Lunga

Diagnos

• Tredje obstruktiva episoden före 3 års ålder utan allergisk läggning.
• Första obstruktiva episoden före 3 års ålder med atopisk allergisk sjukdom (vanligtvis eksem eller matallergi) eller vid besvär mellan förkylningar. Återkommande besvär krävs för definitiv diagnos.
• Första obstruktiva episoden efter 3 års ålder oavsett allergisk läggning. Återkommande besvär krävs för definitiv diagnos.

Vårdnivå

Diagnos och behandling av barn med astma sköts av primärvården respektive barnkliniken enligt tabellen nedan. Det förutsätts att barnets astma är välkontrollerad på det angivna behandlingssteget

 * enbart vid behandling med inhalationssteroid (ICS) i medelhög dos utan tillägg
** förutom vid behandling med inhalationssteroid (ICS) i hög dos eller med långverkande muskarinantagonister (LAMA)
*** samt lägre behandlingssteg om allergisk samsjuklighet föreligger (och inte handläggs av primärvården)

Akut behandling

Se Akut astma hos barn -Vårdpraxis där finns länkar till behandlingsalgoritmerna för akut astmaanfall hos barn 0–5 år och akut astmaanfall hos barn 6 år och äldre.

Behandlingsalgoritm - Akut astma hos barn 0-5 år

Behandlingsargoritm - Akut astma hos barn 6 år och äldre

Underhållsbehandling

Dygnsdoser (µg) av inhalationssteroider till barn

*Budesonid i kombination med formoterol
** För barn under 12 år avser flutikason alltid flutikasonpropionat om inget annat anges
***Den lägre dosen (62,5µg) endast i kombination med indakaterol.

Behandlingstrappa för astma 0-5 år

Behandlingssteg 1:
Flutikason 125 µg x 4 i 3–4 dagar, därefter 125 µg x 2 i cirka 7 dagar

Behandlingssteg 2:
Flutikason 50 –100 µg per dygn dagligen
ELLER
Montelukast 4 mg dagligen

Behandlingssteg 3:
Flutikason 125–250 µg per dygn dagligen
ELLER
Flutikason 50–100 µg per dygn dagligen + montelukast 4 mg dagligen
ELLER
Flutikason 50–100 µg per dygn dagligen + LABA (från 4 års ålder)

Behandlingssteg 4:
Flutikason 125–250 µg per dygn dagligen + montelukast 4 mg dagligen
ELLER
Flutikason 125–250 µg per dygn dagligen + LABA (från 4 års ålder)

Remiss till barnkliniken rekommenderas alltid

Vid behovsbehandling vid underhållsbehandling - alla behandlingssteg:
SABA vid behov

Läkemedel vid behandling av astma hos barn 0–5 år

Behandlingstrappa för astma hos barn 6–11 år.

Behandlingstrappa för astma hos barn 6-11 år

Behandlingssteg 1:
Vid behovsbehandling:
Bufomix 80/4,5 µg 1-2 inhalationer vid behov. Kan ökas upp till 8 inh/dygn vid akut behov, vården bör då kontaktas.
ELLER
Flutiform 50/5 µg 1-2 inhalationer vid behov. Kan ökas upp till 7 inh/dygn vid akut behov, vården bör då kontaktas.

Behandlingssteg 2:
Flutikason 50–100 µg eller budesonid 100–200 µg per dygn dagligen
ELLER
Montelukast 5 mg dagligen

Behandlingssteg 3:
Flutikason 125–250 µg eller budesonid>200–400 µg per dygn dagligen
ELLER
Flutikason 50–100 µg eller budesonid 100–200 µg per dygn dagligen + montelukast 5 mg dagligen
ELLER
Flutikason 50–100 µg eller budesonid 100–200 µg per dygn dagligen + LABA

Behandlingssteg 4:
Flutikason 125–250 µg eller budesonid >200–400 µg per dygn dagligen + montelukast 5 mg dagligen
ELLER
Flutikason 125–250 µg eller budesonid >200–400 µg per dygn dagligen + LABA
Vid högre doser av ICS och/eller tillägg av LAMA – remiss till barnkliniken rekommenderas

Vid behovsbehandling:
Behandlingssteg 1–2: ICS+FABA.
Behandlingssteg 3–4: SABA eller ICS+FABA. Ett kombinationspreparat ICS+FABA i lägsta förskrivningsbara dos är att föredra, speciellt om barnet redan har samma inhalator som underhållsbehandling.

