Hud och STD

Bedömning av mängd preparat (gram) som behövs för att genomföra utvärtes behandling två gånger dagligen under en vecka. Obs: Mjukgörande kan ha en större åtgång än andra utvärtes medel t.ex. glukokortikoider.

Mjukgörande preparat ska bara förskrivas inom förmån om det vid förskrivningstillfället finns en tydlig medicinsk indikation som eksem, psoriasis eller iktyos. Vilken fuktbindande substans som föredras är en fråga om patientens preferens och vilken typ av åkomma som behandlas. Det primära är att patienten tolererar och använder det preparat som förskrivs. Canoderm/Karbamid är dock den enda mjukgörare som har indikationen förebyggande behandling mot atopiskt eksem. I vissa fall eftersträvas även andra effekter än de strikt fuktbindande, se nedan.

 [1]             utbytbart

Det finns i befolkningen en ogrundad rädsla för lokala steroider. För att uppnå god följsamhet är det därför nödvändigt med information. Vid eksembehandling finns det ingen evidens för att två smörjningar per dygn ger bättre effekt än en smörjning per dygn. Av praktiska skäl rekommenderar vi att smörjning sker på kvällen.

Styrka väljs utifrån vilken sjukdom som behandlas och var besvären sitter. I ansikte och hudveck bör det i typfallet inte användas starkare än grupp II-steroid. Målet med behandlingen är att patienten ska vara symtomfri. Vid kliande dermatoser bör klådfrihet uppnås inom en vecka, annars ökas steroidstyrkan. När klådfrihet eller tydlig klinisk förbättring uppnåtts kan man glesa ut behandlingen. Frekvensen av smörjningar ska vara tillräcklig för att bibehålla klådfrihet och fortsatt reduktion av eksemtecken. Vid försämring bör smörjfrekvensen trappas upp igen till dess förloppet vänder. Det är bättre att styra behandlingen utifrån kliniskt svar än att använda generella smörjscheman. Ett riktmärke kan dock vara:

1 smörjning dagligen i 1–2 veckor.
1 smörjning 2 dagar per vecka i 2–4 veckor.
Grupp I-steroid smörjes morgon och kväll och kan sättas ut utan nedtrappning.

[1]             utbytbart

I andra hand:
Topikala calcineurinhämmare (takrolimus och pimekrolimus) är mindre vasoaktiva och mindre barriärskadande än kortikosteroider. Calcineurinhämmare kan därför vara ett alternativ till mild eller medelstark kortikosteroid vid långvarig behandling, t. ex. i ansiktet, eller när barriärskada bedöms vara en drivande komponent i ett eksem. FASS-indikation för dessa preparat är eksem.

 [1]             utbytbart

 [1]             utbytbart

Behandlingsprinciper

• Undvik mekanisk och kemisk nötning, inklusive överdriven vattenkontakt.
• Mjukgörande behandling flera gånger dagligen samt efter vattenkontakt.
• Steroid grupp III–IV tidigt i förloppet minskar risken för kronicitet.
• Om utebliven förbättring inom 4–6 veckor skrivs remiss till hudklinik för bedömning.

Vårdpraxis: Atopiskt eksem

Grunden i behandlingen utgörs av daglig smörjning med mjukgörande preparat, vilket förbättrar den torra hudens nedsatta barriärfunktion och kan förlänga de eksemfria intervallen. Manifest eksem liksom klåda behandlas genom smörjning med glukokortikoidpreparat, enligt punkt 03 glukokortikoider för utvärtes bruk .

[1]             utbytbart
(EF)           ej förmån 

Vid otillräcklig effekt eller intolerans kan man i första hand prova annat utvärtes preparat. Vid mer uttalade symtom överväg systemisk behandling, dock ej längre tid än tre månader.

[1]         utbytbart
((F))       Begränsad förmån

Följer i stort behandlingsprinciperna vid rosacea. Steroider bör undvikas, då dessa bidrar till att förvärra tillståndet på sikt. Erfarenhetsmässigt kan kalcineurinhämmare (t ex pimekrolimus) användas för att kupera uppblossningar.

Vårdpraxis: Akne

[1]             utbytbar
(EF)           ej förmån
((F))          begränsad förmån

Behandla med lymecyklin endast under en begränsad tid. Högst tre månader, därefter remiss till hudklinik för eventuell behandling med isotretinoin.
Kvinnor kan ha gynnsam effekt av samtidig behandling med östrogen-dominerade p-piller (se kapitel Gynekologi). Kombineras med lokalbehandling enligt ovan.

