Muskel- och ledsjukdomar

Det viktigaste för att minska smärtan vid artros är fysisk aktivitet och handledd träning. Alla med artros bör erbjudas artrosskola hos fysioterapeut eller digitalt och registreras i BOA-registret (Bättre Omhändertagande av patienter med Artros, BOA). I Västerbotten har en ny digital artrosskola tagits fram, atrosskola ALMA (Aktivt Liv Med Artros) som nås via 1177 efter kontakt med fysioterapeut. För fysisk träning i övrigt se Lat-FYSS, sid 24. Genom att genomgå artrosskola kan i stor utsträckning operation undvikas. Många artrospatienter kan behöva långvarig behandling med smärtreducerande läkemedel. Paracetamol är förstahandspreparatet. Vid episoder med accentuerade besvär kan man byta till NSAID under en kortare tid. Vid svårare smärttillstånd kan opioider bli aktuella (se smärtkapitlet). Om det finns svullnad eller andra tecken på inflammation i leden kan kortisoninjektion ha effekt. Kortisoninjektion bör dock inte ges mer än högst var tredje månad.

Vid val av kortisonpreparat för intraartikulär injektion i knäled föredras triamcinolon hexacetonid p.g.a. att det har betydligt längre effektduration än metylprednisolon. I mindre leder väljs i första hand metylprednisolon p.g.a. att det är mindre vävnadsretande.

*utbytbart

Vid epikondylit ges sjukgymnastisk behandling i första hand. Vid uttalade besvär kan avlastande epikondylitbandage eller handledsortos prövas. Tillståndet är självläkande i nära 90 % inom ett år. Studier visar att kortisoninjektion ger symptomlindring på kort sikt, men att effekten på ett års sikt är negativ med ökad risk för bestående symptom. Kortisoninjektion kan därför inte rekommenderas.

Vid akut giktattack är NSAID förstahandsmedel. Symtomen avklingar vanligtvis inom några dagar, och dosen kan då reduceras men behandlingen bör fortsätta några dagar efter det att den akuta attacken avklingat. NSAID har en symtomlindrande effekt, men påverkar inte själva sjukdomsförloppet.

I de fall då NSAID är kontraindicerat, som vid njurinsufficiens, vid waranbehandling eller då det inte har fullgod effekt, kan prednisolon 30mgx1 i 3–5 dagar eller intraartikulär steroidinjektion vara alternativ. Ett annat alternativ till NSAID är kolkicin, som nu finns tillgängligt på recept (för dosering och maxdos se FASS). Vid eGFR <30 ska reducerad dos ges. Relevanta interaktioner finns, bland annat med preparat som påverkar CYP3A4 och det är kontraindicerat till fertila kvinnor. Kända utlösande orsaker bör om möjligt elimineras (omprövning av pågående diuretikaterapi, diskussion med patienten om alkoholvanor, minskat köttintag).

Uratsänkare, i första hand allopurinol, övervägs redan vid första bekräftade giktattacken om komorbiditet eller komplicerande faktorer föreligger (Läkemedelsverket Gikt). När detta sätts in ska dosen titreras upp med 100 mg per månad med månatliga kontroller av urat och blodstatus tills s-urat ligger <360µmol/L. Vid en längre tid under denna nivå löses utfällningar i vävnaderna upp och risken för recidiv minskar. I motsats till tidigare rekommendationer kan uratsänkare insättas även under pågående attack. Om otillfredsställande effekt kan allopurinol kombineras med probenecid eller bytas till febuxostat. Under upptrappning av uratsänkare bör recidivprofylax ges som NSAID, kolkicin 0,5 mgx2 eller vid intolerans mot dessa preparat prednisolon 5–7,5 mg.

Akut behandling

Förebyggande behandling

*utbytbart

Långvarig muskuloskeletal smärta definieras som smärta som kvarstår tre månader efter ett normalt läkningsförlopp. Den kan vara nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk (dysfunktionell smärtreglering, t.ex. fibromyalgi). Sömnsvårigheter, ångest, depression och omgivningens förväntningar förstärker ofta symtomen. Sensitisering kan bidra till att besvären blir permanenta och svårbehandlade.

Viktigt är att smärtmekanismen och faktorer som kan förstärka smärtan utreds på ett adekvat sätt. Grunden för behandling bör vara multimodal rehabilitering och ett biopsykosocialt synsätt bör tillämpas. Behandlingen bör syfta till hälsosam anpassning och god självkontroll (v.g. se Lat-FYSS, Smärta, sid 26). Det är viktigt att man vid nociplastisk smärta inte förklarar smärtan med skada. Läkemedelsbehandling är inte en självklarhet. Om läkemedel sätts in bör det väljas utifrån smärtmekanismen (se smärtkapitlet) och det är viktigt att insatt behandling utvärderas. Startdosen bör vara låg med långsam upptitrering och frekvent utvärdering av effekten. Om utebliven effekt bör läkemedlet sättas ut. Även om effekten är tillfredsställande bör utsättningsförsök göras efter 3–6 månader.

Vid nociceptisk smärta är paracetamol och/eller NSAID förstahandsval. Långvarig kontinuerlig behandling bör om möjligt undvikas. Man behandlar hellre i korta perioder. Vid neuropatisk och nociplastisk smärta väljs amitriptylin i första hand. Startdosen är 10mg och kan ökas successivt upp till max 75 mg (se smärtkapitlet). Gabapentin, pregabalin och duloxetin har evidens vid neuropatisk smärta, men det finns ingen säker effekt av dessa vid nociplastisk smärta. Vid nociplastisk smärta bör opioider undvikas. Beroenderisken ska alltid beaktas vid behandling av långvarig muskeloskeletal smärta.

Förstahandsmedel

Andrahandsmedel

*utbytbart

Behandlingen kan inledas med 15–20 mg prednisolon dagligen i ca 2 veckor. Därefter minskas dosen med ca 2,5 mg med 2–3 veckors intervall tills man har kommit ner till 10 mg/dag. Dygnsdosen minskas sedan med 1,25 mg varje månad tills det är helt utsatt. I händelse av återfall ökas dosen till ett steg över den dos som gav symtomfrihet. Inom 1–2 månader bör dosen vara nedtrappad till den nivå då recidivet inträffade. Under nedtrappningen följs SR och framför allt kliniska symtom. I individuella fall kan det bli aktuellt att även följa andra inflammationsparametrar. Man får ofta räkna med 1,5–2 år innan man kan avsluta behandlingen helt. Observera dock att nedtrappningen kan behöva individualiseras då det kliniska svaret kan variera.

Beakta risken för osteoporos vid behandling med kortikosterioder i hög dos. Patienter med polymyalgi bör i regel få behandling med bisfosfonater, kalcium och D-vitamin redan vid insättningen av behandlingen med prednisolon (se osteoporosavsnittet). Vid tidigt recidiv eller dåligt svar ska alternativ diagnos övervägas.

*utbytbart