Neurologi

 

Läkemedelsutlöst huvudvärk

Vanliga analgetika och läkemedel för anfallsbehandling vid migrän kan vid överdrivet användande leda till läkemedelsutlöst huvudvärk. För behandling av detta rekommenderas tydlig och saklig information till patienten, abrupt avslut av det utlösande preparatet och korrekt förebyggande behandling av underliggande huvudvärksdiagnos. Tät kontakt under avvänjningsperioden kan hjälpa. Ibland behövs överbryggande behandling under några veckor innan profylaktisk behandling har avsedd effekt, i sådana fall rekommenderas t.ex. naproxen 500 mg x 2 eller prednisolon 60 mg x 1 i fem dagar, därefter nedtrappning med 10 mg/dag, även om evidensen är svag.

Medel vid epilepsi

Diagnos och uppstart av behandling görs av eller i samråd med neurolog.

Medel vid idiopatiskt restless legs syndrom (RLS)

Det är viktigt att utesluta åtgärdbar orsak till RLS, såsom t.ex. järnbrist (kontrollera S-ferritin som skall vara >45 µg/l) eller läkemedelsbiverkning. Optimera icke-farmakologisk behandling, främst fysisk träning och ”sömnhygien”.

Förebyggande behandling

pramipexol		0,18–0,54 mg 1x1		Pramipexol*
levodopa+ benserazid		50/12,5–100/12,5 mg 1x1				Madopark*
levodopa + benserazid		50/12,5–200/50 mg v. b		Madopark Quick mite
karbidopa + levodopa		12,5/50–25/100 mg 1x1			Sinemet*
gabapentin	900–3600 mg uppdelat på 2–3 doser					Gabapentin Orion
pregabalin	150–600 mg uppdelat på 2–3 doser		Pregabalin Orion/Teva

Förstahandsvalet vid daglig farmakologisk behandling utgörs av dopaminagonist som har mindre risk för augmentation (att symtomen försämras med längre tids användning av läkemedel) än levodopa. Generiskt pramipexol rekommenderas som förstahandsval vid insättning av dopaminagonist.

Levodopa kan användas av personer som endast har besvär ibland (t.ex. långa flygresor, teaterföreställningar). Dosen utprovas individuellt. Även om levodopa inte har denna indikation formellt godkänd finns omfattande och god erfarenhet av den behandlingen, dock med betydande augmentationsrisk vid kroniskt bruk.

Vid stora problem med sömn, annan smärta eller smärtsam RLS eller impulskontrollstörning kan man använda gabapentin eller pregabalin

 

*utbytbart

Medel vid migrän

Akut behandling, förstahandsval

ASA+koffein	500/50 mg	Bamyl-koffein°
paracetamol	1 g	Alvedon*
naproxen	250–750 mg	Pronaxen*

Vid otillräcklig effekt kan ovanstående medel kombineras med metoklopramid (Primperan) för antiemetisk och gastrointestinal motilitetsbefräm­jande verkan. OBS att extrapyramidala biverkningar förekommer med metoklopramid, särskilt hos yngre.

Akut behandling, andrahandsval

sumatriptan

50 mg

Sumatriptan*

Vid otillräcklig effekt av förstahandsval ovan bör ett triptanläkemedel provas. Det finns flera olika men de som ingår i lä­kemedelsförmånen är relativt lika avseende effekt och biverkningsprofil. Tablettformerna av sumatriptan, rizatriptan och zolmitriptan finns som generika. Sumatriptan utgör det billigaste alternativet. Andra triptanläkemedel subventioneras endast när sumatriptan inte ger tillräcklig effekt. Använd övriga beredningsformer (munsönderfallande tablett, nässpray, injektion) endast i utvalda fall eftersom kostnaden per dos skiljer sig avsevärt. Hjärtinfarkt, koronarkärlsspasm och angina pectoris är sällsynta men väl­kända biverkningar av triptaner. För vissa patienter krävs därför särskilt övervägande om behandling med triptaner är lämplig.

Akut behandling, tredjehandsval

rizatriptan

10 mg

Rizatriptan*

Om dålig effekt av peroral behandling och kvarstående misstanke om migrän som orsak till huvudvärk får nedsatt läkemedelsabsorption misstänkas och annan beredningsform övervägas. I stigande kostnadsordning utgörs dessa av munsönderfallande tablett, nässpray och injektionsbehandling.

