Smärta och smärtlindring

Beroende av skada/inflammation samt smärtintensitet anpassas behandlingen. Vid val av behandling tas även hänsyn till läkemedlets biverkningsspektrum, patientens ålder och riskfaktorer hos patienten. All behandling ska vara tidsbegränsad och utvärderas.

Lätt smärta

NSAID

Förstahandsvalet vid lätt smärta är paracetamol. Vid inflammatorisk komponent kan NSAID användas, men observera att långtidsbehandling (> 2–3 veckor) bör undvikas. Ge inte NSAID till patient som uppger överkänslighet mot acetylsalicylsyra/NSAID. De olika NSAID-preparaten har i princip likvärdig effekt, men farmakokinetiska skillnader finns. Naproxen är mer långverkande, ibuprofen har kortare anslagstid men även kortare effekttid. Diklofenak avråds generellt p.g.a. högre risk för biverkningar och negativ miljöpåverkan.  NSAID bör användas med stor försiktighet till äldre på grund av ofördelaktig biverkningsprofil med bland annat risk för kardiovaskulära händelser och akut njursvikt. Kontraindikation föreligger vid hjärt- och/eller njursvikt. NSAID kan höja blodtryck och interagera med blodtryckssänkande behandling. Ökad risk för kardiovaskulär morbiditet/mortalitet ska beaktas vid längre tids behandling med NSAID hos patienter med tidigare hjärtinfarkt. Ibuprofen kan hämma den antitrombotiska effekten av lågdos ASA. Magsår är oftast asymtomatiska, speciellt hos äldre. Vid behandling av patienter med flera riskfaktorer för ulcus (t.ex. samtidig p.o steroidbehandling eller tidigare ulcus): lägg till protonpumpshämmare, t.ex. omeprazol. Stolpiller medför principiellt samma risk för ulcus som tabletter. NSAID kan orsaka reducerad fertilitet hos kvinnor. Undvik kombinationen NSAID och warfarin på grund av ökad blödningsrisk.

Måttlig smärta

Kombination av paracetamol och NSAID

Kombination av NSAID och paracetamol ger additiva effekter. Vi rekommenderar inte kombinationstabletter eftersom det saknas oberoende studier som visar på överlägsen effekt jämfört med konventionell kombination, samtidigt som det ger begränsad möjlighet till individuell dosanpassning.

Kodeininnehållande läkemedel rekommenderas inte. Kodein omvandlas i kroppen till morfin via CYP 2D6. Behandling med kodein innebär därför i praktiken behandling med morfin. C: a 7–10 % i den nordiska befolkningen är långsamma metaboliserare och kan få sämre effekt av kodein. En annan del är ultrasnabba metaboliserare och ombildar kodein till dess aktiva metabolit morfin snabbare och fullständigare än andra och har därför ökad risk för morfinrelaterade biverkningar. Denna risk finns även hos ammande barn vars mödrar behandlas med kodein. I likhet med samtliga opioider medför kodein risk för tillvänjning. Oförutsägbar effekt samt risk för interaktioner gör att kodein ej rekommenderas.

Tramadol rekommenderas inte på grund av risk för tillvänjning och interaktioner, blödningsrisk i kombination med antikoagulantia samt stora svårigheter med utsättningssymtom (t.ex. rastlöshet, ångest, takykardi, feber, svettningar). Vid doser> 400 mg ökar även risken för generella kramper.

Svår smärta

Starka opioider

I första hand

I andra hand

Starka opioider används vid svår smärta. Intermittent parenteral administrering av alla starka opioider ger ökad risk för tillvänjning och medför ojämn plasmakoncentration. Peroral dosering är därför förstahandsvalet. För utprovning av dos se avsnittet ”Smärtlindring i livets slutskede” sid 186. Om den akuta smärtan beräknas bli relativt lång rekommenderas långverkande morfin eftersom kortverkande beredningar ökar risken för tillvänjning. En behandlingsplan ska sättas upp och nedtrappningsschema ges i aktuella fall. Morfin och oxikodon har likvärdig analgetisk effekt och biverkningsmönster. Dock har morfin en mer omfattande klinisk och vetenskaplig dokumentation och finns i ett stort spektrum av beredningsformer, varför morfin är förstahandsmedel. Oxikodon (omtalas ibland som ”fattigmansheroin”) har dessutom under senare år visat sig kunna generera mycket stora problem med beroende, varför preparatet anses som ett andrahandsval. Detta motsäger dock inte att det kan provas vid opioidrotation. Tapentadol kan även provas till patienter som inte tolererat morfin eller oxikodon.

