. Jämfört med amitriptylin är de antikolinerga biverkningarna mindre, men illamående är vanligare. Långsam upptitrering rekommenderas för att minska risken för biverkningar (tex 30 mg x 1 under en vecka följt av 30 mg 2 x 1). NNT för Duloxetin är 6,4 (5,2–8,4).

I tredje hand

Gabapentin, startdos 100-300 mg (100 mg till äldre).

Individuell dosering, kan ökas med 100-300 mg var tredje dygn. Långsam dostitrering rekommenderas för att minska risken för biverkningar. Högre dygnsdoser än 1800 mg medför i regel ingen ytterligare smärtlindrande effekt. Dosen fördelas vanligen 3 gånger per dag. Gabapentin elimineras via njurarna så man bör vara försiktig till patienter med nedsatt njurfunktion. NNT-värde för gabapentin har visat sig vara 7,2 för att uppnå en 50-procentig smärtlindring.
Eftersom fall av missbruk och felaktig användning av gabapentin har rapporterats bör man vara uppmärksam på utveckling av tolerans, dosökningar och läkemedelsuppsökande beteende, särskilt vid tidigare missbruksproblem. Att kombinera gabapentinoid med en opioid har visat sig riskabelt och kombinationen bör användas med försiktighet och om möjligt undvikas.
Läs mer: Janusinfo - Smärtbehandling med gabapentin för vuxna, risk och nytta

Versatis medicinskt plåster (lidokain).

Ytterligare tredjehandsalternativ men förutsätter att utbredningen av smärtan är begränsad. Kan vara ett alternativ eller komplement till patienter med områden av beröringsallodyni. Subventioneras endast till patienter som inte tolererar eller inte fått tillräcklig effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin.

Övrigt

• TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta. Man kan förvänta sig smärtlindring så länge behandlingen pågår. I en del fall kan behandlingen ge en viss kvardröjande effekt. Behandlingen kan ges frikostigt, då den i princip är fri från biverkningar. I Region Västerbotten är TENS inte ett subventionerat hjälpmedel.
• Qutenzabehanding (kapsaicin) kan vara aktuellt vid perifer neuropatisk smärta. Skicka remiss till Smärtcentrum för bedömning.
• Neuromodulering kan vara ett behandlingsalternativ vid perifer neuropatisk smärta. Skicka remiss till Smärtcentrum NUS för bedömning.
• Opioder har svagt evidensstöd för behandling av neuropatisk smärta.
• Pregabalin är narkotikaklassat och har i studier inte visat några fördelar jämfört med gabapentin.
• Vid långvarig neuropatisk smärta är beteendeinriktade insatser som vid långvarig nociplastisk smärta av stor betydelse. Detta syftar till att öka funktion och aktivitetsförmåga.

Nociplastisk smärta är per definition alltid långvarig och definieras som smärta som uppstår från förändrad nociception, trots att inga tydliga bevis för att faktisk eller hotad vävnadsskada orsakar aktivering av perifera nociceptorer, eller bevis för att sjukdom eller lesion i det somatosensoriska systemet orsakar smärta.

En nociplastisk smärtmekanism är adekvat att fastställa när:

• det inte är troligt att nociceptiva eller neuropatiska mekanismer kan förklara hela smärtbilden.
• smärtan är utbredd, det förekommer smärtspridning eller förvärring över tid, som inte kan kopplas till eventuell grundsjukdom eller ursprunglig smärta i sig.

Läs mer: Läkemedelsboken – Nociplastisk smärta – kliniska kriterier och gradering

Vid nociplastisk smärta är orsaken till smärtan förändringar i nervsystemet som ger störningar i de smärtmodulerande systemen. Begrepp som är centrala är, perifer sensitisering, central sensitisering och minskad endogen smärthämning.
Kliniskt visar det sig som en ökad smärtkänslighet och/eller smärtspridning. Det betyder att sådant som normalt inte brukar göra ont blir smärtsamt. Till exempel kan beröring, lättare tryck samt åtsittande kläder göra ont.

