Gynekologi

Preventivmedel är subventionerade i Region Västerbotten med följande villkor: t.o.m. 20 års ålder ingen avgift, t.o.m. 25 år upp till 100 kr per år. Preventivmedlet ska ingå i läkemedelsförmånen.

Kombinerade hormonella metoder

Kombinerade p-piller innehåller både östrogen och gestagen. De är effektiva preventivmedel och har flera positiva hälsoeffekter såsom mindre mensvärk och blödningsmängd, mindre risk för funktionella ovarialcystor samt minskad risk för ovarial-, endometrie och coloncancer. Det finns en förhöjd risk för venös tromboembolism: 5–12/10 000 användare av kombinerade p-piller och år jämfört med 2/10 000 utan behandling och 10–30/10 000 under graviditet.

Kontraindikationer:

• trombos
• tromboshereditet
• koagulationsdefekt
• cerebrovaskulär sjukdom
• porfyri, pågående leversjukdom
• BMI >35
• migrän med aura (ökad risk för stroke)
• bröstcancer

För kvinnor med BMI >30 är kombinerade p-piller en andrahandsmetod och rökande kvinnor rekommenderas annan metod efter 35 års ålder p.g.a. att risken för hjärtkärlsjukdom då ökar. Friska, icke-rökande kvinnor som använder kombinerade p-piller kan fortsätta fram till klimakteriet. Kombinerade p-piller kan användas under amning men bör inte startas före sex veckor efter partus p.g.a. att trombosrisken då fortfarande är förhöjd. Blodtryck och vikt skall kontrolleras inför preventivmedelsförskrivning. 3–5% av p-pilleranvändarna får en reversibel blodtrycksförhöjning varför blodtrycket bör kontrolleras igen efter 3–6 månader och därefter med 1–2 års intervall. Behandlingen kan startas direkt om graviditet uteslutits och mensstart behöver alltså inte inväntas.

I första hand rekommenderas monofasiska medel med gestagen profil p.g.a. den något lägre trombosrisken. Vid acne, polycystiskt ovarialsyndrom, eller premenstruella humörsvängningar är det fördelaktigt med ett östrogenprofilerat kombinerat p-piller. Vanliga biverkningar som bröstömhet, illamående, stänkblödningar och humörpåverkan avklingar ofta men kan ibland kräva byte till p-piller med annan profil eller en annan preventivmetod. Kombinerade p-piller kan tas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om genombrottsblödning uppstår görs 3–4 dagars uppehåll med bibehållen antikonceptiv effekt.
P-plåster och p-ring har samma effektivitet och biverkningsprofil som pillren men är dyra och ingår ej i läkemedelsförmånen.

Kombinerade p-piller, gestagen profil

Kombinerade p-piller, östrogen profil

Gestagena metoder

finns i lågdos, mellandos och högdos med något varierande säkerhet beroende på dos och tillförselsätt. Gestagener i monoterapi medför ingen ökad trombosrisk, med undantag för injektion av medroxyprogesteronacetat (p-spruta). Gestagena metoder ger oftare ett oregelbundet blödningsmönster. LARC (long-acting reversible contraception) som subcutana implantat och spiral med gestagen är mycket säkra metoder och rekommenderas särskilt till de unga kvinnorna.

Lågdoserade

Hormonspiraler utsöndrar en låg dos levonorgestrel under 3–8 år, är mycket säkra preventivmedel och kan användas vid behandling av menorragi och dysmenorré. Lågdoserade gestagena p-piller (minipiller) har god antikonceptiv effekt, om tabletterna tas vid samma tid varje dag.

Mellandoserade

Finns i form av subkutant implantat som byts vart tredje år eller tabletter. Mellandoserade gestagena tabletter har en säkerhet jämförbar med kombinerade p-piller. Oregelbundna blödningar är en vanlig biverkan.

Högdoserade

Intramuskulär injektion av högdoserat gestagen var tredje månad ger ett säkert preventivskydd. Det finns dock studier som tyder på en sannolik ökad trombosrisk vid p-spruta och den ska därför inte vara förstahandsval vid ökad risk för venös tromboembolism. Östrogennivåerna kan bli så låga att benmassan påverkas. Meto­den bör endast i undantagsfall förskrivas till kvinnor under 18 år och tids­perio­den begränsas då till <2 år, samma rekommendationer gäller för kvinnor över 45 år.

Efter utsättning kan det ta lång tid innan ovulationerna återkommer.

Icke hormonell antikonception

Kondom är STD-förebyggande men har betydligt lägre säkerhet än hormonella metoder. Kopparspiral är ett säkert preventivmedel, men kan ge ökad menstruationsblödning och -smärta. Den erhålls kostnadsfritt inom vården och byts vart femte år.