Läkemedel vid behandling av astma hos barn 6–11 år

Kombinationspreparat ICS + FABA ordineras i lägsta dos när dessa används som vid behovs behandling.
Om patienten absolut föredrar Turbuhaler som inhalator finns alternativet Symbicort mite Turbuhaler (budesonid + formoterol) som dock är avsevärt dyrare.

För de som absolut föredrar inhalatorn Turbuhaler finns Bricanyl Turbuhaler som dock är klart dyrare än övriga SABA i pulverform.

¹            pga restsituation för flutikason inhalationsspray rekommenderas att dessa förskrivs företrädelsevis till barn yngre än 6 år, om inte särskilda skäl föreligger.

Giona, Novopulmon och Pulmicort har väsentligen lika pris. För att Novolizer-inhalatorn ska vara kostnadseffektiv gäller det att endast skriva ut en inhalator per år och i övrigt refill. Se nedan för vägledning angående val av inhalatortyp.

Vid extrem komjölksproteinallergi är Pulmicort Turbuhaler den enda pulverinhalator som är garanterat fri från komjölksprotein (och laktos). Inhalationssprayer innehåller inte komjölksprotein eller laktos.

Salmex är klart billigare än Bufomix.

Behandlingstrappa för astma hos barn 12-18 år

Behandlingssteg 1:
Vid behovsbehandling:
Bufomix 160/4,5 µg 1-2 inhalationer vid behov. Kan ökas upp till 12 inh/dygn vid akut behov, vården bör då kontaktas.
ELLER
Flutiform 125/5 µg 1-2 inhalationer vid behov. Kan ökas upp till 10 inh/dygn vid akut behov, vården bör då kontaktas.

Behandlingssteg 2:
flutikason 125–500 µg
ELLER
budesonid 200–800 µg per dygn dagligen

Behandlingssteg 3:
Flutikason >250–500 µg eller budesonid >400–800 µg per dygn dagligen + LABA i ett kombinationspreparat (exempelvis Bufomix 160/4,5 x 3–4 per dygn dagligen)
Dosen av ICS kan ökas tillfälligt alternativt tillägg av montelukast (12–14 år: 5 mg; 15–18 år: 10 mg)

Behandlingssteg 4:
Ett kombinationspreparat som vid behandlingssteg 3 + LAMA (Spiriva Respimat 5 µg en gång dagligen)
Tillägg av montelukast (12–14 år: 5 mg; 15–18 år: 10 mg) kan övervägas om detta inte utvärderats tidigare
Höjning av ICS-dosen till flutikason >500 µg eller budesonid >800 µg per dygn dagligen

Remiss till barnkliniken rekommenderas alltid

Vid behovsbehandling:
Behandlingssteg 1–2: ICS+FABA.
Behandlingssteg 3–4: SABA eller ICS+FABA. Ett kombinationspreparat ICS+FABA i lägsta förskrivningsbara dos är att föredra, speciellt om barnet redan har samma inhalator som underhållsbehandling.

Läkemedel vid behandling av astma hos barn 12–18 år

För preparatval se Läkemedel vid underhållsbehandling av astma hos barn 6–11 år med dosanpassning till 12–18 år enligt behandlingsstegen ovan. Vid val av sprayinhalator är Salmeterol/fluticason Cipla klart billigare än Flutiform i doser som ges till barn från 12 år. OBS! Salmeterol är ej FABA och ska ej användas som vid behovsbehandling.

Generella rekommendationer

Ytterst viktigt med utbildning i och uppföljning av inhalationsteknik på ordinerad inhalator. Felaktig inhalationsteknik är en vanlig orsak till terapisvikt!
Att kombinera olika typer av inhalatorer ökar risken för användarfel.

Minsta möjliga dos av ICS som ger bra symtomkontroll ska eftersträvas.