Typexemplet på nociplastisk smärta är fibromyalgi. Nociplastisk smärta kan utvecklas vid i stort sett alla nociceptiva och neuropatiska tillstånd och kan bidra till smärtupplevelsen vid exempelvis:

• IBS (irritable bowel syndrome)
• bäckenbottensmärtsyndrom
• endometrios
• reumatiska sjukdomar
• huvudvärkssyndrom (inklusive migrän)
• icke-kardiella bröstsmärtor
• långvarig ländryggsmärta

Notera att patienter kan ha en kombination av nociceptiv, neuropatisk och nociplastisk smärta.

Behandling

Informera patienten
Det är av stor vikt att ta sig tid att förklara för patienten vad det är som orsakar smärtan och vilka behandlingsmöjligheter som finns. Om patienten förstår sin smärta ökar känslan av kontroll vilket kan öka delaktighet i förslagna interventioner.

Exempel på förklaring som kan ges till patienten:
Nociplastisk smärta är inte symtom på någon underliggande skada eller sjukdom, på det sätt som nociceptiv eller neuropatisk smärta är. Vid nociplastisk smärta är smärtan en sjukdom i sig, det är själva funktionen i smärtsystemet som är förändrad, och smärtregleringen fungerar inte längre som den ska. Smärtsignaler till hjärnan förstärks och hämmande signaler från hjärnan försvagas. Det här går att påverka och kan bli bättre över tid.

Beteendeinriktade insatser
Beteendeinriktade insatser har en central plats i behandling och rehabilitering av nociplastisk smärta. Inför revision 2027 planeras tillägg med rekommendationer utöver fysisk aktivitet som följer nedan.

Fysisk aktivitet vid långvarig smärta

WHO:s rekommendationer från 2020 gäller även personer med långvarig smärta: regelbunden fysisk aktivitet och minskat stillasittande är viktigt. Träningen bör anpassas individuellt utifrån funktionsförmåga, mål och vardagsliv. Vissa patienter överbelastar kroppen genom att ignorera smärta, vilket kan förvärra tillståndet.

Evidensbaserad träning som konditions- och styrketräning har positiva effekter på fysisk och psykisk funktion samt smärtintensitet. Fysioterapeutens stöd är ofta avgörande för att komma igång och öka belastningen på ett säkert sätt. I samband med råd om fysisk aktivitet och träning, är det viktigt att ta hänsyn till om patienten har dysfunktionell smärtreglering eller ej.

Vid nociplastisk smärta kan fysisk aktivitet öka smärtan. Träningen måste då doseras försiktigt och följas upp noggrant. Smärtökning får inte bli långvarig.
Stegring av träning bör ske gradvis, med tydliga mål och enligt principer för träningslära. Strategier som graderad aktivering och exponering kan användas. Beteendeinlärning och tillämpning i vardagen är viktiga delar.

Fysioterapeutisk behandling bör även fokusera på rörelsekvalitet, kroppsmedvetenhet och förändrade rörelsemönster. Multimodal rehabilitering ger bäst effekt när fysisk aktivitet ingår som en integrerad del.

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling är sällan framgångsrik vid nociplastisk smärta och studier av specifik läkemedelsbehandling saknas. Den evidens som finns avser fibromyalgi, en undergrupp av nociplastisk smärta. Målet med behandlingen är i första hand att uppnå bättre funktionsförmåga och läkemedelsbehandling bör ske inom ramen för en multiprofessionell handläggning i team. Om behandlingsmålen förbättrad funktionsförmåga och livskvalitet inte uppnås ska läkemedelsbehandlingen avslutas.

Amitriptylin
Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till lägsta effektiva dos. Vanlig dygnsdos är 10–50 mg. Beakta antikolinerga biverkningar, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.

