Hud och STD

Vårdpraxis: Akne

Komedoakne

Mild papulopustulös akne

Medelsvår papulopustulös akne

• I andra hand

Svår papulopustulös akne

Behandla med lymecyklin endast under en begränsad tid. Högst tre månader, därefter remiss till hudklinik för eventuell behandling med isotretinoin. Detta gäller även vid uppenbar progredierande ärrbildning.

Kvinnor kan ha gynnsam effekt av samtidig behandling med östrogen-dominerade p-piller (se kapitel Gynekologi). Kombineras med lokalbehandling enligt ovan.

*utbytbart

Vårdpraxis: Aktinisk keratos

Ge råd om solvanor, dvs uppmana till att skydda huden med kläder och solglasögon. Komplettera med solskyddsmedel (SPF 30–50) samt undvikande av solen under de mest ljusintensiva timmarna mitt på dagen.

1177.se Så skyddar du dig mot solen

I första hand

Vid mer uttalad hyperkeratos:

Erfarenhetsmässigt brukar de lokala hudreaktionerna vara lättare att styra med fluorouracil jämfört med imiquimod utifrån preparatens olika verkningsmekanismer.

*utbytbart

Jästsvamp

 Pityriasis versicolor

Candidainfektion

• Använd kombinationspreparat med kortikosteroid om tydligt inflammatoriskt inslag med klåda.

• I andra hand:

Oral candidainfektion – se kapitel Infektioner.
Vulvovaginal candidainfektion - se kapitel Gynekologi, bakteriell vaginos och vulvovaginal candida.

Dermatofyter (tinea)

• Terbinafin tabletter ska endast användas vid klar indikation (d.v.s. odlings­veri­fierad växt av trådsvamp) p.g.a. risk för biverkningar. Terbinafinresistenta stammar har nu påvisats Sverige och ska i förekommande fall remitteras till hudklinik.

Tånagelförändringar: Ge endast specifik antifungal behandling om pati­enten har påtagliga besvär från nagelförändringarna. Observera att utläkning i bästa fall uppnås i ca 50 % av fallen och förekomsten av recidiv är relativt hög.

*utbytbart

Vårdpraxis: Atopiskt eksem

Grunden i behandlingen utgörs av daglig smörjning med mjukgörande preparat, vilket förbättrar den torra hudens nedsatta barriärfunktion och kan förlänga de eksemfria intervallen. Manifest eksem liksom klåda behandlas genom smörjning med glukokortikoidpreparat.

Vårdpraxis: Svårläkta bensår

Bensår är alltid ett symtom. Etiologin måste fastställas. Mer än 50 % av alla kroniska bensår är venösa. Den viktigaste behandlingen vid venösa bensår är kompression.

Behandlingsprincip efter fastställd etiologi

• Tvätta med kranvatten, rengör såret mekaniskt.
• Täck med ocklusivt/semiocklusivt förband som gärna får sitta på några dagar om såret ser rent ut.
• Komprimera med hög- eller lågelastisk binda om såret är venöst.

Se även avsnittet om svårläkta ben­sår under Infektioner

Bedömning av mängd preparat (gram) som behövs för att genomföra utvärtes behandling två gånger dagligen under en vecka. Obs: Mjukgörande kan ha en större åtgång än andra utvärtes medel t.ex. glukokortikoider.

Det finns i befolkningen en ogrundad rädsla för lokala steroider. För att uppnå god följsamhet är det därför nödvändigt med information. Vid eksembehandling finns ingen evidens för att två smörjningar per dygn ger bättre effekt än en smörjning per dygn. Av praktiska skäl rekommenderar vi att smörjning sker på kvällen.

Styrka väljs utifrån vilken sjukdom som behandlas och var besvären sitter. I ansikte och hudveck bör i typfallet inte användas starkare än grupp II-steroid. Målet med behandlingen är att patienten ska vara symtomfri. Vid kliande dermatoser bör klådfrihet uppnås inom 1 vecka, annars ökas steroidstyrkan. När klådfrihet eller tydlig klinisk förbättring uppnåtts kan man glesa ut behandlingen. Frekvensen av smörjningar ska vara tillräcklig för att bibehålla klådfrihet och fortsatt reduktion av eksemtecken. Vid försämring bör smörjfrekvensen trappas upp igen till dess förloppet vänder. Det är bättre att styra behandlingen utifrån kliniskt svar än att använda generella smörjscheman. Ett riktmärke kan dock vara:

1 smörjning dagligen i 1–2 veckor.

1 smörjning 2 dagar per vecka i 2–4 veckor.

Grupp I-steroid smörjes morgon och kväll och kan sättas ut utan nedtrappning.

Grupp I (milda)

Grupp II (medelstarka)

• I andra hand:

Topikala calcineurinhämmare (takrolimus och pimekrolimus) är mindre vasoaktiva och mindre barriärskadande än kortikosteroider. Calcineurinhämmare kan därför vara ett alternativ till mild eller medelstark kortikosteroid vid långvarig behandling, t ex i ansiktet, eller när barriärskada bedöms vara en drivande komponent i ett eksem. FASS-indikation för dessa preparat är eksem.