Psoriasis – lokalbehandling

Vårdpraxis: Psoriasis

Psoriasis

• Vid behov avfjällande behandling, t. ex. Salicylsyra 2% i Essex eller Decubal kräm (APL-beredningar). Applicera till kvällen under 3–4 dagar varpå fjällningen lättare kan avlägsnas i samband med bad eller dusch.
• Grupp III–IV steroid, se ovan

I andra hand:

• Daivobet^[1] (kalcipotriol + betametason) salva. Daivobet^[1] gel kan användas på hela kroppen (endast inom förmånen på indikation hårbottenpsoriasis)
• Enstilar^[2] (kalcipotriol + betametason) kutant skum

Hårbottenpsoriasis

• Avfjällande behandling vid behov, t. ex. Salicylsyreolja APL eller Salicylsyra i Essexkräm. Låt verka minst 30 minuter, helst över natten. En plastmössa kan användas för att skydda örngott.
• Schampo ketokonazol eller selendisulfid kan övervägas
• Daivobet gel^[1] eller Enstilar^[2] kutant skum

Invers psoriasis (i hudveck/genitalt)

• Grupp II-steroid, kräm, se ovan. Används under begränsad tid, därefter utglesning

Hand- och fotpsoriasis

• Avfjällande behandling, eventuellt under ocklusion
• Grupp III–IV-steroid, se ovan. Ocklusion under hydrokolloidalt förband kan övervägas, till exempel Hydrocoll eller Duoderm extra thin (hjälpmedelsförskrivning).
• Daivobet1 (kalcipotriol + betametason) salva.

Psoriasis – livsstil

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer bör hälso- och sjukvården erbjuda individuell genomgång av riskfaktorer kopplade till levnadsvanor till personer med svår psoriasis. Psoriasis-livsstilsmottagningar erbjuder patienter rådgivning eller samtal om hälsosamma levnadsvanor. Här ingår förutom fysisk aktivitet och stressreduktion även tobaksbruk, riskbruk av alkohol, kostråd samt eventuell viktreduktion. Se även kapitlet levnadsvanor sid 17 och lat-FYSS sid 31.

^[1] utbytbart
^[2] Har en annan beredningsform, som i kliniska studier visat på bättre effekt än Daivobet, sannolikt beroende på bättre biotillgänglighet.

Jästsvamp

(EF) ej förmån

Candidainfektion

Använd kombinationspreparat med kortikosteroid om tydligt inflammatoriskt inslag med klåda.

[1]             utbytbart

Oral candidainfektion – se kapitel Infektioner.
Vulvovaginal candidainfektion - se kapitel Gynekologi, bakteriell vaginos och vulvovaginal candida.

Dermatofyter (tinea)

[1]             utbytbart

Terbinafin tabletter ska endast användas vid klar indikation (d.v.s. odlings­veri­fierad växt av trådsvamp). Terbinafinresistenta stammar har nu påvisats Sverige och ska i förekommande fall remitteras till hudklinik.

Tånagelsvamp: Ge endast specifik antifungal behandling om pati­enten har påtagliga besvär från nagelförändringarna. Observera att utläkning i bästa fall uppnås i ca 50 % av fallen och förekomsten av recidiv är relativt hög.

Se Infektionskapitlet under Hud och mjukdelsinfektioner

Det bästa sättet att förebygga spridning av löss är att kamma håret med en luskam en gång i veckan och vid upptäckt av löss påbörja behandling.

Behandling

Man ska endast behandla när levande löss påvisats, dvs inte bara på misstanke. Man bör kontrollera behandlingens effekt efter en vecka med hjälp av luskam och vid behov upprepa behandlingen. Med tanke på resistensutveckling hos huvudlöss mot läkemedelsbehandling rekommenderar vi i första hand medicintekniska produkter som innehåller silikonföreningen dimetikon.

[2]      receptfritt

Behandla endast vid påvisat skabbdjur. Remittera till dermatolog vid krustös skabb.

[2]       receptfritt 

[1]             utbytbart

100 mg 1 x 2 i 7 dagar. Märk recept ”Kostnadsfritt enligt Smittskyddslagen”

Om doxycyklin av någon anledning inte lämpar sig, ta kontakt med hudkliniken för ställningstagande till annan behandling.

Kondylom

Mycoplasma genitalium

Makrolidresistens har blivit vanligare. Kontakta hudkliniken för diskussion vid behandlingssvikt. Rutinmässig provtagning för mycoplasma i primärvård rekommenderas ej, utom i de fall där klamydia och gonorré utfallit negativt och patienten har kvarstående symtom.

[1]             utbytbart

500 mg x 1 första dygnet, därefter 250 mg x 1 i 4 dygn

Vårdpraxis: Svårläkta bensår

Bensår är alltid ett symtom. Etiologin måste fastställas. Mer än 50 % av alla kroniska bensår är venösa. Den viktigaste behandlingen vid venösa bensår är kompression.

Behandlingsprincip efter fastställd etiologi

• Tvätta med kranvatten, rengör såret mekaniskt.
• Täck med ocklusivt/semiocklusivt förband som gärna får sitta på några dagar om såret ser rent ut.
• Komprimera med hög- eller lågelastisk binda om såret är venöst.
• Se även avsnittet om svårläkta ben­sår under Infektioner

Vårdpraxis: Aktinisk keratos

Vid enstaka, tunna, icke symtomgivande förändringar hos immunkompetenta patienter kan exspektans tillämpas. Ge råd om solvanor, dvs uppmana till att skydda huden med kläder och solglasögon. Komplettera med solskyddsmedel (SPF 30–50) samt undvikande av solen under de mest ljusintensiva timmarna mitt på dagen.

1177.se Så skyddar du dig mot solen

[1]        utbytbart

Erfarenhetsmässigt brukar de lokala hudreaktionerna vara lättare att styra med fluorouracil jämfört med imiquimod utifrån preparatens olika verkningsmekanismer.