Duloxetin
Rekommenderad startdos är 30 mg. Ytterligare effekt vid doser över 60 mg har inte visats.

Övrigt

• Kortvariga intermittenta insatser av paracetamol och COX-hämmare har otillräcklig evidens.
• Opioider saknar evidens vid behandling av nociplastisk smärta.
• Stödet för användning av gabapentin vid nociplastisk smärta är bristfällig.

Äldre drabbas i större utsträckning av akut och långvarig smärta. Dessutom skiljer sig äldres smärtupplevelse ofta från yngres. Smärttyp och smärtintensitet kan vara svårare att bedöma hos äldre personer, speciellt hos personer med kognitiv svikt. Abbey Pain Scale är en smärtskattningsskala särskilt anpassad till personer med kognitiv svikt. Vid smärtbehandling av äldre gäller i stort samma principer som i avsnittet om smärta. Dock är det viktigt att ta särskild hänsyn till nedanstående punkter för att optimera läkemedelsbehandlingen och minska risken för kognitiva besvär eller andra biverkningar.

Att tänka på:
Maxdos för paracetamol är 1 g x 3 hos äldre.

COX-hämmare ges med stor försiktighet till äldre p.g.a. risk för renala, kardiovaskulära och gastrointestinala biverkningar. Kan efter riskbedömning ges i lägsta effektiva dos i upp till 3–7 dagar (Kloka listan, LMB). Ett alternativ till perorala COX-hämmare vid smärta i muskler eller leder är topikal användning, som ger lägre risk för systemiska biverkningar.

¹   utanför läkemedelsförmånen

Masseras in i huden i några minuter, 2–3 gånger/dag. Behandlingstiden bör vara max en vecka.         

Starta med lägre doser opioider än till yngre patienter, och trappa långsamt upp till lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid. Opioider ger bland annat ökad risk för fall, yrsel och sedering hos äldre.

Buprenorfinplåster kan vara ett alternativ till morfin eller oxikodon hos äldre som har indikation för opioider, framför allt hos patienter med sväljsvårigheter.

Äldre har större risk för att drabbas av kognitiva biverkningar. Opioider kan i vissa fall orsaka förvirring. I dessa fall kan det vara bra att prova en annan opioid eftersom det är individuellt hur patienter reagerar på olika opioider och deras metaboliter. Äldre är mer känsliga för antikolinerga biverkningar, till exempel vid behandling med amitriptylin.

Njurfunktionen blir fysiologiskt sämre med stigande ålder. Se avsnitt ”Smärtlindring vid nedsatt njurfunktion”.

I livets slutskede är smärta ofta det symtom som skapar mest oro hos patienten. Smärtbehandlingen ska ses i ett helhetsperspektiv där smärtan ofta är ett av flera samtidigt förekommande symtom. Blandformer av smärta är vanligt med inslag av såväl nociceptiv smärta, neurogen smärta som nociplastisk smärta. Nedanstående rekommendationer gäller vuxna patienter i livets slutskede oavsett diagnos.

Opioider

Morfin är förstahandsalternativet i livets slutskede. Inled med kortverkande morfin tabl. 5–10 mg vid behov eller var fjärde timme samt extradoser vid behov. Utvärdera effekten efter ett dygn. Vid opioidkänslig smärta görs en övergång till depotpreparat Dolcontin, där given dygnsdos kortverkande morfin fördelas på två doser. Patienten ska dessutom ha tillgång till extradoser som motsvarar 1/6 av dygnsdosen. Ibland behövs inte långverkande opioid. Låt patienten vara med och diskutera effekt och biverkningar för att lättare kunna skräddarsy behandlingen.

Behandlingen kan även inledas direkt med låg dos långverkande morfin. Lämplig startdos är tablett Dolcontin 5-10-20 mg 1x2 samt tablett morfin 5–10 mg vid behov mot genombrottssmärta. Dosökningar med 30–50% görs för att titrera in rätt dygnsdos.