Grupp III (starka)

• I första hand:

•  I andra hand:

Grupp IV (extra starka)

*utbytbart

Behandlingsprinciper

• Undvik mekanisk och kemisk nötning, inklusive överdriven vattenkontakt.
• Mjukgörande behandling flera gånger dagligen samt efter vattenkontakt.
• Steroid grupp 3–4 tidigt i förloppet minskar risken för kronicitet.
• Om utebliven förbättring inom 4–6 veckor skrivs remiss till hudklinik för bedömning.

Det bästa sättet att förebygga spridning av löss är att kamma håret med en luskam en gång i veckan och vid upptäckt av löss påbörja behandling.

Behandling
Man ska endast behandla när levande löss påvisats, dvs inte bara på misstanke. Man bör kontrollera behandlingens effekt efter en vecka med hjälp av luskam och vid behov upprepa behandlingen. Med tanke på resistensutveckling hos huvudlöss mot läkemedelsbehandling rekommenderar vi i första hand medicintekniska produkter som innehåller silikonföreningen dimetikon.

Se Infektionskapitlet under Hud och mjukdelsinfektioner

Genital herpesinfektion

Klamydiainfektion

100 mg x 2 i 7 dagar. Märk recept ”Kostnadsfritt enligt Smittskyddslagen”

Om doxycyklin av någon anledning inte lämpar sig, ta kontakt med hudkliniken för ställningstagande till annan behandling.

Kondylom

Mycoplasma genitalium

Makrolidresistens har blivit vanligare. Kontakta hudkliniken för diskussion vid behandlingssvikt. Rutinmässig provtagning för mycoplasma i primärvård rekommenderas ej, utom i de fall där klamydia och gonorré utfallit negativt och patienten har kvarstående symtom.

500 mg x 1 första dygnet, därefter 250 mg x 1 i 4 dygn

 *utbytbart

Mjukgörande preparat ska bara förskrivas inom förmån om det vid förskrivningstillfället finns en tydlig medicinsk indikation som eksem, psoriasis eller iktyos. Vilken fuktbindande substans som föredras är en fråga om patientens preferens och vilken typ av åkomma som behandlas. Det primära är att patienten tolererar och använder det preparat som förskrivs. Canoderm/Karbamid är dock den enda mjukgörare som har indikationen förebyggande behandling mot atopiskt eksem. I vissa fall eftersträvas även andra effekter än de strikt fuktbindande, se nedan.

Vid torr hud och eksem

Vid mikrobiellt inslag

Vid iktyos och hyperkeratotisk hud

*utbytbart

Följer i stor behandlingsprinciperna vid rosacea, frånsett ivermektin där det ännu saknas tillräcklig evidens såväl som indikation. Steroider bör undvikas,då dessa bidrar till att förvärra tillståndet på sikt. Erfarenhetsmässigt kan kalcineurinhämmare (t ex Pimekrolimus) användas för att kupera uppblossningar.

Psoriasis – lokalbehandling

Vårdpraxis: Psoriasis

Psoriasis

• vid behov avfjällande behandling, t ex Salicylsyra 2% i Essex eller Decubal kräm (APL-beredningar). Applicera till kvällen under 3–4 dagar varpå fjällningen lättare kan avlägsnas i samband med bad eller dusch.
• grupp 3–4 steroid

I andra hand:

• Daivobet* (kalcipotriol + betametason) salva. Daivobet* gel kan användas på hela kroppen (endast inom förmånen på indikation hårbottenpsoriasis)
• Enstilar^# (kalcipotriol + betametason) kutant skum

Hårbottenpsoriasis

• avfjällande behandling vid behov, t ex Salicylsyreolja APL eller Salicylsyra i Essexkräm. Låt verka minst 30 minuter, helst över natten. En plastmössa kan användas för att skydda örngott.
• schampo ketokonazol eller selendisulfid kan övervägas
• Daivobet* gel eller Enstilar^# kutant skum

Invers psoriasis (i hudveck/genitalt)

• grupp II-steroid, kräm. Används under begränsad tid, därefter utglesning

Hand- och fotpsoriasis

• avfjällande behandling, eventuellt under ocklusion
• grupp 3–4 steroid. Ocklusion under hydrokolloidalt förband kan övervägas, till exempel Hydrocoll eller Duoderm extra thin (hjälpmedelsförskrivning).
• Daivobet* (kalcipotriol + betametason) salva.

Psoriasis – livsstil

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer bör hälso- och sjukvården erbjuda individuell genomgång av riskfaktorer kopplade till levnadsvanor till personer med svår psoriasis. Psoriasis-livsstilsmottagningar erbjuder patienter rådgivning eller samtal om hälsosamma levnadsvanor. Här ingår förutom fysisk aktivitet och stressreduktion även tobaksbruk, riskbruk av alkohol, kostråd samt eventuell viktreduktion. Se även kapitlet levnadsvanor och lat-FYSS.

*utbytbart
^#Har en annan beredningsform, som i kliniska studier visat på bättre effekt än Daivobet, sannolikt beroende på bättre biotillgänglighet.

Vid otillräcklig effekt eller dålig tolerans kan man i första hand prova annat utvärtes preparat. Vid mer uttalade symtom överväg systemisk behandling, dock ej längre tid än 3 månader.

• I första hand:

• I andra hand:

•  I tredje hand:

*utbytbart

*utbytbart

Behandla endast vid påvisat skabbdjur. Remittera till dermatolog vid krustös skabb.