Engångsdosering ges med fördel på morgonen.
Vid försämringar rekommenderas att öka ICS-dosen initialt för att dämpa inflammationen. Denna dos bör minskas inom 1–2 veckor.
Mätning av längd och vikt bör optimalt ske 2 gånger per år för ALLA barn med astma eftersom avvikelse i tillväxt kan avspegla underbehandlad astma. Särskild observans vid kontinuerlig steroidbehandling >3 månader/år.

För värdering av egenskattning av astman senaste månaden använd symtomscore med ACT, se vårdpraxis ACT.
För rådgivning om allergi, allergisanering vid sensibilisering samt vikten av regelbunden motion se https://aol.barnlakarforeningen.se/riktlinjer/riktlinjer-allergi/

Inhalatortyp, andningsbehållare (spacer) och masker

För barn 0–5 år rekommenderas spacer med ansiktsmask. Barn>3–4 år kan dock ofta med fördel inhalera direkt från munstycket på spacern. Från 6 år kan barnet ofta klara en pulverinhalator, men det är beroende av barnets individuella mognadsgrad, inandningsflöde samt förmåga att koordinera andningen. Som tumregel kan användas att då barnet klarar av att blåsa en spirometri så kan pulverinhalator användas. Observera att inandningsförmågan försämras vid astmaexacerbationer varför barn som går över till pulverinhalator kan behöva behålla spray+spacer parallellt under en tid.

Barn <10 kg: 10 andetag/puff. Barn> 10 kg: 5 andetag/puff.

Spray ska alltid användas med spacer för bättre deponering.

Optichamber Diamond och Vortex andningsbehållare passar till alla sprayer. Vortex kan diskas i diskmaskin. Optichamber Diamond har en visselfunktion om man andas in för hårt och en flärp som gör det lätt att räkna andetag.
För förskrivning i Cosmic välj Läkemedel-Förbrukningsartiklar-Ny-fritextsök på förbrukningsartikelns namn eller artikelnummer.

Artikelnummer i Cosmic

733084 - OptiChamber Diamond, endast spacer utan mask

733081 - OptiChamber Diamond Lite Touch ansiktsmask, small <18 mån

733082 - OptiChamber Diamond Lite Touch ansiktsmask, medium 1–5 år

733083 - OptiChamber Diamond Lite Touch ansiktsmask, large >5 år/vuxen

732622 - OptiChamber Diamond med ansiktsmask, small <18 mån

732619 - OptiChamber Diamond med ansiktsmask, medium 1–5 år

732618 - OptiChamber Diamond med ansiktsmask, large >5 år/vuxen

732628 - Vortex, endast spacer utan mask

Vortex masker kan för närvarande ej förskrivas i Cosmic men kan rekvireras till hälsocentral se Läkemedel på hälsocentral. 

Astma innebär variabel luftvägsobstruktion till skillnad mot KOL som är kronisk obstruktion. Astmadiagnostiken bygger på symtom som andnöd, pip och/eller väsande andning som kommer vid ansträngning, förkylning, kall luft, irritanter och i vissa fall vid kontakt med allergen som pälsdjur eller träd och gräspollen. Typiskt är att man har snabb effekt av snabbverkande luftrörsvidgande. Spirometri är vanligen normal och mindre än 20% av astmatiker i primärvård har positivt bronkdilatortest med ökning av FEV1 >12%. PEF kurvor 2–3 veckor är därför av stort värde för att diagnosticera den variabla luftvägsobstruktionen, vanligen med sågtandsmönster med lägst värde på morgonen och dippar om man blåser extra när man har symtom. Ca 10% variabilitet över dygnet kan vara ett ungefärligt riktmärke på variabilitet.
I vissa fall är det motiverat att göra ett behandlingsförsök med snabbverkande beta-2-stimulerare och inhalationssteroid. Även detta kan utvärderas med PEF kurvor. ACT (astma control test) är ett frågeformulär för utvärdering av astmasymtom och bör vara 20–25 vid väkontrollerad astma.