Vid njursvikt är oxikodon ett bättre alternativ. Peroralt givet oxikodon är 1,5–2 ggr så potent som morfin. I parenteral form är oxikodon ungefär ekvipotent med morfin. Vid inledning av behandling, se morfin ovan. Kortverkande oxikodon har dock något längre effekt än morfin och ges var sjätte timme samt vid behov. Om behandling med långverkande oxikodon inleds direkt är tablett oxycodone depot 5–10 mg 1x2 lämplig startdos. Vid smärtgenombrott ges kortverkande oxycodone G.L. kapsel.

Fentanylplåster är ett alternativ vid njursvikt (se avsnitt ”Smärtbehandling vid nedsatt njurfunktion”) eller vid svårigheter att ta tabletter. Opioidnaiva patienter kan inleda behandling direkt med plåster fentanyl 12 ug/timme 0,5-1 plåster samt kortverkande opioid vid behov.

Vid konvertering från annan opioid fås rätt dos genom att summera dygnsdosen av den tidigare givna opioiden och därefter via konverteringstabell söka motsvarande dos fentanyl (se sid 211 under avsnitt opioider). Vid behandling med fentanylplåster föreligger risk för snabb toleransutveckling och vid doser över ca 100 µg/tim bör annan behandling provas, t.ex. smärtpump eller behandling med metadon. Full effekt av fentanylplåster ses tidigast 24–48 timmar efter uppstart av behandling, plåstret byts var 3:e dag.

En döende patient, med pågående peroral opioidbehandling som bara har dagar kvar i livet och svårt att svälja tabletter, skall inte börja med fentanylplåster. I stället ska behandling inledas med smärtpump eller regelbundna injektioner sc/iv var 4:e timme med lämplig opioid. Parenteralt morfin är 2-3 gånger så potent som peroralt morfin. Således beräknas parenteral dygnsdos genom att dividera peroral dygnsdos med 2–3. Utöver detta ordineras morfin vid behov mot genombrottssmärta, dosen ska vara ca 1/6 av den parenterala dygnsdosen. För patienter som behöver höga opioiddoser kan hydromorfon övervägas. Hydromorfon är 5–8 ggr så potent som morfin vilket innebär att mindre volym behövs i t.ex. smärtpumpar och vid sc injektioner.  En praktisk tumregel är att om sc injektionsdoser av morfin eller oxikodon överstiger volymen 1,5 ml per dos kan byte till hydromorfon övervägas.

Ring gärna PKT (Palliativa konsultteamet) för konsultation, se nedan.

Annan smärtbehandling i livets slutskede
COX-hämmare kan ge god effekt vid misstanke om inflammatoriskt betingad smärta, t.ex. smärta utlöst av skelettmetastaser, och vid visceral smärta. Användbarheten kan dock begränsas av biverkningarna och ska t.ex. undvikas vid hjärt- och njursvikt. Naproxen och ibuprofen är förstahandsval, vid uttalad blödningsrisk kan celecoxib väljas. Behandling med COX-hämmare bör oftast kompletteras med omeprazol.

Kortikosteroider används t.ex. vid inflammatorisk smärta, skelettsmärta, gastrointestinal obstruktion och smärtande levermetastaser. Tablett eller injektion sc/iv betametason (Betapred) 2–8 mg x 1 kan ge snabb effekt.

Paracetamol har vanligtvis ingen tilläggseffekt vid behandling med stark opioid och utsättningsförsök bör göras.

Tramadol och kodein har ingen plats vid smärtbehandling i livets slutskede.

Klonidin används allt oftare vid smärtlindring i livets slutskede, var god se avsnittet Specifika tillstånd och övrig information.