Indikatorer i samband med riskgradering för substansbrukssyndrom

Modifierad efter faktaruta 4 i Information från Läkemedelsverket Årgång 28 • nummer 3 • juni 2017 • sida 41

Kom ihåg

Förstoppning: Överväg alltid profylaktisk behandling mot opioidinducerad förstoppning från första behandlingsdagen. Som grundbehandling föreslås makrogol (t.ex. Moxalole) och som tilläggsbehandling kan motorikstimulerande medel som natriumpikosulfat (t.ex. Laxoberal) användas.

Illamående: Morfininducerat illamående kan behandlas med antiemetika, t.ex. metoklopramid (Primperan), ondansetron (Zofran) eller haloperidol (Haldol).

Morfin kombineras inte med svaga opioider: När morfinbehandling planeras skall eventuell pågående behandling med svaga opioider (t.ex. kodein, tramadol etc.) utsättas innan behandlingsstart. Obs! Speciellt tramadol kan kräva långsam nedtrappning.

Paracetamol: Har vanligtvis ingen tilläggseffekt.

Nedsatt njurfunktion: Morfin och dess (aktiva) metaboliter ackumuleras vid njurinsufficiens och bör helst undvikas. Se vid behov nedan under avsnittet: ”Smärtlindring och nedsatt njurfunktion”.

Ketobemidon (Ketogan) bör undvikas: Ketogan är sannolikt den mest stämningshöjande och beroendeframkallande av (alla i Sverige) godkända opioider, den används nästan exklusivt i Skandinavien och är därmed, jämfört med morfin, mindre väldokumenterad. Dessutom finns få beredningsformer och styrkor.

*utbytbart

Vid opioidrotation bör dosen av den nya opioiden reduceras med 30–40 % som startpunkt för ny dostitrering, i tabellen anges ekvipotenta doser som inte är reducerade enligt rekommendationen ovan. Extradoser vid genombrottsmärtor ska vara c: a 1/6-del av dygnsdosen upp till 4 ggr.

För extradoser se även väl använd Konverteringsguide från Höglandssjukhuset i Eksjö 

Observera i samband med Norspanplåster:

Buprenorfin är en partiell µ-agonist vilken vid doser >10 µg/timme kan resultera i en delvis blockering av effekterna av andra opioider, t.ex. morfin, som är ”fulla” µ-agonister. Detta bör beaktas vid akut smärta då kortverkande opioider kan ge dålig smärtlindrande effekt, trots höga doser. Norspanplåster bytes var 7:e dag. 

Enbart läkemedelsbehandling är sällan tillräckligt för behandling av långvarig smärta och kan i vissa lägen försämra situationen för patienten som t.ex. vid användningen av opioider. Generellt bör opioider inte användas vid långvarig smärta av oklar orsak p.g.a. risk för biverkningar, tolerans- och beroendeutveckling. I vissa fall kan också en långvarig opioidbehandling ge upphov till förvärrad smärtupplevelse i sig. Kortverkande opioider har ingen plats i behandlingen av långvarig icke-cancerrelaterad smärta.

Klonidin används i ökande grad som tilläggsbehandling vid postoperativ och kronisk smärta som därför är bra att känna till. Behandlingen kan initieras i primärden om så önskas, vid behov kontaktas smärtläkare.  Klonidin är en relativ ospecifik alfa-2-agonist som kan orsaka hypotension och bradykardi, vilka dessutom är kontraindikationer. Klonidin 20 µg/ml finns som oral lösning hos APL (lagerberedning) och som licenspreparat (Catapresan, enskild licens) i tablettform. Patienten kan med fördel ställas in på oral lösning innan licens på tabletterna söks (som är billigare). Normala måldoser är 1–4 µg/kg 3–4 gånger dagligen. Försiktig upptrappning rekommenderas, speciellt hos äldre, med startdos på 0,5 µg/kg till kvällen. Om det tolereras väl kan en eftermiddagsdos läggas till nästa dag, och en morgondos den tredje dagen. Vid trötthet dagtid kan en större andel av dygnsdosen ges på kvällen. Klonidin kan med fördel kombineras med andra analgetika. Beakta eventuella interaktioner, speciellt med betablockad. Vid avslutande av behandlingen bör klonidin fasas ut, där gradvis dosminskning kan ske var 3:e dag. Förslagsvis seponeras morgondosen först, därefter dosen mitt på dagen och till sist kvällsdosen. 