Underhållsbehandling av vuxenastma

Behandlingsmål för astma: Symtomfrihet dygnet runt, även vid fysisk aktivitet, förhindra exacerbationer och lungfunktionsnedsättning

Behandlingstrappa för behandling av astma hos vuxna från Läkemedelsverket

FABA (fast-acting beta-2-receptoragonist) är en beta-2-receptoragonist med snabbt insättande effekt. FABA kan antingen ha lång verkan (formoterol), eller kort verkan (salbutamol och terbutalin).

Steg 1 - Vid symtom högst 2 gånger per månad.
Vidbehovsbehandling med kombinationspreparat innehållande ICS+FABA i lågdos. Följ upp relativt snabbt för att undvika underbehandling. Vid mer frekventa symtom ska man gå direkt till steg 2 för att undvika underbehandling av astmainflammationen. Den nya behandlingsstrategin har visat sig ge förbättrad astmakontroll och prognos jämfört med tidigare behandling med enbart SABA.

Steg 2 - Vid symtom oftare än 2 gånger per månad.
ICS i låg till medelhög dos dagligen och en ICS+FABA vid behov. Säkerställ att patientens astma är välkontrollerad (tex ACT 20–25), annars gå till steg 3.

Steg 3
ICS+LABA i kombinationsinhalator tas varje dag som underhållsbehandling.
Dosen kan justeras upp eller ned beroende på symtomkontroll.
Som alternativ till doshöjning kan tillägg av leukotrienantagonist (LTRA) övervägas. Det individuella svaret brukar vara märkbart inom fyra veckor, och långtidsbehandling utan tydlig effekt är vanligen inte motiverad. Vid behov tas i första hand ICS+FABA. SABA kan vara ett alternativ vid behandling med 24-timmars ICS+LABA som Relvar och Atectura.

Steg 4
Patienten fortsätter med tidigare underhålls- och vid behovsbehandling med ICS+LABA. ICS i högdos ska provas vid otillräcklig astmakontroll, om det inte redan är gjort. Som ytterligare tillägg kan LAMA ges som kompletterande luftrörsvidgande och minskar risken för exacerbationer.
Om otillräcklig effekt kan tillägg av leukotrienantagonist provas. Utvärdera efter 4 veckor.
Om ej fullgod astmakontroll på fullständig steg 4 behandling, bra inhalationsteknik och behandlingsföljsamhet remittera till lungmottagningen.

Steg 5
Innan patient remitteras för eventuell steg 5 behandling på lungmottagning bör man, liksom på tidigare steg, kontrollera inhalationsteknik, följsamhet och anpassa dosering efter symtom. PEF kurva och ACT bör utvärderas, och astma-KOL sköterska bör med fördel ha utbildat och utvärderat patienten.

Astmabehandling vid graviditet och amning

God astmakontroll är viktig. Sedvanliga inhalerade astmaläkemedel kan användas utan ökad risk för uppkomst av missbildningar hos fostret. Behandla därför gravida och ammande kvinnor på samma sätt som icke-gravida (reservation för leukotrienantagonister som inte bör nyinsättas under graviditet p.g.a. begränsad erfarenhet).

Läkemedel vid astma

OBS! Personligt val av inhalator och kontroll av inhalationsteknik är mycket viktigt för följsamhet och bör provas ut/ kontrolleras av t.ex. astmasköterska.
Vid behandling med sprayinhalatorer bör spacer användas för att ge bättre deponering, patienten andas via munstycket eller mask. Spray och spacer är ett bra val, särskilt hos äldre, vid handhavandeproblem liksom vid dålig symtomkontroll trots fungerande inhalationsteknik. Av miljöskäl är pulverinhalator att föredra framför spray. Respimat är inte drivgasburen och därmed ett bättre miljöval än spray.

Optichamber Diamond och Vortex spacer passar till alla sprayer samt till Respimat. För förskrivning i Cosmic välj Läkemedel-Förbrukningsartiklar-Ny-fritextsök på förbrukningsartikelns namn eller artikelnummer. Vortex masker kan för närvarande ej förskrivas i Cosmic men kan rekvireras till hälsocentral se Läkemedel på hälsocentral. Optichamber har visselfunktion om man andas in för hårt. Vortex kan diskas i diskmaskin.