Palliativa konsultteamen (PKT), en del av Palliativ Medicin Västerbotten, erbjuder råd och stöd i palliativa frågor.
Lycksele PKT tel. 0950-391 04 Skellefteå PKT tel. 0910-77 15 07
Umeå PKT tel. 090-785 05 55

Dosanpassningar av läkemedel bör helst baseras på absolut eGFR. Se Kapitlet ”Njurfunktion och dosanpassning av läkemedel”, för förslag på hur eGFR kan beräknas. Vid nedsatt njurfunktion kan läkemedel som utsöndras renalt få en ökad exponering. Dessutom ökar känsligheten för centralt verkande läkemedel, t.ex. opioider, vilket kan ge biverkningar som ökad sedering. 

¹    150 mg ges som 300 mg varannan dag. 600 mg fördelas på 2–3 doser.

Tabell som pfd

Buprenorfin och metadon behöver inte dosjusteras vid nedsatt njurfunktion.
Läs mer: Janusmed Njurfunktion

Opioider

Opioider är en grupp av läkemedel som kräver särskild uppmärksamhet. Vid rätt indikation är opioider nödvändiga men kan orsaka stor skada vid fel indikation.

Läkare som inleder eller förlänger en opioidbehandling vid akut eller långvarig icke-cancerrelaterad smärta ska planera för utsättning. Den läkare som förskriver opioider har ansvaret tills behandlingen är avslutad eller annan läkare har accepterat att ta över ansvaret.

Behandling med opioider är indicerat framför allt vid akuta nociceptiva smärttillstånd samt vid sjukdomar i livets slutskede, se respektive avsnitt för detaljerad information. Långvarig opioidbehandling saknar fördelar och leder till biverkningar varför vi avråder från detta.

Åtgärder innan opioidbehandling
Inför opioidbehandling bör man göra en strukturerad smärtanalys och utvärdera andra åtgärder och läkemedel först. Bedöm om smärtan är opioidkänslig, vilket gäller framför allt nociceptiv smärta. Opioider rekommenderas inte vid neuropatisk och nociplastisk smärta. Om man bedömer att opioidbehandling är indicerat bör man göra följande:

• Bedöma risken för substansbrukssyndrom
• Informera patienten om nytta/risker med behandlingen
• Inhämta samtycke för att granska E-hälsomyndighetens “Uthämtade läkemedel” i Nationella läkemedelslistan.
• Upprätta en strukturerad vårdplan med tydlig dos, planerad behandlingstid, uppföljning och nedtrappning.
• Förskriv minsta förpackning

Var god se avsnittet Opioidbehandling i Läkemedelsboken för mer information.

Konvertering av opioder
För de läkemedel som är rena my-agonister (morfin, oxikodon, hydromorfon och fentanyl) går det bra att konvertera mellan de olika preparaten. Dock gäller försiktighet vid konvertering av de läkemedel som inte är rena my-agonister (tapentadol, kodein, tramadol och buprenorfin) på grund av risk för opioidöverdosering.

Beräkna den ekvianalgetiska dosen enligt konverteringstabellen nedan. Reducera dosen av den nya opioiden till 50–75% av ekvianalgetisk dos. Gör bytet abrupt utan nedtrappning av den föregående opioiden. När byte från tramadol till annan opioid är aktuellt bör tramadol trappas ned för att undvika utsättningssymtom på grund av dess serotonerga effekt.

Extradoser vid genombrottssmärtor ska vara ca 1/6 av dygnsdosen, upp till fyra gånger per dygn.

¹   det rekommenderas inte högre doser än 40 µg/h för Norspanplåster.

Läs mer: Konverteringstabeller opioider - Västra Götalandsregionen 

Notera att tablett morfin eller oxikodon i depotberedning (t.ex. Dolcontin, Oxikodon depot, OxyContin och Targiniq) inte får delas.

Beroende

Samtliga opioider medför risk för beroende. Efter två veckors behandling ökar risken för beroendeutveckling. Studier visar också på att långvarig opioidbehandling i många fall minskar livskvaliteten och evidensen för användning av opioider vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta är svag.