Det behövs ofta andra insatser i behandling av långvarig smärta, t.ex. fysisk aktivitet, kognitiv beteendeterapi samt i vissa fall multidisciplinär smärtrehabilitering. 

Långvarig nociceptiv smärta (lätt – måttlig)

Vid inflammation: Ev. korttidsbehandling (max två veckor) med NSAID.

Vid behandling med paracetamol rekommenderas styrkan 500 mg eller 1 g. Vid svår, opioidkänslig artros som kräver mer eller mindre kontinuerlig behandling, speciellt hos äldre där det finns problem med compliance/sväljsvårigheter, kan man överväga buprenorfinplåster (Norspan). Buprenorfin är en partiell µ-agonist vilken vid doser >10 µg/timme kan resultera i en delvis blockering av effekterna av andra opioider, t.ex. morfin, som är ”fulla” µ-agonister. Detta bör beaktas i akuta situationer med kraftig smärta, t.ex. frakturer då kortverkande opioider kan ge dålig smärtlindrande effekt, trots höga doser.  Buprenorfinplåstret bör i dessa fall avlägsnas för att lättare kunna styra smärtbehandlingen.

Långvarig nociceptiv smärta (svår)

För dosering vid nedsatt njurfunktion se avsnittet ”Smärtlindring vid nedsatt njurfunktion” sid 195.

Långvarig smärta av oklar orsak

I första hand

I andra hand

Amitriptylin bör tas till kvällen ca 3–4 timmar före sänggående. Iaktta försiktighet vid förskrivning till äldre och hjärtsjuka patienter.  För dosering och upptrappning av amitriptylin respektive gabapentin se ovan i avsnittet ”Neuropatisk smärta”. Se även kapitlet om muskel- och ledsjukdomar sid 150.

Rekommenderad fysisk aktivitet vid smärta

Bakgrund

Fysisk aktivitet har stor betydelse i samband med behandling och rehabilitering för patienter med långvarig smärta. För att fysisk aktivitet ska ha smärtlindrande effekt bör den vara regelbunden och kontinuerlig.

Aktiviteten bör vid varje tillfälle pågå minst 10 minuter, gärna betydligt längre, och vara av minst måttlig intensitet (>60 % av VO2-max).

Långvarig smärta kan medföra försämrad fysisk funktion. Successivt stegrad fysisk aktivitet rekommenderas. Typ av fysisk aktivitet baseras på smärtans orsak, aktuellt fysisk status och patientens motivation till, och tidigare erfarenhet av, fysisk aktivitet.

Vid vissa smärttillstånd kan mer specifik fysisk aktivitet/träning rekommenderas, se FYSS

Ordination

Träningsform – Konditionsträning: Promenad/jogging/cykling/simning.

Intensitet – Lätt till att börja med

Dosering – Dagligen minst 10 - 30 minuter (10 min x 3 går lika bra)

Kontinuitet – Regelbunden fysisk aktivitet tycks vara viktig både som smärtlindrande åtgärd och för förbättrad funktion vid långvariga smärttillstånd.

Obs! Viktigt med uppföljning.                                                           Källa: FYSS

*utbytbart

Rena neuropatiska smärttillstånd svarar som regel inte på vare sig svaga eller starka opioider.

Perifer neuropatisk smärta

I första hand

I andra hand

Central neuropatisk smärta

I första hand

I andra hand

Vid trigeminusneuralgi

Central neuropatisk smärta kan uppstå efter stroke, MS eller efter ryggmärgsskada.

Amitriptylin: Startdos är 10 mg x1 och därefter långsam upptrappning med 10 mg varannan vecka till 30–50 mg x1. Bör tas 3–4 timmar innan sänggående. Viktigt att informera om att full effekt på smärtan kan dröja upp till 6–8 veckor samt att sömneffekten och biverkningar i form av bl.a. muntorrhet kommer först. I vissa fall förbättras smärteffekten vid högre doser upp till max 75 mg/dygn.