Observera att Innovair spray nu finns som generiskt utbyte med olika sprayinhalatorer vilket kan medföra handhavandesvårigheter om inhalator byts. Stäm av patientens önskemål, förmåga att hantera specifika inhalatorer och behandlingseffekt.

OBS! Bricanyl är dyrare än ovanstående preparat. 

Giona och Novopulmon (refill) har väsentligen lika pris. Inhalationsspray med spacer kan vara ett alternativ om patienten inte kan använda inhalationspulver, tex p.g.a. problem med handhavandet. Om biverkningar med munhålesvamp eller heshet av inhalationssteroider, där sedvanliga råd inte fungerar, kan Alvesco också vara ett alternativ.

 Ekvipotenstabell för inhalationssteroider och olika inhalatorer:

Vid högdos Atectura Breezhaler 125µg /260µg och Relvar Ellipta 184µg/22 µg är dessa betydligt billigare än högdos Bufomix Easyhaler och DuoResp Spiromax 320µg/9µg 2x2. Vid medelhög dos är priserna likvärdiga.

¹    utbytbar

Vid medelhög dos har Bufomix 160µg/4,5µg och Duoresp 160µg/4,5µg väsentligen lika priser som  Innovair Nexthaler 100µg/6µg, och Innovair spray 100µg/6µg inkl utbytbar spraygenerika. Vid högdos är dock Innovair Nexthaler och Innovair spray 200µg/6µg inkl utbytbar spraygenerika betydligt billigare än Bufomix 320µg/9µg och Duoresp 320µg/9µg. 

Vid svår astma som inte kontrolleras med högdos ICS+LABA kan tillägg av LAMA i separat inhalator eller i trippelinhalator (lägre pris än ICS+LABA och LAMA separat) användas för att minska symtom och exacerbationsrisk. Vid val av Trimbow avses högdos dvsTrimbow inhalationsspray 172µg /5µg /9µg

Behandling vid akut astmaförsämring

Den akuta obstruktionen behandlas med bronkdilaterare i hög dos samt alltid oral kortisonkur under 5 dagar (inte bara singeldos kortison).

Vid inhalationsbehandling på vårdinrättning rekommenderas i första hand spray och spacer, t.ex Vortex som kan desinficeras i diskdesinfektor. Optichamber kan bara användas för eget bruk.

Se även i Vårdpraxis ang. Inhalationer, spacers och masker i Coronatider.

Läkemedel vid akut astmaförsämring

Syrgas - alltid till påverkad patient, 5–6 l/min för att uppnå saturation >90 % (Obs:1–2 liter/minut vid KOL).

Inhalation av högdos luftrörsvidgande

Vid lindrig - måttlig försämring kan 10–15 separata doser salbutamol användas ensamt. Vid svår försämring rekommenderas tillägg med 4 separata doser ipratropiumbromid, Atrovent. Vid behov upprepas inhalationerna var 20:e minut under 1 timme.

Om otillräcklig effekt av inhalationsbehandling med spray och spacer kan i andra hand nebulisering övervägas.

Kombinationspreparat t.ex. Combivent har halverad kostnad jämfört med att ge salbutamol och ipratropiumbromid som enskilda preparat.

Kortison

Betametason (T Betapred 0,5 mg) 10 tabletter (5 mg) som engångsdos och därefter en Betapredkur för att tillräckligt dämpa uppblossad inflammation.

Rekommenderad fysisk aktivitet vid KOL

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom är en progredierande lungsjukdom och karaktäriseras av kronisk luftvägsobstruktion. Spirometri krävs för diagnos. För att hitta patienter med KOL bör spirometri göras frikostigt hos rökare och ex-rökare över 45 år. Vid en screening-spirometri behöver inte reversibilitetstest göras. En sådan kan göras i ett senare skede för definitiv diagnos. Screening görs enklast med COPD6 mätare. Se gärna Vårdförlopp KOL (regionvasterbotten.se)

Diagnostik

KOL skall misstänkas vid:
Förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning.
Symtom som andnöd vid ansträngning eller långvariga eller upprepade episoder av hosta och slem.