Ökad risk att utlösa eller förvärra beroende eller substansbrukssyndrom

• Ung ålder (tonåring eller ung vuxen)
• Kombination opioid och bensodiazepin
• Dygnsdos överstigande 50 mg morfinekvivalenter
• Substansbrukssyndrom av annat slag (tidigare, pågående, hereditet)
• Riskbruk av alkohol
• Psykisk sjukdom
• Somatisk sjukdom
• Utsatt psykosocial situation

Nedtrappning och utsättning av opioider

När nackdelarna med opioidbehandling överstiger nyttan finns det indikation för nedtrappning. Det gäller huvudsakligen när man inte ser någon smärtlindrande effekt och när effekt på funktion och aktivitet är osäker eller obefintlig. Här listas flera medicinska skäl till att avsluta/trappa ut opioidbehandling:

• När behandlingen inte leder till mindre smärta och /eller funktions- och aktivitetsförbättring
• När behandlingen ger funktions- och aktivitetsnedsättning
• Vid uppkomst av iatrogent läkemedelsberoende/substansbrukssyndrom eller när man upptäcker annan beroendeproblematik
• Vid toleransutveckling
• Vid misstanke om opioidinducerad hyperalgesi, det vill säga att själva opioidbehandlingen ökar smärtkänsligheten
• När medicinsk indikation saknas för fortsatt behandling
• När medicinsk risk föreligger
• Vid brister av följsamhet till behandlingsupplägg

Effekter man kan se vid avslutad opioidbehandling:

• Paradoxal förbättring av smärta
• Förbättrad funktion och psykiskt välmående
• Uteblivna återkommande abstinensperioder med tillhörande smärtökning.
• Biverkningar kan försvinna, t.ex. förstoppning, illamående, muntorrhet, urinretention, nedsatt sexuell funktion, nedsatt reaktionsförmåga, hormonrubbningar, nedsatt immunförsvar, sömn-, minnes- och koncentrationsstörningar

Rekommendationer vid nedtrappning av kortvarig opioidbehandling:

Efter akut genomförd terapi (<2 veckor) avslutas behandlingen direkt utan nedtrappning.

Rekommendationer vid nedtrappning av långvarig opioidbehandling:
Abstinensutveckling är ur ett fysiskt perspektiv inte skadlig men kan vara mycket besvärlig för patienten varför nedtrappning rekommenderas.

Det finns flera sätt att trappa ut opioider vid långvarig behandling. Det är viktigt att hitta ett sätt som är praktiskt och förståeligt för patienten. Ju kortare tid en opioidbehandling pågått desto snabbare kan den trappas ur. Efter behandling med opioider under 2–4 veckor kan en snabbare nedtrappning under 1-2 veckor göras. Vid utsättning av opioider efter längre tids användning är det mycket viktigt med planering, information, motivation och uppföljning. Om behandling pågått längre tid än 90 dagar rekommenderas långsam nedtrappning. En vanlig rekommendation är att minska dygnsdosen med cirka 10% en gång i veckan tills man nått 30% av ursprungsdosen. Därefter kan nedtrappningshastigheten minska, till exempel dosminskning varannan vecka eller månadsvis. Ge depotberedning på fasta tider för att jämna ut koncentrationsskillnader och på så sätt minska abstinenssymptom. Avsluta behandling med kortverkande preparat. När patienten har en liten dos (5 mg/dygn) morfin/oxikodon kvar, sätts hela dosen ut.

För nedtrappningsschema se Region Kronobergs dokument ”Utsättning av opioider efter långvarigt bruk”.

Läkemedel för lindring av opioidabstinenssymtom

Genom stegvis, planerad nedtrappning kan man undvika/minska abstinenssymtom. Det är vanligt att smärtan ökar under nedtrappning men brukar normaliseras efter nedtrappning. Vid ökande smärta ska inte opioiddosen ökas.

Symptom som oro, sömnstörningar och myrkrypningar kan behandlas på sedvanligt sätt. Vid ökad smärta ges paracetamol och COX-hämmare i rekommenderade doser. De flesta patienter kan hantera sina abstinenssymtom utan symtomlindrande behandling.