Obs! Försiktighet speciellt vid behandling av äldre och hjärtsjuka p.g.a. antikolinerga biverkningar såsom muntorrhet, urinretention, sedering, förvirring och ackommodationsstörningar.

Gabapentin: Startdos för vuxna är 100–300 mg. Förslagsvis 200 mg till kvällen, och 100 mg nästföljande morgon. Upptitrera med 100 mg var tredje dag och monitorera för eventuella biverkningar. Startdos för äldre är 100 mg till natten. Även här rekommenderas långsam upptrappning. Bör utvärderas vid dos på 900 mg/dygn för vuxna, 600 mg/dygn för äldre. Doser över 1800 mg är sällan nödvändiga. Dygnsdosen kan delas upp i 3–4 doser per dygn, lägsta effektiva dos utan biverkningar eftersträvas Ökad infektionsbenägenhet (UVI, luftvägsinfektioner, virusinfektioner) samt trombocytopeni är vanligt vid behandling med gabapentin. Kontrollera även njurfunktionen innan insättning. Om ingen/tveksam effekt av amitriptylin och/eller gabapentin uppnås vid perifer men även vid central neuropatisk smärta kan pregabalin eller duloxetin provas. Ibland kan man prova kombinationsbehandling med 20–30 mg amitriptylin och gabapentin i lägsta effektiva dos. 

Pregabalin: Startdos för alla åldrar är 25 mg till natten. Öka i steg om 25 mg uppdelat på 2–3 dygnsdoser till lägsta effektiva dos. Startdosen enligt FASS är 75 mg x 2 vilket är en för hög dos med biverkningar som följd. Doser på mer än 600 mg per dygn bör undvikas. Pregabalin är narkotikaklassat.

Byte mellan pregabalin och gabapentin (ekvipotenta doser)

Bältros: Vid den initiala/akuta smärtan vid bältros är kombination av paracetamol, NSAID och gabapentin i tidigt skede indicerat, däremot är paracetamol och NSAID inte indicerade vid postherpetisk neuralgi (PHN). Viktigast är att sätta in antiviral behandling inom 72 h för att förebygga PHN.

Vid lokalt avgränsade perifera smärttillstånd av typen ärrsmärta eller PHN kan topikal behandling med lidocain (Versatis) inledas, medan behandling med kapsaicin (Qutenza) endast sker på smärtklinik.

*utbytbart
^¤I dos/Pascal Gabapentin Actavis
^#I dos/Pascal Pregabalin Sandoz

Behandling av nociplastisk smärta är snarlik behandlingen av neuropatisk smärta. Behandlingsförsök kan göras med SNRI som duloxetin, alternativt amitriptylin, gabapentin eller pregabalin. Opioider bör undvikas.

I livets slutskede är smärta ofta det symtom som skapar mest oro och ångest hos patienten. Smärtbehandlingen ska ses i ett helhetsperspektiv där smärtan ofta är ett av flera samtidigt förekommande symtom. Blandformer av smärta är vanligt med inslag av såväl nociceptiv smärta, neurogen smärta som centralt störd smärtmodulering. Nedanstående rekommendationer gäller vuxna patienter i livets slutskede oavsett diagnos.

Starka opioider

Morfin är förstahandsalternativet. Peroral dos kan provas ut med kortverkande morfin. Lämplig startdos är tablett morfin 5–10 mg x 4–6, utöver detta får patienten ta tablett morfin 5–10 mg vid behov mot genombrottssmärta. De första dygnen utvärderas noga med avseende på smärtlindring och grunddosen titreras upp beroende på antalet givna vid behovs-doser. När god smärtlindring erhållits genomförs övergång till långverkande morfin genom att summera den totala dygnsdosen kortverkande morfin och dela upp denna i två doser långverkande morfin (Dolcontin).

Behandlingen kan även inledas med låg dos långverkande morfin utan föregående inställning på kortverkande morfin. Lämplig startdos är tablett Dolcontin 5-10-20 mg x 2 samt tablett morfin 5–10 mg vid behov mot genombrottssmärta. Dosökningar med 30–50 % görs för att titrera in rätt dygnsdos.

Vid njursvikt är oxikodon ett bättre alternativ. Peroralt givet oxikodon är 1,5–2 ggr så potent som morfin. Lämplig startdos är tabl Oxycontin 5–10 mg x 2. Vid smärtgenombrott ges kapsel Oxynorm 5 mg v.b.