Akut antikonception

Kopparspiral är den mest effektiva akutmetoden om den sätts in inom 5 dygn efter samlaget. Av de akuta p-pillren rekommenderas i först hand ulipristal som har effekt upp till 5 dygn efter samlaget. Alternativ är tablett levonorgestrel som bör tas så snart som möjligt, men inte senare än 3 dygn efter samlaget. Uppföljning med graviditetstest efter ca 3 veckor rekommenderas.

*utbytbart

** Ej förmån som preventivmedel, ingår ej i Västerbottens subvention upp till 25 år. Läkemedelsförmån endast vid behandling av menorragi.

° receptfritt, (EF) Ej förmån

(F) förmån, (EF) Ej förmån ((F)) Begränsad förmån

Vid symtomgivande bakteriell vaginos rekommenderas lokal behandling med antiseptika eller antibiotika i form av vaginaltablett, gel eller vagitorier i 3–6 dagar. Partnerbehandling rekommenderas inte. Tillståndet har hög recidivbenägenhet och receptet bör itereras.

Akut vulvovaginal candida (VVC) behandlas oftast framgångsrikt med lokalt clotrimazol (Canesten) eller econazol (Pevaryl) 1–3 dagar alternativt med oralt fluconazol 150 mg i engångsdos. Peroral behandling är något mer effektivt. Vid uttalad VVC rekommenderas behandling med 3 doser flukonazol inom en vecka: 150 mg var tredje dag. Egenbehandling med receptfria svampmedel för vaginalt bruk bör inte ske mer än två gånger/sex månader. Behandlingseffekt förväntas inom 3–4 dagar.

Vid recidiverande vulvovaginal candidainfektion (RVVC; minst 3–4 skov/12 månader där minst ett skov varit verifierat i odling eller mikroskopi) rekommenderas långtidsbehandling med flukonazol 150 mg, var tredje dag första veckan, därefter en kapsel en gång per vecka i 6 mån.

Vid upprepad VVC men inte helt uppfyllda kriterier för RVVC, kan 150 mg var tredje dag i en vecka ges, och därefter 150 mg en gång per vecka i 2–3 månader.

Kräm med antimykotika och kortison i kombination (Daktacort) kan vara ett komple­ment vid stark klåda i vulva. Observera att vaginal behandling inte bör användas vid pågående mens. Vid graviditet rekommenderas i första hand lokalbehandling med Canesten.

Bakteriell vaginos

I första hand

I andra hand

I tredje hand

Vulvovaginal candidainfektion

I första hand

alternativt

*utbytbart 
°receptfritt

I första hand rekommenderas Postafen 25mg 1x2 receptfritt. Räcker inte detta kan förskrivning av T Lergigan Comp 10/50mg 1x2-4 provas. T Primperan 10 mg x 1-3 vb kan fungera som alternativ men bör undvikas under tredje trimestern.

Rikliga men regelbundna menstruationer behandlas med tranexamsyra i hög dos, vilket finns receptfritt i mindre förpackning. Viss blödningsreduktion kan också fås av NSAID-preparat. Hormonspiral är en utmärkt be­handling av menorragi men kan fungera sämre vid samtidigt myom. Kombinerade p-piller med gestagen profil, alternativt Dienorette eller Qlaira, reducerar effektivt blödningsmängden.

Vid oregelbundna menstruationer som beror på anovulation används cyklisk gestagenbehandling, 10 dagar varje månad, för att reglera blödningsmönstret. Vid otillräcklig effekt kan i stället kombinerade p-piller användas.

Riklig menstruation

Funktionell blödningsrubbning/ mensförskjutning

*utbytbart
° receptfritt

Vid primär dysmenorré erhålls oftast god smärtlindring av NSAID-preparat, gärna i kombination med paracetamol. God effekt kan också fås med kombinerade p-piller med gestagenprofil eller hormonspiral. Vid svår dysmenorré och otillräcklig effekt ska patienten remitteras till gynekolog för utredning av endometrios.

* utbytbar

Vasomotoriska besvär

Regelbunden fysisk aktivitet har viss effekt mot vasomotoriska besvär, se Lat-FYSS. Vid behov kan de typiska klimakteriebesvären, svettningar, värmevallningar och sömnstörning, effektivt behandlas med medelpotenta östrogener. Kvinnor som påbörjat MHT (menopausal hormonell terapi) före 60 års ålder har en signifikant lägre mortalitet och morbiditet än obehandlade kvinnor i samma ålder och behandlingen kan fortgå så länge kvinnan behöver den. MHT minskar risken för osteoporosrelaterade frakturer, t.ex. höftfraktur, men är inte förstahandsbehandling vid osteoporos. Kvinnor med menopaus innan 45 års ålder rekommenderas MHT oavsett symptom fram till genomsnittlig menopausålder (omkring 52 år) för skydd mot osteoporos och hjärtkärlsjukdom. MHT (kombinerad behandling) ger en ökad risk för bröstcancer som är tidsberoende och statistiskt signifikant efter 5 års behandling. Deltagande i mammografi-screeningprogrammet rekommenderas.