Klonidin (Catapresan) kan användas vid behandling av svår opioidabstinens. Var god se avsnittet Specifika tillstånd och övrig information, längre fram i kapitlet.

Opioidinducerat illamående
Illamåendet brukar vara övergående på 1–2 veckor men kan behandlas med antiemetika, t.ex.

• metoklopramid - 10 mg 1 x 3 i max 5 dagar. Vid kontinuerligt bruk föreligger risk för extrapyramidala biverkningar
• meklozin (Postafen) – 25 mg x 1–2 i 1–2 veckor

Opioidinducerad förstoppning
Obstipationsprofylax bör alltid övervägas från första behandlingsdag och ges under hela behandlingsperioden. Som grundbehandling föreslås makrogol + elektrolyter (mjukgörare, volymökande, t.ex. Moxalole). Som tilläggsbehandling kan motorikstimulerande medel som natriumpikosulfat (t.ex. Laxoberal) användas vid behov. Dosen för natriumpikosulfat kan variera, lämplig startdos kan vara 5–10 dr. till natten till. I svårare fall kan 20–30 dr. x 3 behövas. Det finns ingen forskning som stöder att dessa medel ger en vanebildande effekt. Bulkmedel bör undvikas.

Tramadol och kodein

Tramadol rekommenderas inte p.g.a. risk för beroende, interaktioner, blödningsrisk i kombination med antikoagulantia samt stora svårigheter med utsättningssymptom.

Kodeininnehållande läkemedel (t.ex. Citodon) rekommenderas inte p.g.a. oförutsägbar effekt och risk för interaktioner. Kodein metaboliseras till morfin, behandling med kodein medför därför i praktiken behandling med morfin.

Komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS)

CRPS är en speciell form av neuropatisk smärta som kan uppstå efter trauma eller operation, med eller utan nervskada. Karakteristiskt är smärta i perifer kroppsdel samtidigt med svullnad, rodnad och allodyni. Inte sällan undviker patienten att använda den drabbade kroppsdelen. Vid misstanke om CRPS bör remiss skickas till Smärtcentrum för bedömning och ställningstagande till behandling.

Klonidin (Catapresan)

Klonidin finns tillgängligt i Sverige som tablett (Catapresan, licens), oral lösning 20 µg/ml APL lagerberedning, iv och plåster (licens). Klonidin är ett läkemedel som framför allt används för att behandla akut och postoperativ smärta på sjukhus. Klonidin ger minskning av sympatikuspåslag samt blodtryckssänkning och pulssänkning, kontraindikationer är således lågt blodtryck och bradykardi samt AV-block. Beakta interaktion med betablockad. Klonidin går att kombinera med övriga vanliga analgetika.

Klonidin används baserat på beprövad klinisk erfarenhet även inom smärtlindring vid palliativa smärttillstånd samt inom onkologin. Det rekommenderas inte rutinmässigt för långvarig icke cancerrelaterad smärta eftersom det vetenskapliga underlaget är svagt. Det kan däremot vara aktuellt att förskriva klonidin för att underlätta opioidnedtrappning. Rådgör med smärtspecialist vid behov.

Dosering: Måldos 1–2 (-4) µg/kg upp till 3-4 ggr dagligen. Försiktig upptitrering rekommenderas, med startdos 0,5 µg/kg till kvällen. Om det tolereras väl läggs en eftermiddagsdos till nästa dag och därefter läggs en morgondos till den tredje dagen. Vid högre doseringsbehov> 2 µg/kg/dostillfälle, överväg konsultation med smärtspecialist.

Cannabinoider

Evidensen är otillräcklig för att rekommendera något specifikt cannabispreparat vid ett specifikt smärttillstånd.

Läs mer: Janusinfo - Cannabis mot smärta - översikt och värdering av evidensläget