KOL diagnos och bedömning av svårighetsgrad:
Diagnosen baseras på exponering (ffa tobaksrök), symtom enligt ovan, samt spirometri med kronisk luftvägsobstruktion med FEV1/FVC <0,7 efter bronkdilatation. Notera att underbehandlad astma också kan uppvisa obstruktivitet med låg FEV1/FVC. ” Spirometrisk svårighetsgrad ” vid KOL graderas baserat på lungfunktionsförlust som stadium 1–4 baserat på FEV1.

KOL graderas också avseende riskfaktorer (enligt riktlinjer från GOLD www.goldcopd.com). Risken graderas i skala A-E.

Symtom bedöms så att om patienten har CAT symtom ≥10 (CAT) eller mMRC≥2 (som innebär att patienten blir mer andfådd än personer i samma ålder vid gång) så flyttas man från A till B.

Exacerbationer bedöms sedan och har patienten minst 2 exacerbationer per år eller en med sjukhusinläggning så flyttas patienten upp från A eller B till E. E har högst risk

Från läkemedelverkets riktlinjer 2023.

Flödesschema Exacerbationsanamnes från Läkemedelsverkets riktlinjer 2023

Klassificeringen tar hänsyn till spirometrisk svårighetsgrad och riskbedömning baserat på symtom och exacerbationer. En patient med KOL stadium 2E kan därför vara i större risk än en patient med något mindre lungfunktion som är i stadium 3A.

Exacerbationer är mycket allvarliga prognostiska faktorer som är viktiga att efterfråga, och som relativt väl förutsäger risken för nya exacerbationer, kommande sjukvårdsbehov och mortalitet.

Viktnedgång och lågt BMI är kopplat till dålig prognos och motiverar tidig dietistkontakt. Minskad längd ger misstanke om osteoporos som är vanligt vid KOL och både längd och vikt mäts därför rutinmässigt vid KOL.

Tobaksrök är den klart viktigaste riskfaktorn för att utveckla KOL
Rökstopp är den viktigaste åtgärden.
Ett enkelt rådgivande samtal om rökning är varje läkares uppgift
För övrig information om rökstopp inkl. preparatval se Levnadsvanor

Underhållsbehandling vid KOL

Behandlingstrappa KOL

*ICS bör sättas in vid upprepade exacerbationer. **PDE-4-hämmare (roflumilast) kan prövas hos individer med FEV1<50% av förväntat värde och kronisk bronkit och upprepade exacerbationer trots behandling med LAMA+LABA. Behandlingstrappa från LV 2023.

För alla patienter med KOL-diagnos är det viktigt med rökstopp, fysisk aktivitet /träning, nutritionskontroll, vaccination. Bedöm och behandla samsjuklighet och kardiovaskulära riskfaktorer.

I första hand ges underhållsbehandling med långverkande bronkdilaterare med 24 timmars duration, i första hand antikolinergikum med 24 timmars duration. För patient med få eller inga exacerbationer, där symptom dominerar, kan långverkande beta-2-agonist med 24-timmars duration vara ett alternativ.

Alla patienter med KOL diagnos ska inte behandlas med inhalationssteroid pga bristande effekt och ökad risk för lunginfektioner framför allt pneumonier. Följande faktorer kan tas i beaktande för bedömning av insättning av inhalationssteroid vid KOL eller ej. Blodeosinofiler är en ny biomarkör som är av intresse men ofullständigt utredd, och starkast förknippad med astma.

Läkemedel vid underhållsbehandling av KOL 

OBS! Personligt val av inhalator och kontroll av inhalationsteknik är mycket viktigt för följsamhet och bör provas ut/ kontrolleras av t.ex. KOL-sköterska.

Vid behandling med sprayinhalatorer bör spacer användas för att ge bättre deponering, patienten andas via munstycket eller mask. Spray och spacer är ett bra val, särskilt hos äldre, vid handhavandeproblem liksom vid dålig symtomkontroll trots fungerande inhalationsteknik. Av miljöskäl är pulverinhalator att föredra framför spray. Respimat är inte drivgasburen och därmed ett bättre miljöval än spray. Trixeo spray kommer att få en ny drivgas under 2026 som ska vara mer miljövänlig enligt producerande företag.