Kontraindikationer:

• odiagnosticerad vaginal blödning/misstänkt endometriecancer
• anamnes på bröst- eller endometriecancer
• anamnes på venös tromboembolism eller känd trombofili
• pågående eller nyligen genomgången hjärtinfarkt eller angina
• allvarlig leversjukdom
• porfyri

Försiktighet vid följande tillstånd:

• diabetes med organpåverkan
• riskfaktorer för venös tromboembolism (oral MHT)
• riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom
• gallbesvär (oral MHT)

Vid ökad trombosbenägenhet, t.ex. kirurgiska ingrepp eller långvarig immobilisering bör behandlingen sättas ut, helst en månad i förväg.  Östrogen ges i lägsta effektiva dos och kombineras med gestagen för att motverka risken för endometriecancer. Hysterektomerade kvinnor ges enbart östrogen. Gestagentillägget kan ges antingen i 12 dagar varje månad vid månadssekventiell behandling eller i 14 dagar varannan till var tredje månad vid så kallad utglesningsregim. Fasta kombinationer finns tillgängliga men individuella kombinationer är oftast billigast. Mirena i kombination med östrogen alternativt peroral kontinuerlig kombinerad behandling innebär total blödningsfrihet. Den senare påbörjas tidigast ett år efter menopaus.

Transdermalt tillfört östrogen har likvärdig effekt på vasomotorbesvär men trombosrisken är sannolikt inte förhöjd. Tibolon är en syntetisk steroidprekursor som har östrogena, gestagena och androgena effekter. Den är dyrare än konventionell östrogenbehandling, men kan vara ett andrahandsalternativ vid humörbiverkningar eller libidostör­ningar. Tibolon ger en blödningsfri behandling och insätts tidigast 1 år efter menopaus.

Många kvinnor efterfrågar bioidentiska hormoner för behandling av klimakteriebesvär. Samtliga tillgängliga preparat (utom Tibolon) innehåller bioidentiskt estradiol. Kombinationer med bioidentiskt progesteron och dydrogesteron har visats ha lägre endometriesäkerhet och kräver årliga kontroller med ultraljud efter 5 års behandlingstid.

Jämförbar effekt mellan per oralt estradiol i låg dos (0,5 mg), normal dos (1 mg) och hög dos (2 mg) och transdermal administration är, i samma ordningsföljd:  25 µg, 37,5–50 µg respektive 75–100 µg.

Blödning som inte är en effekt av behandlingsregimen ska alltid utredas av gynekolog med avseende på endometriepatologi.

Förstahandsalternativ

 Individuella kombinationer

Fasta kombinationer:

Andrahandsalternativ

Tredjehandsalternativ

Om östrogenbehandling är kontraindicerat kan man pröva SNRI-preparat (venlafaxin) i dosen 37,5–75 mg dagligen eller så kan SSRI-preparat (sertralin) 50–100 mg dagligen användas med viss effekt. Observera att dessa preparat ej har indikationen klimakteriebesvär i FASS.

Urogenitala besvär

Mot atrofiska urogenitala besvär används i första hand lokala preparat med östradiol eller östriol, vilket ger symptomlindring utan systemisk effekt. Oestring har säkerställd effekt på överaktiv blåsa och recidiverande urinvägsinfektion. Vid uttalad atrofi ges en inledande intensivkur med östrogenvagitorier varje dag, därefter kan byte till Oestring ske alternativt underhållsbehandling med vagitorier två gånger i veckan. Peroralt östriol är andrahandsalternativ på grund av ökad risk för endometriehyperplasi.

Lokal östrogenbehandling kan ges till kvinnor med genomgången bröstcancer, med undantag av pågående efterbehandling med aromatashämmare (anastrozol, letrozol, exemestan). Receptfria preparat utan hormoninnehåll finns för egenvård.

*utbytbart 
°Receptfritt
(EF) ej förmån (F) Förmån

Vid p-pilleranvändning påbörjas ny karta direkt utan uppehåll eller hormonfria tabletter. I öv­riga fall används gestagen i form av noretisteron eller medroxyprogesteron, 10 mg dagligen i 10–14 dagar med början minst tre dagar före väntad menstruation.

Svåra premenstruella humörsvängningar som påverkar det dagliga livet drabbar ca 3–5 % av kvinnor i fertil ålder. Irritabilitet, nedstämdhet, humörsvängningar och ångest är vanliga symtom. Behandling med SSRI-preparat kan ha god effekt på humörsymtomen och ges cykliskt i 1–2 veckor före mens. Behandlingspraxis är escitalopram 10–20 mg x 1 eller sertralin 50–100 mg x1. Om det samtidigt föreligger ett preventivmedelsbehov, kan ett p-piller med låg dos etinylestradiol och kort eller obefintligt tablettuppehåll, t.ex. Estrelen, minska besvären.