Fentanylplåster är ett alternativ vid njursvikt (se ”Äldre och smärtbehandling” och ”Smärtlindring vid nedsatt njurfunktion”) eller vid svårigheter att ta tabletter, doseras enligt konverteringstabell (se sid 198).

Vid svårigheter att ta tabletter kan fentanylplåster vara ett alternativ. Rätt dos fås genom att summera dygnsdosen av annan, tidigare given opioid och därefter via konverteringstabell söka motsvarande dos fentanyl (se sida 188–189 för mer info). Vid behandling med fentanylplåster föreligger risk för snabb toleransutveckling och vid doser över ca 150 µg/tim bör annan metod provas t.ex. smärtpump eller behandling med metadon. Bytes var 3:e dag. Det tar lång tid innan steady state (ca 3 dygn).

En döende patient, med pågående peroral opioidbehandling, som bara har dagar kvar i livet och svårt att svälja tabletter, skall inte börja med fentanylplåster. I stället ska behandling inledas med smärtpump eller regelbundna injektioner sc/iv var 4-6:e timme med lämplig opioid. Parenteralt morfin ges i en betydligt lägre dos än peroralt givet morfin p.g.a. ökad biotillgänglighet. Således beräknas parenteral dygnsdos genom att dividera peroral dygnsdos med 2–3. Utöver detta ordineras morfin vid behov mot genombrottssmärta, dosen ska vara ca 1/6 av den parenterala dygnsdosen. För patienter som behöver höga opioiddoser är hydromorfon ett intressant alternativ. Hydromorfon är 5–8 ggr så potent som morfin vilket innebär att mindre volym behövs i t.ex. smärtpumpar och vid sc injektioner. Ring gärna PKT (Palliativa konsultteamet) för konsultation, se nästa sida.

Annan smärtbehandling i livets slutskede

NSAID kan ge god effekt vid misstanke om inflammatoriskt betingad smärta. Exempelvis smärta utlöst av skelettmetastaser kan svara bra på behandling med tablett diklofenak 25–50 mg x 2–3. Användbarheten kan dock begränsas av biverkningarna och ska t.ex. undvikas vid hjärt- och njursvikt. Bör oftast kompletteras med omeprazol.

Kortikosteroider används t.ex. vid inflammatorisk smärta, skelettsmärta, gastrointestinal obstruktion och smärtande levermetastaser. Tablett eller injektion sc/iv betametason (Betapred) 2–8 mg x 1 kan ge snabb effekt.

Paracetamol har vanligtvis ingen tilläggseffekt vid behandling med stark opioid och utsättningsförsök bör göras.

Svaga opioider dvs. tramadol och kodein har ingen plats vid smärtbehandling i livets slutskede.

Klonidin används allt oftare vid smärtlindring i livets slutskede, var god se avsnittet Långvarig smärta, icke cancerrelaterad, på sid 191 för mer info.

Palliativa konsultteamet (PKT), en del av Palliativ Medicin Västerbotten, erbjuder råd och stöd i palliativa frågor.

Lycksele PKT tel 0950-391 04 Skellefteå PKT tel 0910-77 15 07

Umeå PKT tel 090-785 05 55

Patienter med reducerad njurfunktion behöver ofta dosanpassningar. Njurinsufficiens kan påverka farmakokinetiken för analgetika på olika sätt (reducerad renal elimination, ändringar i proteinbindningen, reducerad absorption) och kan även leda till ökad blödningsbenägenhet, som i sin tur ytterligare kan förstärkas av vissa analgetika, t ex. av NSAID. Dessutom påverkas blod-hjärn-barriären, vilket kan medföra ökad känslighet för CNS-biverkningar av centralt verkande analgetika, t.ex. ökad sedation. NSAID kan därutöver försämra njurfunktionen ytterligare genom inverkan på GFR. För behandling av akut smärta hos äldre med reducerad njurfunktion utan beroenderisk, se kapitel "Palliativ vård i livets slutskede" sid 168. Vid absolut eGFR <30 ml/min bör smärtspecialist kontaktas.

Nedan listas förslag på dosanpassningar vid njurinsufficiens:

NSAID: Ska undvikas även vid mild njurinsufficiens. Kan dock användas hos patienter med anuri som får dialysbehandling.