Optichamber Diamond och Vortex spacer passar till alla sprayer samt till Respimat. För förskrivning i Cosmic välj Läkemedel-Förbrukningsartiklar-Ny-fritextsök på förbrukningsartikelns namn eller artikelnummer. Vortex masker kan för närvarande ej förskrivas i Cosmic men kan rekvireras till hälsocentral se Läkemedel på hälsocentral. Optichamber har visselfunktion om man andas in för hårt. Vortex kan diskas i diskmaskin.

Kortverkande beta-2-stimulerare se under astma.

Långverkande antikolinergikum (LAMA)

Långverkande antikolinergika med 24 timmars effekt är vanligen förstahandsval vid KOL. Tiotropium har bäst dokumentation. Braltus är billigare än övriga långverkande antikolinergika och rekommenderas i första hand. LABA (Onbrez) är ett alternativ till LAMA men Läkemedelskommittén rekommenderar LAMA i första hand.

Vid otillräcklig effekt av singelterapi rekommenderas kombinationsbehandling med i första hand 24 timmars långverkande antikolinergikum och långverkande beta-2-stimulerare, som Ultibro, Anoro och Spiolto. Dubbel bronkdilatation med 24 timmars preparat har visat sig överlägsen beta-2-stimulerare + inhalationssteroid, hos patienter med KOL utan astmainslag.

Giona och Novopulmon (refill) har väsentligen lika pris. OBS guidelines rekommenderar dubbel bronkdilatation före introduktion av inhalationssteroid.

Trippelbehandling skall endast användas när inhalationssteroid verkligen är indicerat, se ovanstående resonemang om risk för överförskrivning. Vid val av Trimbow inhalationsspray avses lågdos, Trimbow inhalationsspray 87µg /5µg /9µg.

Roflumilast, som är en PDE-4 hämmare, kan användas hos patienter med svårare KOL (FEV1 <50 % av förväntat) med upprepade exacerbationer (>2st/år) och samtidigt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) som tillägg till övrig behandling på steg 4 i behandlingstrappan.

Behandling av exacerbation/försämringsperiod

Exacerbation vid KOL definieras ofta som förvärrad dyspné under minst 2–3 dagar, vanligen i samband med luftvägsinfektion, ofta med ökat slem, ibland grönfärgat. Behandla med syrgas vid hypoxi. Behandla ökad dyspné och obstruktion med högdos luftrörsvidgande och peroral kortisonkur.

Långt ifrån alla KOL exacerbationer orsakas av bakteriell infektion, och antibiotika behövs därför inte alltid vid KOL-exacerbation. Ökad purulens (gröna sputa) med samtidigt ökad dyspné eller ökade upphostningar kan vara tecken på bakteriell infektion där behandling med antibiotika bör övervägas.

Vid inhalationsbehandling på vårdinrättning rekommenderas i första hand spray och spacer, t.ex Vortex som kan desinficeras i diskdesinfektor. Optichamber kan bara användas för eget bruk.

Se även i Vårdpraxis ang. Inhalationer, spacers och masker i Coronatider.

Läkemedel vid exacerbation/försämringsperiod

Syrgas
Vid hypoxi, ge syrgas med mål 88–92% i saturation. Normalt räcker 1–2 L/min. Beakta risk för CO2-retention.

Inhalation av högdos luftrörsvidgande
4–10 separata doser snabbverkande beta-2-stimulerare, salbutamol, ges via spacer följt av 4 separata doser ipratropiumbromid.

Om otillräcklig effekt bör inhalationerna upprepas var 20:e minut under 1 timme. För patient som är hypoxisk <90 % efter inhalationer, är svårt påverkad och inte svarar på behandlingarna bör remiss till akutmottagningen övervägas.

Om otillräcklig effekt av inhalationsbehandling med spray och spacer kan i andra hand nebulisering övervägas

Kombinationspreparat t.ex. Combivent ger mer än halverad kostnad jämfört med att ge salbutamol och ipratropiumbromid som enskilda preparat.

Kortison 

Antibiotika 

Vid frekventa exacerbationer eller terapisvikt tas sputumodling.