Neurologi

Farmakologisk behandling ska alltid kombineras med icke-farmakologiska tekniker eller insatser. Utbilda patienten i icke farmakologiska tekniker och egenvård. Uppmuntra till fysisk aktivitet vilket är förebyggande på sikt (se avsnitt Migrän i eFyss). Migrän med kronisk smärtkomponent bör också, utöver migränspecifik behandling, hanteras likartat annan långvarig smärta (se kapitel Smärta). Patienten kan med fördel erbjudas kontakt med fysioterapeut eller annan resurs. Vid kronisk migrän föreligger ofta samsjuklighet med depression och ångest vilka kan fordra behandling för att förbättra migränsituationen.

Akut behandling, förstahandsval

¹         receptfritt

Ovanstående medel kombineras med fördel med metoklopramid (Primperan) för antiemetisk och gastrointestinal motilitetsbefrämjande verkan. OBS att extrapyramidala biverkningar förekommer med metoklopramid, särskilt hos yngre.

Akut behandling, andrahandsval

Vid otillräcklig effekt av förstahandsval ovan bör ett triptanläkemedel provas. I de flesta fall hittas ett effektivt alternativ inom tre prövade preparat. Det finns flera val men de som ingår i läkemedelsförmånen är relativt lika avseende effekt och biverkningsprofil. Sumatriptan utgör det billigaste alternativet. Andra triptanläkemedel subventioneras endast när sumatriptan inte ger tillräcklig effekt. Man kan gärna prova flera olika triptaner vid otillräcklig effekt. Tablettformerna av sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan, almotriptan och eletriptan finns alla som generika. Använd övriga beredningsformer (munsönderfallande tablett, nässpray, injektion) endast i utvalda fall, t.ex. vid misstanke om nedsatt läkemedelsabsorption, eftersom kostnaden per dos skiljer sig avsevärt. I stigande kostnadsordning utgörs dessa av munsönderfallande tablett, nässpray och injektionsbehandling. Hjärtinfarkt, koronarkärlsspasm och angina pectoris är sällsynta men välkända biverkningar av triptaner. För vissa patienter krävs därför särskilt övervägande om behandling med triptaner är lämpligt.

¹         receptfritt

Profylaktisk behandling, förstahandsval

²           Amitriptylin kan vara mer fördelaktigt när kronisk komponent av huvudvärk föreligger

Profylaktisk behandling, andrahandsval

Vid utredning av huvudvärk och insättning eller dosändring av läkemedel inklusive förebyggande behandling rekommenderas huvudvärksdagbok (t.ex www.huvudvarkssallskapet.se/huvudvarksdagbok). Effekt av förebyggande behandling bör i regel utvärderas först efter 3 månaders behandling. Kronisk migrän (≥15 huvudvärksdagar varav ≥8 med typisk migränkaraktär per månad) som inte svarar på annan profylaktisk kan behandlas med botulinumtoxin eller CGRP-hämmare om samtliga kriterier för behandling är uppfyllda. Remitteras till Neurologkliniken för bedömning. Behandling av barn: migrän hos barn och ungdomar berörs under rubriken ”Huvudvärk hos barn och ungdomar” i kapitlet Huvudvärk i Läkemedelsboken.

Vanliga analgetika och läkemedel för anfallsbehandling vid migrän kan vid överdrivet användande leda till läkemedelsutlöst huvudvärk. För behandling av detta rekommenderas tydlig och saklig information till patienten, abrupt avslut av det utlösande preparatet och korrekt förebyggande behandling av underliggande huvudvärksdiagnos. Tät kontakt under avvänjningsperioden kan hjälpa. Ibland behövs överbryggande behandling under några veckor innan profylaktisk behandling har avsedd effekt, i sådana fall rekommenderas t.ex. naproxen 500 mg x 2 eller prednisolon 60 mg x 1 i fem dagar, därefter nedtrappning med 10 mg/dag, även om evidensen är svag.

Förebyggande behandling, förstahandsval

Ökas med 100 mg var 3:e dag till lägsta effektiva dos, maxdos 1200 mg/dag

Förebyggande behandling, andrahandsval

Typisk trigeminusneuralgi (kortvarig intensiv ensidig ansiktssmärta med klassiska triggerfaktorer och utan andra neurologiska symtom eller fynd) handläggs i primärvård initialt. Vid terapisvikt eller misstanke om trigeminusneuralgi på basen av strukturell skada (symtomatisk) remitteras patienten till neurolog.

Det är viktigt att utesluta åtgärdbar orsak till RLS, såsom t.ex. järnbrist (kontrollera S-ferritin som skall vara >45 µg/l) eller läkemedelsbiverkan. Optimera icke-farmakologisk behandling, främst fysisk träning och ”sömnhygien”.

Läkemedelsbehandling

Tabell i PDF

 Förstahandsvalet vid daglig farmakologisk behandling utgörs av dopaminagonist som har mindre risk för augmentation (att symtomen försämras med längre tids användning av läkemedel) än levodopa. Generiskt pramipexol rekommenderas som förstahandsval vid insättning av dopaminagonist. Impulskontrollstörning är en biverkan av pramipexol och patienten bör informeras om risken innan insättning.

Levodopa kan användas av personer som endast har besvär ibland (t.ex. långa flygresor, teaterföreställningar). Dosen utprovas individuellt. Även om levodopa inte har denna indikation formellt godkänd finns omfattande och god erfarenhet av den behandlingen, dock med betydande augmentationsrisk vid kroniskt bruk.
Vid stora problem med sömn, annan smärta eller smärtsam RLS eller impulskontrollstörning kan man använda gabapentin.

Risken för återinsjuknande i stroke/TIA minskas med en adekvat sekundärprevention med avseende på hypertoni, hyperlipidemi och trombocytaggregationshämmare eller antikoagulantia. Nationella riktlinjer för strokesjukvård finns på Socialstyrelsens och European Society of Cardiology:s hemsida. De flesta behandlingar är dåligt dokumenterade hos personer över 80 år.

Trombocytaggregationshämmande medel

Kombinationsbehandling ASA/klopidogrel ges i 21 dagar efter stroke/TIA, därefter enbart klopidogrel. Patienter med förmaksflimmer erbjuds istället antikoagulantiabehandling, se avsnitt om förmaksflimmer i kapitel Hjärta-Kärl.

Lipidsänkande behandling

Ges till patienter med ischemisk stroke/TIA. Målvärden vid behandling är S-LDL <1,4 mmol/l och 50 % reduktion av utgångsvärdet. Kombineras med information om livsstilsförändringar. Se stycket om lipidbehandling i kapitel Hjärt-Kärl

Blodtryckssänkande behandling

Målblodtryck <130/80. Blodtryckssänkande läkemedel minskar risken för återinsjuknande i stroke. Se avsnitt om hypertoni i kapitel Hjärt-Kärl,