Buprenorfin: Plåsterberedning (ex. Norspan) behöver ej dosjusteras vid njurinsufficiens.

Kodein: Kodein omvandlas i kroppen till morfin (se nedan). Bör helst undvikas.

Metadon: Kan användas vid njurinsufficiens. Behandlingen bör initieras av smärtspecialist!

Dosjustering av analgetika vid nedsatt njurfunktion

Äldre drabbas i större utsträckning av akuta och kroniska smärtsyndrom. Neuropatisk smärta, diabetesneuropati, postherpetisk neuralgi, post- stroke- och amputationssmärtor är vanligt förekommande. Ungefär var fjärde äldre människa drabbas av någon form av cancer, av dessa upplever ca 80 % någon form av cancerrelaterad smärta.

Akuta förvirringstillstånd i samband med trauma som t.ex. höftfrakturer ökar med åldern. En av de största svårigheterna i utvärderingen av smärtan hos äldre är att finna ett lämpligt mätinstrument för smärtintensiteten med tanke på kognition, språk, hörsel och syn osv.

Äldres smärtupplevelse skiljer sig avsevärt från yngres. Neurofibrerna C och A delta minskar progressivt med ökad ålder, vilket kan leda till minskad smärtupplevelse i samband med exempelvis akut hjärtinfarkt eller akut magsår. Detta feltolkas inte sällan som att äldre har en högre smärttröskel. En annan missuppfattning är att smärta är en del av det ”normala” åldrandet och att äldre som inte klagar över smärta ej heller har smärta.

Vid smärtbehandling av äldre gäller i stort samma principer som i avsnittet om smärta. Dock är det viktigt att ta särskild hänsyn till nedanstående punkter för att optimera läkemedelsbehandlingen och undvika kognitiva besvär eller andra bieffekter.

Att tänka på vid opioidbehandling till äldre;

Förstoppning. Inled alltid opioidbehandling tillsammans med profylaktisk behandling mot opioidinducerad förstoppning redan från första behandlingsdagen. Som grundbehandling föreslås makrogol (ex Moxalole) och som tilläggsbehandling kan motorikstimulerande medel som natriumpikosulfat (t.ex. Laxoberal) användas.

Illamående. Antiemetika har bland annat kognitiva biverkningar och bör därför helst undvikas vid opioidinducerad illamående hos äldre. De som ändå mår illa av starka opioider behöver i regel antiemetika under begränsad tid, högst några veckor, därefter har illamåendet som regel avklingat.

Kognitiv påverkan. Det är vanligare med kognitiva biverkningar som förvirring vid användning av starka opioider hos äldre. Det kan då vara bra att prova en annan opioid eftersom det är individuellt hur man reagerar på de olika opioiderna och deras metaboliter.

Kognitiv svikt i samband med opioidbehandling vid svår sjukdom kan orsakas både av opioider och andra läkemedel. Dock kan även hyperkalcemi, hypoxi, anemi, nutritionsproblem eller en all­män påverkan av t.ex. en infektions- eller cancersjukdom, njur- eller hjärtsvikt ligga bakom. Avbryt därför inte en opioidbehandling innan orsaken till den kognitiva svikten är klargjord.

Njurfunktionen blir fysiologiskt sämre med stigande ålder. Det är därför viktigt att beräkna absolut eGFR för ev. dosjustering. Se avsnitt ”Smärtlindring vid nedsatt njurfunktion”.

Fentanylplåster ska inte användas vid långvarig icke-malign smärta p.g.a. risk för snabb toleransutveckling och doseskalering.

Äldre bör inte behandlas med tramadol på grund av dess ofördelaktiga biverkningsprofil (ofta yrsel och förvirring). Tramadol är även olämpligt vid demenssjukdom. I stället kan en låg dos av en stark opioid användas.

Vid kortvarig men svår smärta efter t.ex. ett trauma eller en operation kan långverkande stark opioid i låg dos användas, t.ex. Dolcontin 5-10-20 mg var 12:e timme.

Vid behandling med långverkande starka opioider ska patienten ha möjlighet att ta en vid behovs-dos av samma opioid med kortverkande formulering vid smärtgenombrott. Tumregeln är att denna vid behovs-dos ska vara 1/6 av dygnsdosen upp till fyra gånger per dag.