Profylaktisk behandling, förstahandsval
propranolol	20–80 mg 1x2	Propranolol*
metoprolol	50–200 mg 1x1	Metoprolol*
atenolol	25–100 mg 1x2	Atenolol*
Profylaktisk behandling, andrahandsval
candesartan	8–16 mg 1x1	Candesarstad*
amitriptylin	10–75 mg 1x1	Amitriptylin*
verapamil	120–180 1x2	Verapamil*

 

Vid utredning av huvudvärk och insättning eller dosändring av läkemedel inklusive förebyggande behandling rekommenderas huvudvärksdagbok (t.ex Huvudvärksdagbok). Effekt av förebyggande behandling bör i regel utvärderas först efter 3 månaders behandling. Kronisk migrän (≥15 huvudvärksdagar varav ≥8 med typisk migränkaraktär per månad) som inte svarar på annan profylaktisk kan behandlas med botulinumtoxin eller monoklonal antikroppsbehandling om samtliga kriterier för behandling är uppfyllda. Remitteras till Neurologkliniken för bedömning. Behandling av barn: migrän hos barn och ungdomar berörs under rubriken ”Huvudvärk hos barn och ungdomar” i kapitlet Huvudvärk i Läkemedelsboken.

*utbytbart
° receptfritt

Medel vid Parkinsons sjukdom

Diagnos och uppstart av behandling görs av eller i samråd med neurolog.

Medel vid trigeminusneuralgi

Förebyggande behandling, förstahandsval

karbamazepin

100–200 mg 1x2

Tegretol, Tegretol Retard

Ökas med 100 mg var 3:e dag till lägsta effektiva dos, maxdos 1200 mg/dag

Förebyggande behandling, andrahandsval

gabapentin

900–3600 mg uppdelat på 3 doser

Gabapentin Orion

Typisk trigeminusneuralgi (kortvarig intensiv ensidig ansiktssmärta med klassiska triggerfaktorer och utan andra neurologiska symtom eller fynd) handläggs i primärvård initialt. Vid terapisvikt eller misstanke om trigeminusneuralgi på basen av strukturell skada (symtomatisk) remitteras patienten till neurolog.

Sekundärprevention efter stroke

Sekundärprevention efter stroke

Risken för återinsjuknande i stroke/TIA minskas med en adekvat sekundär­prevention med avseende på hypertoni, hyperlipidemi och trombocytaggregationshämmare eller antikoagulantia. Nationella riktlinjer för strokesjukvård: Socialstyrelsen och europeiska riktlinjer: eso-stroke. De flesta behandlingar är dåligt dokumenterade hos personer över 80 år.

Patienter med hjärninfarkt eller TIA

Trombocytaggregationshämmande medel

klopidogrel	75 mg x1 tills vidare	Clopidogrel*
acetylsalicylsyra	75 mg x 1 i 21 dagar	Trombyl*

Kombinationsbehandling ASA/klopidogrel ges i 21 dagar efter TIA och minor stroke, därefter enbart klopidogrel. Patienter med förmaksflimmer erbjuds antikoagulantiabehandling, se avsnitt om förmaksflimmer i kapitel Hjärta-Kärl.

Lipidsänkande behandling

Ges till patienter med ischemisk stroke/TIA. Målvärden vid behandling är S-LDL <1,4 mmol/l och 50 % reduktion av utgångsvärdet. Kombineras med information om livsstilsförändringar. Se stycket om lipidbehandling i kapitel Hjärt-Kärl, sid 80

atorvastatin	Atorvastatin*
rosuvastatin	Rosuvastatin

Patienter med hjärninfarkt, TIA eller hjärnblödning

Blodtryckssänkande behandling

Målblodtryck <130/80. Blodtryckssänkande läkemedel minskar risken för återinsjuknande i stroke. Se stycket om hypertoni i kapitel Hjärt-Kärl.

 

*utbytbart

 

Expertgrupp Neurologi

Oskar Sköld, Neurologiska kliniken, NUS, Umeå
Hans Lindsten, Neurologiska kliniken, NUS, Umeå
Linnea Abramsson, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå
Maria Bergh, Tegs hälsocentral, Umeå samt Läkemedelscentrum, NUS