Njurfunktion och dosanpassning av läkemedel

Njuren är viktig för eliminationen av många läkemedel. Njurarnas funktion försämras fysiologiskt med åldern, c:a 1% per år efter 30-40 års ålder och vid 80 års ålder finns endast hälften av eliminationskapaciteten kvar, dvs. den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) är halverad.

Läkemedelsrelaterade problem, särskilt bland äldre patienter, orsakas ofta av nedsatt njurfunktion och kan i många fall undvikas om läkemedelsdosering anpassas efter njurfunktion, där dosändringen för läkemedel med huvudsakligen renal elimination görs i proportion till grad av GFR-reduktion.

Läkemedel där dosanpassning vid njurpåverkan är nödvändig är många, t.ex.

Analgetika, se smärtkapitel
Gabapentin, pregabalin
Morfin och flertalet övriga opioider
NSAID

Gikt
Allopurinol

Mani
Litium

CVD
Digoxin
Atenolol
ACE-hämmare, ARB

Kaliumsparande diuretika, tiaziddiuretika

Antiinfektiva
Många antibiotika (se infektionskapitel)
Aciklovir, valaciklovir
Fluconazol

Antidiabetika
Metformin, sulfonureider

Bedömning av njurfunktion.

Uppskattning av njurfunktion genom enbart P-kreatinin är ofta missvisande. Ett bättre mått är GFR, som bestäms säkrast med reurskrävande invasiva metoder såsom iohexol-clearence. I den kliniska vardagen kan dock en bedömning även ske genom estimerad GFR, eGFR, som beräknas utifrån P-kreatinin, patientens ålder och kön.

Pt-eGFR(kreatinin), relativ (ml/min/1,73 m2), används för bedömning av njurfunktion över tid

Förutom P-kreatinin rapporterar laboratoriet nu även per automatik eGFR som uttrycks i enheten ml/min/1.73 m2, Pt-eGFR (kreatinin). Uppskattningen ger alltså kroppsytenormerad (relativ) GFR, och har måttlig precision jämfört med invasiva metoder som iohexol-clearance, speciellt vid nivåer < 30 ml/min/1,73 m2.

Pt-eGFR (kreatinin), relativ beräknas med en formel (CKD-EPI) som baseras på patientens kön, ålder och P-kreatinin och resultatet rapporteras som kroppsytenormerad eGFR (per 1,73 m2). Detta rapporteras nu alltid för vuxen patient då P-kreatinin beställs. Pt-eGFR (kreatinin) rapporteras dock ej för patienter under 18 år och kan vara missvisande hos personer med avvikande kroppsstorlek och muskelmassa.

En motsvarande formel (Lund-Malmö rev) för beräkning av relativ eGFR utifrån kreatinin, ålder och kön som är bättre anpassad den svenska populationen nås i NCS Cross-journalens vårddokumentation: växla - extern applikation – beräkning.

Pt-eGFR(kreatinin), absolut, används för dosering av läkemedel (ml/min)

Dosanpassningar av läkemedel bör helst baseras på absolut eGFR, dvs utan normering till kroppsytan. Enheten är då mL/min. Omräkning från relativ eGFR till absolut eGFR kan begäras om patientens längd i cm och vikt i kg anges. Både Pt-eGFR (kreatinin), relativ och Pt-eGFR (kreatinin), absolut rapporteras vid denna beställning.

Det finns även en extern kalkylator för omräkning från relativ eGFR till absolut eGFR (http://www.egfr.se/eGFRse.html)

Vid eGFR > 60 ml/min är dosanpassningar sällan nödvändiga. Måttligt nedsatt njurfunktion definieras som eGFR 30-60 ml/min. Värden under 30 ml/min motsvarar kraftigt nedsatt njurfunktion.

Om eGFR är <30 ml/min, bör man byta från tiaziddiuretika till loopdiuretika, ompröva indikation för kaliumsparande diuretika, undvika NSAID, anpassa digoxin-dos, och ersätta flertalet perorala antidiabetika med insulin eller GLP1-analog (GLP1-analog ej vid eGFR<15) (se kapitel typ-2 diabetes).

För läkemedel med huvudsakligen renal utsöndring är eliminationshastigheten direkt proportionell med GFR. Dosanpassningar görs då i förhållande till graden av GFR-sänkning. För dosanpassning av läkemedel hos vuxna med någorlunda normal kroppsbyggnad kan relativ eGFR användas. Noggrannheten blir sämre jämfört med absolut eGFR, men bedöms ändå tillräcklig för läkemedelsdosering.

Bestämning av eGFR vid avvikande muskelmassa (Cystatin C)

För beräkning av eGFR hos personer med avvikande muskelmassa (t.ex. hög ålder, barn, långvarig immobilisering/paralys, undernäring, amputation, kroppsbyggning) bör inte kreatinin utan cystatin C (som inte påverkas av muskelmassan) användas. Även eGFR beräknat med hjälp av cystatin C rapporteras rutinmässigt som kroppsytenormerad, dvs. relativ eGFR. Observera att cystatin C-baserade eGFR uppskattningar också har sina begränsningar och kan bli missvisande hos patienter som behandlas med höga kortikosteroiddoser, vid graviditet, vid enskilda neoplasi-typer eller vid hypo- eller hypertyreos. Dessutom är analyskostnaden för cystatin C är betydligt högre än för P-kreatinin!